醫(yī)院管理制度

門診工作制度

一、業(yè)務副院長負責領導門診，科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。各科確定一

名主治醫(yī)師以上業(yè)務人員協(xié)助科主任負貢本科的門診工作。

二、參加門診工作的醫(yī)務人員，應派有經驗的醫(yī)師和護士擔任。要求門診醫(yī)師相對穩(wěn)定,

護士一般較長期固定。

三、對疑難病癥兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診。

四、科主任、主任醫(yī)師應定期出門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天出診。

五、對患者要進行認真檢查，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷，門診部定期檢

查，每月評分一次，上報院長，并送有關科室。

六、門診醫(yī)技檢查科室所做各種檢查結果，必須做到準確、及時。

七、門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便患者住院治療。

八、做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

九、門診工作人員要做到關心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡

化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。

十、門診應保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和

優(yōu)生學知識。

H■一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下，應進行合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的

負擔。

十二、對基層或外地轉診患者，要認真診治。在轉回原地治療時，要提出書面診治意見。

十三、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及

崗位責任制，并認真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。

十四、各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)療組或門診部統(tǒng)一領導下進行工作。認真

執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴守工作崗位。人員調換時，科室應與醫(yī)療組和門診部共同商量確定

名單，并由醫(yī)療組和門診部制表公布。實行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好

人力。

會診、轉診制度

一、為了保證較高的門診質量，可根據(jù)病情需要，提出院內的科間會診，經治醫(yī)師必須

提供病人的簡要病史、體檢結果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。

二、對院內科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)

師來科會診。

三、接受會診的科原則上應有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記

載在病歷上，轉回原科。

四、若診治結果認為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉回原科，由本科負責處理到底。

五、凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。

六、若屬病情較重者應事先與轉往醫(yī)院聯(lián)系妥當，防止意外事件發(fā)生。

注射室工作制度

一.凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試

驗。

二.嚴格執(zhí)行查對制度，對病人熱情、體貼。

三.密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告醫(yī)師。

四.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消

毒液的有效濃度。注射應做到一人一針一管。

五.準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

六.室內每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。

七.嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

治療室工作制度

一.經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及

治療患者外，不許在室內逗留。

二.器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。

三.各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

四.毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

五.嚴格執(zhí)行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

六.無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液），頭皮針、價脈導管酒精浸泡液經

常保持七十五度。

七.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

門診輸液室工作制度

?、護士工作時間必須穿工作衣，戴工作帽、口罩，操作前洗手，嚴格無菌操作規(guī)格，

做到態(tài)度嚴謹、工作認真、手法輕巧。

二、注射藥物時，應按照處方和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，保障做到一

人一針一管。

三、對需要做皮試的藥物，在注射前必須做皮試，觀察20—30分鐘等無過敏反應時方

可注射。

四、嚴格觀察注射后的病人的病情變化，首次注射青霉素后勤部.需留觀20-30分鐘,

如發(fā)生注射反應及藥物過敏等意外，則應立即報告醫(yī)師，實施搶救措施。

五、室內所有搶救藥品、設備、要放置定位點，專人負責，定期檢查及時補充更換，

并取之方便。

六、室內空氣、地面要做到定期消毒，并做好記錄，防止交叉感染。

七、使用后的一次性物品及其它醫(yī)療廢物，要放入嚴密容器里，待保潔工外運。

八、嚴格以文字床前交接班，清點藥物和設備，雙方無異議時方可離崗。

換藥室制度

一.嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。

二.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一

周者重新滅菌。無菌溶液超過三天重新消毒。

三.器械浸泡液每周更換兩次。

四.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

五.特殊感染不得在換藥室處理。

預防保健科工作制度

一、.協(xié)助有關部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網，培訓提高基層衛(wèi)生技術人員。

二.積極開展、督促、檢查、指導本院愛國衛(wèi)生運動，經常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)

生制度，做好除害滅病工作。

三.指導擔任本地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作。做好疫情報告、統(tǒng)計和傳染病的消

毒隔離、家庭病床及訪視工作。

四.負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉院等，

由預防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關科醫(yī)師處理，但所開

診斷證明不得超過三天。

五.建立并管理好職工健康檔案。

六.保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任，定期輪換。

針灸室工作制度

一、.嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染、采取每人專用針。

二.凡留針治療者，術者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防止漏針、斷

針。

三.采取措施，預防暈針、潸針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

四.使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當強

度。治療完畢后將開關關閉，輸出扭至零位。

五.經常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換。

六.針灸要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

康復室工作制度

一、凡需康復理療者，經理療室人員檢診后，確定治療種類與療程。

二、嚴格執(zhí)行查對制度和技術操作規(guī)程。治療前交待注意事項；治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)

異常及時處理；治療后認真記錄。療程結束后，及時作出小結。

三、進行高頻治療時，應除去患者身上一切金屬物，注意與患者的隔離，嚴格遵守高頻

機器的安裝、使用、管理的規(guī)定，保證人員設備安全。

四、愛護康復理療設備，使用前檢查，使用后擦試，定期檢查維修。

五、充分利用中醫(yī)針灸、火罐、推拿、艾灸等手法進行康復治療。

發(fā)熱門診工作制度

一、門診部建立相對獨立的“發(fā)熱門診”，配有專用留觀室，專用放射線攝片機，采血

室，培訓合格的專業(yè)醫(yī)生和護士

二、醫(yī)務人員必須準時上閔，24小時均按出診表落實。中途不得擅自離崗，不得以任

何理由延誤出診。

三、如確有特殊情況不能出診者，必須提前一天在向醫(yī)療組及門診部請假，由醫(yī)療組按

排其他人員出診。

四、醫(yī)務人員在崗時必須穿隔離服、戴12層棉紗或其他有效防護口罩、帽子、眼鏡、

手套等防護工具。

五、診室必須保證通風良好，保持清潔，此項工作要有專人負責。

六、醫(yī)務人員接觸病人（含疑似病人）后，要及時更換全套防護物品。

七、醫(yī)務人員防護、設備消毒、污染物品處理等，按自治區(qū)衛(wèi)生廳《非典型肺炎應急處

理預案（試行）》執(zhí)行。注：如有調整另行通知

八、必須做好病人轉運交接記錄。

九、要認真填寫《非典型肺炎病例或疑似病例報告登記一覽表（試行）》。

十、嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何理由推諉、拒收“非典”病人（含疑似病人）。

十一、確診或疑似病例，必須立即按程序上報，6小時內報當?shù)丶膊】刂浦行模⑼瑫r

按甲類傳染病報卡，不得延誤或漏報。

十二、出診醫(yī)師要認真書寫門診醫(yī)療手冊。

門診醫(yī)療質量管理和檢控制度

一、門診醫(yī)療。每個檢控點應具備以下要求：

1.所指質量內容要明確具體；

2.所指質量特性要單一或判斷范圍很小，基本無伸縮性；

3.要有明確判斷依據(jù)和標準；

4.可進行肯定或否定的定性或定量判斷；

5.可進行單項管理。

二、門診醫(yī)療質量檢控點計6項30點：

1.診察和病歷質量

(1)問診是否抓住要點，記述是否準確完整；

(2)必要的體檢項目是否認真完成，對體檢情況的描述是否正確；

(3)初診病歷的主要項目如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷或印象診斷、治療和處理意

見、醫(yī)師簽字等內容是否完整；

(4)病歷的一般項目如姓名、年齡、性別、職業(yè)、工作單位或家庭地址等內容是否按要

求填寫齊全；

(5)病歷用涪、字跡和醫(yī)學術語表達是否正確、恰當。

2.診斷質量

(1)必要的化驗是否做了，報告是否及時；

(2)必要的醫(yī)學影像檢查是否做了，報告是否及時；

(3)必要的其他特殊檢查項目是否做了，報告是否及時；

(4)上述各種醫(yī)技檢查項目有否開展室內或室外質控；

(5)是否在三次門診內確診，對未能在三次門診內確診者有否采取會診或轉院措施；

(6)診斷依據(jù)是否充分。

3.處方質量。

(1)首選藥物是否恰當合理；

(2)劑量是否正確合理，有無配伍禁忌；

(3)用法是否寫全、正確；

(4)有無開亂方等不正之風現(xiàn)象；

(5)處方一般項目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址，醫(yī)師簽字和藥劑人員雙

簽字是否齊全。

4.手術質量。

(D門診手術是否及時，有否拖延；

(2)手術有否錯誤或過失；

(3)無菌手術有無感染；

(4)手術中有無超過正常限度的損傷或過量失血：

(5)麻醉是否合理、有效；

(6)手術是否成功。

5.治療處置質量

(1)該做藥物皮試的是否做了；

(2)注射、輸液是否按操作規(guī)程進行；

(3)注射、輸液有否嚴重靜脈外漏，有無感染；

(4)換藥和其他門診治療處置是否及時正確；

(5)對門診傳染病人有否作出及時隔離消毒處理，有否及時準確地做疫情報告；

(6)醫(yī)護人員有否對與治療疾病的其他有關注意事宜向病人囑咐清楚。

6.療效

（I）有效或無效；

（2）轉歸如何，治愈、好轉或加重。

按上述6項30點的檢控制定標準來抽查門診病例，每一點只有好差兩種之分，即好者

得1分，差者為零分，然后計算每項平均分值，綜合計算病例質量分數(shù)。其中手術病例按

30個質量檢控點評分，非手術病例按24個質量檢控點評分。通過對各項隸屬度的處理，得

出病例質量分數(shù)，百分數(shù)達90%以上者（含90%）為優(yōu)級，80%以上者（含80%）為良級：70%

以上者（含70%）為中級，60%以上者（含60%）為差級，50%以下為劣級。

急診科工作制度

一、急診科必須24小時開診，隨時應診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救工

作的性質、任務，嚴格執(zhí)行首診負責制和搶救規(guī)則、程序、職責、制度及技術操作常規(guī)，掌

握急救醫(yī)學理論和搶救技術，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制

度、治療護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診

制度、消毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責。

二、值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值班護士應立即通知有關科室值班醫(yī)

師，同時予以定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、求院

準確時間、單位等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5?10分鐘內接診患者，進行

處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診室護士隨時通知

醫(yī)療組、門診部或總值班人員，與有關科負責人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。

三、臨床科室應選派技術水平較高的醫(yī)師擔任急診工作，每人任期不得少于6個月。實

習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師經科主任同意報醫(yī)療組、門診部主任批準，

方可參加值班。

四、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，

及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

五、對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行治，嚴密觀察病

情變化，做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護

送病房。對需立即進行手術治療的患者，應及時送手術室進行手術。急診醫(yī)師應向病房或手

術醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。

六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治療，

對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。觀察時間一般不超

過3天，最多不超過一周。

七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)療組、護理組、門診部，有關領導親臨參加指揮。凡

涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。

八、急診范圍：

1.急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等；

2.急性腹痛；

3.突發(fā)高熱，呼吸、血壓、心率（律）及神志明顯異常者；

4.突然出血、吐血、有內出血征象、流產、小兒腹瀉、嚴重脫水及休克者；

5.有抽風癥狀或昏迷不醒者；

6.耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者；

7.眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙；

8.顏面青紫、呼吸困難者；

9.中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者；

10.急性尿閉；

11.發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后病情迅速惡化者；

12.烈性傳染病可疑??；

13.急性過敏性疾??；

14.其他經醫(yī)師認為合乎急診搶救條件者。

上述規(guī)定，不可機械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。如病情模糊難定應由醫(yī)師根據(jù)患者全面

情況斟酌決定。

九、急診醫(yī)療工作質量要求：

1.醫(yī)護人員要按醫(yī)德標準，做到主動、熱情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者之所

痛。

2.各級醫(yī)護人員必須了解急診醫(yī)療工作的特點（如發(fā)病急驟、變化迅速、隨機性強、集

中來診、病譜廣泛、病情復雜、常需協(xié)同治療、時間性強等），值班期間保持高度警惕，做

到隨到隨診。

3.急診分診準確率達到90?95%。

4.急診搶救成功率達到80%以上。

5.留觀察患者診斷符合率達90%。

6.心?；颊咚劳雎试?0%以下。

7.病案、病程護理記錄及其他登記必須及時、準確、完整。

8.盡量減少差錯，杜絕責任事故。

9.急救器材、藥品齊備，完好率達100%。

急診搶救室工作制度

一、搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦

允許搬動，即應轉移出搶救室以備再來搶救患者的使用。

二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪

用或外借。

三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

四、每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

五、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時重新滅菌。

六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。

八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場評論和初步總結。

急診觀察室工作制度

一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復雜難以確診，需入院

診治而暫時無床又不能轉出者）。

二、值班醫(yī)師和護士，要嚴密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時填寫急診觀察病歷，隨時

記錄病情和處理經過，認真做好交接班。

三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時查看。主治醫(yī)師每日查床一次，及

時修訂診療計劃。

四、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情

變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄。

五、加強基礎護理，預防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

六、留觀察者只許留一人陪作（特殊情況除外）。

七、留觀察時間一般不超過3天，最多不超過1周。

值班及急診工作制度

一、值班人員，除負責正常匚診工作外，同時負責出診和現(xiàn)場急診處理等醫(yī)療事務，負

責轉送病人到上級醫(yī)院并做好各樣交接班工作。

二、值班人員必須堅守崗位，隨傳隨到；需要出診的，在接到通知5分鐘內出診。

三、急救箱及治療室急救藥品、材料、器械等，每天由值班護士負責檢查，及時補充或

更換，醫(yī)護人員須懂得各種急救用具、器械的使用，保證急救工作順利進行。

四、值班人員組成：醫(yī)生、護士各1名，共2名人員。

五、門診24小時有醫(yī)務人員留守值班，24小時有工作人員接聽求助電話，24小時由車

隊提供車輛轉送患者，24小時可應診。

六、留守值班的醫(yī)務人員要及時診斷來診者的病情輕重，決定是否需要即送外院急診室

診治。對不需要轉送的患者，做好解釋工作，并告知患者相關的注意事項，并給予對癥處理;

對有需要轉送的患者，留守值班的醫(yī)務人員做好轉院前的準備工作，如有必要應陪同送轉。

七、做好各種交接班工作。

急診醫(yī)師工作制度

一、急診值班醫(yī)師接到“120”出診命令或求救電話后，必須在一分鐘內出診，出診途

中與患者或家屬聯(lián)系，進一步確認詳細地址并了解病情，以便快速到達，及時救治。

二、遇重大意外災害事故現(xiàn)場的電話呼救時，先迅速出診，出診途中向現(xiàn)場了解情況，

并將了解的情況向院內上級醫(yī)師報告，以便增援和做好大批病人的急救準備。

三、到達現(xiàn)場應迅速問病，查體分診，分析和判斷病情，實施現(xiàn)場急救。在接病人回院

途中，嚴密監(jiān)護傷病情，注意傷病情變化，及時進行相應處理。

四、對在接回途中有生命危險者，按就近救治的原則，將病人送至有條件的就近醫(yī)院搶

救或上級醫(yī)院轉送；就近的醫(yī)院技術力量有限時，應報告上級醫(yī)師，以便立即增援。如就近

無合適的醫(yī)院，應向家屬告知病情，家屬簽字后迅速后送。

五、病人接回到急診科時，立即進一步查體、相應的輔助檢查，抓住危生命的最主要矛

盾，進行緊張、有序、果斷、準確和有效的急救；對診救有困難時，應及時報告上級醫(yī)生。

六、回院后出診護士及時對急救車輛進行清潔消毒，補充消耗性物品及儀器充電，做好

下一次出診的準備。

七、出診醫(yī)生按要求完成院前急救紀錄，門診病歷、就診日志、搶救記錄等醫(yī)療文書，

并填寫好危重病分度表或創(chuàng)傷評分表。

八、出診往返途中發(fā)生車輛故障、交通堵塞以及院前救護特殊情況，要及時向院領導報

告。

九、對“三無病人”急診，要記錄事發(fā)地段、抄錄肇事人有效證件、電話號碼、車牌號、

處理現(xiàn)場的交警或公安等人員的警號及電話。對院前死亡者，應留有心電紀錄，并請在場有

關人員在心電記錄紙上簽名。

醫(yī)療技術準入制度

一、認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度。

二、制定醫(yī)療技術損害處置預案，建立醫(yī)療技術風險預警機制。

三、對新開展的醫(yī)療技術建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。

四、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，

并有相應的文字記錄資料。

五、開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、設備與設施的支持。當新技

術、新項目的技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應

當中止此項技術；按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

六、項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估，一旦意

外發(fā)生，應積極采取相應措施，招風險降到最低限度。

七、制定醫(yī)療技術科研審批制度，進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研

過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相

關費用。

八、不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

無菌操作原則

一、環(huán)境要清潔，進行無菌操作前半小時，須停止清掃地面等工作。避免不必要的人群

流動，防止塵埃飛揚。治療室應每天用紫外線消毒一次。

二、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并

修剪指甲、洗手。

三、無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌物品不可暴露在空氣中，必須放于無菌包

或無菌容器內，無菌物品一經使用后，必須再經滅菌處理后方可使用。從無菌容器中取山的

無菌物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。

四、無菌包應注明物品的名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放

在固定的地方。無菌包在未污染的情況下，可保存7T4天，過期應重新滅菌。

五、取無菌物品時，必須用無菌持物鉗（鍛未經消毒的用物不可觸及無菌物或跨越

無菌區(qū)。

六、進行無菌操作時，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新

滅菌。

七、一份無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。

醫(yī)護人員道德規(guī)范

一、救死扶傷，實行人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

二、尊重病人的人格與權力。對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產，都應一視

同仁。

三、文明禮貌服務，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹。同情、關心和體貼病人。

四、廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私和秘

密。

五、尊重病人隱私，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私和秘密。

救護車使用規(guī)定

一、救護車為醫(yī)療救護專用，實行24小時院內值班，由急診科主任、護士長簽發(fā)派車

單。司機接到通知后，應在5分鐘內做好出車準備，及時出車。

二、使用救護車一律按標準交費，一般情況先收費后出車。如情況緊急或通過電話呼救

者，可先出車，出車費由司機負責督促患者補交。

三、住院患者要求到外院就診、檢查或請外院醫(yī)生會診、手術者，均按上述收費標準，

交納出車費。

四、每月末由救護車司機將每次派車單和收費單據(jù)校對后交財務科審查收支情況，按醫(yī)

院出車補助標準，結算出車補助費。

五、非醫(yī)療用車，必須經業(yè)務院長簽發(fā)派車單。私自派車、私自出車和出車不收費，查

明責任者，按出車地點收費標準加倍罰款。

救護車管理制度

一、目的：防止科室或私人隧意使用救護車，避免影響急診出車。保證救護車處于備用

應急狀態(tài)，隨時接受急救中心指揮。

二、適用范圍：急診科救護車的管理。

三、職責：

1.護士長、救護車司機每天檢查救護車的車況、車容、搶救設備和藥品。

2.急診班護士每班檢查救護車的車況、車容、搶救設備和藥品，做到及時更換和補充并

做好登記。

3.護理組每月檢查救護車的車況、車容、搶救設備和藥品。

4.科主任、護士長對救護車進行嚴格管理，救護車只做醫(yī)療救護用，不得挪做他用。

5.救護車司機必須保持車況良好、車容車貌整潔，接到電話5分鐘內必須出車。并設有

出車登記本，記錄出車時間、地點、到達時間、隨車人員等。

四、工作程序：

1.當醫(yī)務人員接到“120”電話后，立即通知司機及值班醫(yī)生、護士，攜帶必要的搶救

設備5分鐘內出發(fā)（用物見“救護車物品配備清單”）。由接120電話醫(yī)生在出車登記本上

記錄出車時間、地點、到達時間、隨行人員等。

2.藥品、器材、物品用后均由出診護士及時補充、清理、消毒，使其保持完好備用。護

士長每天檢查，急診班、上夜、下夜三班要每班檢查，并嚴格執(zhí)行交接班制度，做好各種登

記。發(fā)現(xiàn)搶救儀器有故障應及時報告科主任、護士長，并請維修工修理。

3.救護車離開本院執(zhí)行任務，須報本院醫(yī)務科同意，并上報急救醫(yī)療中心指揮調度室,

以便指揮中心隨時掌握救護車動向。

4.出車執(zhí)行120急救任務返回醫(yī)院時，出診醫(yī)生須向急救中心指揮調度室報告出車情況

并做好登記。

5.車內禁止吸煙、擺放雜物。6.救護車司機定期做好車輛的檢修、保養(yǎng)和救護車的清潔、

消毒工作，保持車況良好，安全行駛。

院前急救管理制度

一、目的；院前急救設施齊全，人員配備管理，利于院前急救患者的救治，提高醫(yī)療服

務質量。

二、適用范圍：急診科一般情況下的院前急救過程控制（不包括災害事故急救）

三、職責：

1.由科主任、護士長負責督促配置救護車上院前急救所需的設施及藥品。

2.由醫(yī)務科、護理組和科主任、護士長負責配置救護工作所需的醫(yī)生、護士、司機。

3.由護士長、護理責任護士認真做好院前急救的準備工作，急救箱及常用急救器材完

好率必須保證達到100%,并經常保持救護車箱內的衛(wèi)生。

4.由出診醫(yī)護人員實施院前急救工作，并做好記錄。

5.救護車司機要熟悉本區(qū)交道情況，保持車況良好，做好車輛的維護、保養(yǎng)和年審。

四、工作程序：

1.救護車設施策劃及配置：按《基本醫(yī)療管理制度》的救護車設施要求配置所需設施及

通訊器材，由科主任、護士長負責申請、領用。

2.值班人員準時接班，熟悉了解上一班的救護情況，堅守崗位，認真作好院前急救的

準備工作。

3.值班人員接到呼救電話后，詳細記錄時間、地點、求救大致原因，并立即通知出診醫(yī)

生、護士和司機（必要時派出護工）在5分鐘內出診，不得拒絕出車。有關救護車的工作程

序詳見《救護車的管理制度》。

4.院前急救內容：出診醫(yī)生到達急救現(xiàn)場時，對患者應有高度負責精神，應立即檢查患

者，動作迅速，處理果斷，根據(jù)病人情況可就地搶救，待病情穩(wěn)定后再送回醫(yī)院進一步搶救,

轉送過程應密切觀察生命體征變化。如有3個以上的重傷者，應迅速報告科主任是否增援。

（D現(xiàn)場急救：目的在于挽救和維持基本生命，減輕途中痛苦和并發(fā)癥，強調對癥治療。

①維持呼吸系統(tǒng)功能（包括吸氧、吸除痰及分泌物，呼吸興奮劑，口對口人工呼吸，氣

管插管人工呼吸等）。

②維持循環(huán)系統(tǒng)功能（包括胸外心臟按壓、心電監(jiān)護、除顫、體外起搏器的使用，有生

命危險的心率失常的藥物治療等）。

③維持中樞神經系統(tǒng)功能（急性腦血管病的處理，預防治療腦水腫、降低顱內壓治療、

控制瘢癇等）。

④急性中毒、意外事故處理。

⑤腦、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外傷的止血、包扎、固定、搬運。

⑥止痛、止吐、止喘、止血等對癥處理。

（2）途中救護：

①合理轉運分流患者，但對轉運傷病員要求快速安全。

②為避免突然剎車時造成車內傷病員和醫(yī)護人員受傷，患者的擔架應該很好固定，醫(yī)護

人員和陪護人員應該使用安全帶或抓牢扶手，患者在車內應根據(jù)病情采取坐位、平臥位或頭

低足高位。

③四肢骨折的患者，給予外固定防止顛簸；脊柱骨折的患者臥硬板，以防止脊髓損傷；

昏迷嘔吐病人，將頭側向一邊，避免嘔吐時窒息；疑有頸椎骨折的病人，以頸領固定之，避

免加重或造成高位截癱。

（3）出診醫(yī)生到達急救現(xiàn)場后，如患者已死亡，應詳細詢問患者家屬或在場人員，了解

發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。死亡原因證明由司法部

門出具。

5.醫(yī)護人員實施院前急救時要聽從急救指揮中心、交警、公安人員的調度安排，保護有

法律糾紛的現(xiàn)場。

6.出診醫(yī)護人員詳細填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施,送轉醫(yī)院急診室后作

詳細交接，完成院前急救任務后向急救指揮中心報告，返回后及時檢查、補充搶救藥物和更

換物品等工作。

手術室工作制度

一、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術室各級各類人員職責，無

菌操作及消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、

防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品、器械管理制度、值班制度等，保持室內整潔，

進入手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

二、室內必須保持嚴肅、安靜，禁止喧嘩。

三、進手術室見習、參觀1?2人需經科主任及手術室護士長同意，3人以上需報醫(yī)療

組批準。見習和參觀者應接受手術室醫(yī)護人員的指導，不得任意游動及出入。

四、手術室的藥品、器材、敷料，應由專人負責保管放在固定位置。各項急癥手術的全

套器材、電氣和蒸汽設備應經常檢查，以保證手術的正常進行。手術室器械一般不得外借，

如外借須經手術室護士長同意，經護理組并報業(yè)務院長批準方可辦理暫借手續(xù)。麻醉藥與劇

毒藥有明顯標志，加鎖專人保管，按醫(yī)囑并經過仔細查對后方可使用。

五、無菌手術與有菌手術應分室進行，避免交叉感染，手術前后手術室護士應詳細清點

手術器械、敷料等數(shù)目，并及時處理干凈被血污染的器械和敷料，一切物品用后必須進行清

潔和檢查工作并歸還原處。若無條件時，應先作無菌手術，后作有菌手術，夜間及節(jié)假日應

有專人值班及聽班，以便隨時進行各種緊急手術。

六、手術室應常規(guī)準備急癥專用器械、敷料等。如用完時，可動用其他擇期手術器械、

敷料等，如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延接急癥手術。

七、手術室應對手術病人作詳細登記，按時統(tǒng)計上報。

八、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消

毒后的物品）如有感染應協(xié)同有關科室研究感染的原因及時糾正。

九、手術通知單須手術前一天送交手術室，以便準備。急診手術通知單須主治醫(yī)師或值

班醫(yī)師簽字。

十、手術室按時接手術病人，并帶好病歷，核對病人姓名、年齡、床位、診斷手術名稱

及部位，防止差錯，病人要穿醫(yī)院衣服入手術室。

十一、手術室工作人員暫離手術室外出時需先向科主任或護士長請假，征得同意并安排

好工作后方可離開。外出時要更換外出衣、鞋、帽。

十二、界腫或急性呼吸道感染人員原則不準進入手術間，特殊情況戴雙層口罩方可進入。

十三、手術室內嚴禁吸煙，值班人員須在指定地點就餐。

十四、手術室上午除特殊緊急情況外，一律不傳私人電話。

十五、愛護一切器械儀器，嚴格按操作規(guī)程使用，避免損壞，一旦損壞應及時報告業(yè)務

院長及器械科酌情處理。

十六、精密儀器要設專人保管，1月以上不用者，要定期保養(yǎng)。

十七、做好安全保衛(wèi)工作，除值班人員外，一律不得在手術室留宿。

十八、建立常用手術器械卡，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能。手術包

必須標明消毒日期或有效日期。

十九、手術采取的標本，應于病理科嚴格交接手續(xù)，有專人負責送檢.

手術接送病人制度

一、根據(jù)手術通知單的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術前診斷、手術名稱

等，術前半小時由巡回護士接病人至手術室，核對無誤將病人送至規(guī)定房間，并再次核對，

入室后由麻醉師再次核對。接臺手術由護士、麻醉師、手術醫(yī)生共同核對無誤方可確定。下

午手術由巡回護士或值班護士接病人至手術室，核對無誤后送至規(guī)定房間，并再次核對，入

室后由麻醉師、手術醫(yī)生分別再次核對無誤方可確定手術。

二、協(xié)助病人上手術臺，神志不清及行動不便者需有兩人以上搬動病人，小兒及神志不

清行動不便者應適當縛束于手術臺上或有專人看護，以防墜床及發(fā)生意外。

三、不得將手飾、手表、假牙帶入手術室。

四、接送病人時，應注意保護病人頭部及四肢，防止碰傷，接送意識不清病人時，途中

要有人照顧，搬動病人時應輕巧穩(wěn)妥，防止推車翻倒。

五、手術病人應更換病員服、戴好帽子，方可進入手術室。

六、手術完畢，整理病人帶來物品，巡回護士交班給手術醫(yī)生，負責與病房交清。

七、將病人輕抬于推車上并注意保暖，由手術醫(yī)生、麻醉師送至病室，途中注意輸液及

病人情況。

手術室檢查制度

一、各種大型醫(yī)療器械及設施的檢查制度：

1、高壓滅菌柜每月檢查、維修一次，尤其安全閥定時（每周）檢查活動一次，防止閃

失修釀成事故。

2、每日檢查中心吸引設施及電源，發(fā)現(xiàn)故障或不正常及時通知有關人員檢修。

3、各種貴重醫(yī)療儀器，如顯微鏡、電灼器等，建立使用檔案，護士長定時檢查檔案本、

登記本，發(fā)現(xiàn)有性能不好者，及時送設備科維修，以避免貽誤手術。4、固定設施，如

無影燈、紫外線燈等，定時檢查性能，及時維修或更換，保證其正常效能。

二、手術室護理質量檢查制度

1、每晨護士長檢查各手術房間、器械間、敷料間、無菌間的衛(wèi)生、布局，檢查夜班護

士工作情況。

2、每天下午檢查全室每個角落之衛(wèi)生，安全及白班工作完成情況。

3、每周一次護理質量檢查，根據(jù)《各級人員職責范圍及扣分標準》，不合格處扣分。

4、嚴格檢查“手術室消毒滅菌、隔離制度”的執(zhí)行情況，包括空氣消毒效果的臨測、

高壓滅菌柜的性能、各類化學藥品的消毒滅菌效果、特殊感染手術的消毒隔離等等。每月空

氣細菌培養(yǎng)、各類無菌物品培養(yǎng)，參加手術人員手牌無菌準備監(jiān)測一次，以檢查其效果。

手術室交接班制度

一、手術室護理人員實行24小時值班，值班人員應堅守崗位，嚴格遵照護士長安排和

手術通知，對病人進行手術護理工作。

二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，在接班者未到之前，交班者

不得離開崗位。

三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交待，與接

班者共同做好工作方可離去。交班者必須寫好交班報告及各項文字記錄單，處理好用過的物

品。

四、接班中如發(fā)現(xiàn)器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者

負責，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

五、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到

交班本上要寫清，口頭要講清，婦交待不清不得下班。

六、交班內容：

1、手術間的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英鐘、吸引落瓶等。

2、常備器械、敷料、首物、儀器等。

3、手術總數(shù)，擇期手術量及急癥手術量，急癥手術術中情況。

4、交接班者共同巡視檢查手術房間及輔助房間，是否達到清潔、整齊的要求及各項工

作落實情況。

手術室藥品管理制度

一、手術室常用的藥品有消毒劑、清洗劑、靜脈輸液、麻醉用藥、止血藥、急救藥等。

二、手術室設有普通藥柜，各手術間備有常用藥，標簽上注明藥名、劑量、數(shù)量，并設

有卡片，由專人負責定期清點，及時補充。

三、手術室設有外用藥柜，用于存放碘酒、酒精、器械液、新潔爾滅等。

四、手術室應備有急救車，存放的急救用物和急救藥品放在固定的位置，固定數(shù)量，標

簽要醒目，指定專人負責每天檢查，用后及時補充，以保證搶救工作順利進行。

五、劇毒藥品要與普通藥品分開存放，并應上鎖，由專人發(fā)放，設立卡片，用后登記。

六、普通藥品用后及時補充。

手術室器械保管制度

一、器械有專人負責，負責器械的準備、保管、保養(yǎng)、維修等工作。

二、每臺手術用過之器械，及時檢查、擦拭、上油，歸還原處。

三、每月清點、清刷、上油保養(yǎng)一次。

四、精密貴重儀器由專人保管，經常保持清潔，干燥并建立使用規(guī)則。

五、器械管理人員交接班時，認真清點器械數(shù)目并記錄，交接班人在接物本上簽全名。

丟失器械追究責任。

手術室敷料保管制度

一、手術室固定一定數(shù)量的敷料，要有專人負責，每班要嚴格交接并記錄簽名，如有帳

物不符，應查明原因。

二、敷料管理人員負責敷料的準備、供應、換洗、報銷及保管。

三、每月報銷一次，每日由沆衣房清點回收處理，換回干凈被服。

四、經常檢查敷料的保管情況，防止發(fā)霉、蟲蛀。

手術室質量檢查工作制度

一、目的：護士長、質控護士對科室護理工作的全過程進行日常周期性檢查，使護理過

程得到控制，以達到保證護理質量的目的。

二、范圍：手術室。

三、職責：

1.護士長確定科內各種質量檢查時間、內容、方法，并主持質量檢查及總結，對檢查

過程中出現(xiàn)的不合格進行分析，提出改正措施。

2.科護士長、質控護士每周對科室各項工作進行質量檢查。護士長要加強對全體人員進

行質量管理教育，組織其參與質量管理活動。

四、工作程序：

1.由護士長每天檢查科室質量情況并記錄，護士長休息時由質控護士或指定護士負責

檢查并記錄。

2.護士長、質控護士每周對科室各項工作質量進行質量檢查，每月進行評估。

麻醉科工作制度

一、.負責麻醉者，在術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查

病員，了解思想情況，確定麻醉方式。開好術前醫(yī)囑。重大手術，與術者一起參加術前討論,

共同制訂麻醉方案。

二.麻醉前，應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度,

保證安全。

三.麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術者

聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具體指導。

四.手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，

麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。

五.麻醉后應進行術后隨訪。對全麻及其他重危病員，新開展的針刺、中藥等麻醉，應

于二十四小時內隨訪，將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應付同處理，嚴重并發(fā)癥

向上級匯報。

六.術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

七.為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應從人員值班、操作技術、急救

器械等方面做好準備。

物品保管制度

一、對家俱、各種電器物品用具、器材的領取、保管、報損，應建立帳目，分類保管，

分期檢查，做到帳物相符。

二、護士長指定專人負責分管，每周核對，每月清點，每年與倉庫保管總核對帳物一次。

如有不符，查明原因。

三、愛護使用各種物品，凡因不負責任，違反操作規(guī)程造成損壞，應根據(jù)醫(yī)院賠償制度

處理。

四、掌握各類物品性能，分別保管，及時消毒，注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉爛、蟲蛀

等現(xiàn)象發(fā)生，提高使用率。

五、借出物品必須有登記手續(xù)，經手人簽名。重要物品經護士長同意后方可借出。搶救

器材一般不外借。

六、貴重物品、設備用后登記，每月大檢查、保養(yǎng)一次。

手術室安全制度

一、嚴格執(zhí)行核對制度，杜絕一切差錯事故。

二、輸血前經二人核對后方可輸入。

三、經常注意病人臥位，定時觀察受壓部位。

四、防止手術病人撞傷、墜床。

五、各種物品、藥品、器械，做到定位、定量、定人保管，隨時檢查及時補充，毒、麻、

限、劇藥品要標志明顯，搶救用物也要做到專放、專用、專人保管。

六、建立手術器械、敷料交接記錄單，常規(guī)手術器械卡片，供查對。

七、遇特大手術或搶救病人時，護士長要妥善安排人力，明確分工，配合協(xié)調，護士長

不在時指定負責護士統(tǒng)一指揮。

八、對留送的病理標本要遵守送驗制度，做到及時、準確無誤。

九、嚴格執(zhí)行交接班制度，交班內容要準確，交待要清楚。

十、對使用的水源、電源、氣源，做到每班有交接，發(fā)現(xiàn)問題及時通知有關科室檢修。

手術室無菌物品的保存和隔離制度

一、手術室應設有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。

二、高壓滅菌的物品，可存放7天，過期則不可再用，應重新滅菌。

三、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。

四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內存放手術間使用，不可再放回無菌敷

料室。

五、無菌敷料室應每日擦拭框架和地面1?2次，定期消毒，定期作空氣培養(yǎng)，細菌總數(shù)

不超過500個/m3,以免污染無菌物品。

六、無菌敷料室應專人負責，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75%酒精中，30分鐘后使

用。

七、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達100%。

八、對特殊患者污染的敷料、器械，應雙消毒，再放入無菌室。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在

麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，問時對患者身份和手術部位等內容進行核查

的工作。

本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一-助手代替。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手

術，則由術者主持并填寫表格。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

(一)麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份(姓名、

性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否

完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結

果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。

(-)手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身

份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品

準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

(三)患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查

患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚

完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

(四)三方核查人確認后分別簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作,

不得提前填寫表格。

七、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄,

由手術室護士負責核查。

八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的

主要責任人。

九、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理組門等醫(yī)療質量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安

全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。

十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交

接

放射科工作管理制度

一、目的：規(guī)范日常工作，提高投照質量及診斷符合率。

二、適用范圍：全體放射科工作人員。

三、職責：

1.放射科主任職責：

(I)在院長和醫(yī)技科主任的領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研和行政管理工作。

(2)制訂本科工作計劃，并組織實施。經常督促檢杳，按期總結匯報。

(3)根據(jù)本科任務及人員情況進行科學分工，保證對患者進行及時的診斷和治療。

(4)定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告單，親自參加臨床會診和對疑難病例的診

斷治療，經常檢查放射診斷、治療和投照質量。

(5)經常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。

(6)組織本科人員的業(yè)務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲的意見。學習、使用國

內外的先進醫(yī)學技術，開展科學研究。督促科內人員做好資料保存與登記、統(tǒng)計工作。

(7)承擔教學任務，搞好進修、實習人員的業(yè)務培訓。

(8)領導本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，檢查工作人員防護情況，嚴

防差錯事故。

(9)親自或指定專人安排本科人員輪換、值班和休假。

(10)審簽本科藥品、器材的請領與報廢，經常檢查機器的使用與保管情況。

2.放射科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責：

(I)在科主任領導下，指導全科各項業(yè)務技術工作。

(2)定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告單，親自參加臨床會診和對疑難病例的診

斷治療。

(3)指導本科主治醫(yī)師、醫(yī)師、技師做好診斷、治療和投照。

(4)指導全科的業(yè)務學習，擔任教學、科研工作，搞好進修、實習人員的培訓工作，指導

全科開展科研工作。

(5)運用國內外先進技術，開展新技術、新項目，提高診斷、治療和投照質量。

(6)督促下級醫(yī)師、技師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。副主任醫(yī)師參照

主任醫(yī)師職責執(zhí)行。

3.放射科主治醫(yī)師職責：

(1)在科主任領導和上級醫(yī)師指導下進行工作。

(2)參加院內外會診和教學科研工作。

(3)主持每天的集體閱片，審簽診斷報告單。

(4)指導下級醫(yī)師做好進修、實習人員的業(yè)務技術培訓。開展醫(yī)療新技術。

4.放射科醫(yī)師職責：

(1)在科主任領導和主治醫(yī)師指導下進行工作。

(2)負責X線診斷和放射治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級

醫(yī)師。

(3)參加會診和臨床病歷討論會。

(4)擔負一定的科學研究和教學任務，做好進修、實習人員的培訓。

(5)掌握X線機的一般原理、性能、使用及投照技術，遵守操作規(guī)程，做好防護工作。

(6)加強與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。

5.放射科主任、副主任技師職責；

(I)在科主任的領導下進行工作。

(2)參加投照工作，參加復雜的技術操作，并幫助、指導主管技師工作。

(3)負責本科機器的安裝、調試修配、檢配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技

術操作規(guī)程和安全規(guī)則。

(4)開展技術革新和科學研究。指導進修實習人員的技術操作，并擔任一定的教學工作。

(5)參加集體閱片和講評投照質量。

(6)參加對本科室主管技師、技師(士)的技術考核及評定。

6.放射科主管技師、技師職責：

(1)在科主任領導和上級技師指導下進行工作。

(2)參加投照工作，參加較復雜的技術操作，并幫助和指導技士、技術員工作。

(3)負責本科機器的安裝、修配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技術操作規(guī)程

和安全規(guī)則。

(4)開展技術革新，指導進修實習人員的技術操作，并擔任一定的教學工作。

(5)參加集體閱片和講評投照質量。

7.放射科技士、技術員職責：

(1)在科主任領導和上級技師指導下，擔負所分配的各項技術工作。

(2)按照醫(yī)師的要求，負責進行X線的投照、洗片工作。

(3)配合上級技師進行本科機器的安裝、檢修、保養(yǎng)、整理工作。

(4)負責機器附件、藥品、膠片等物品的請領、保管及登記統(tǒng)計工作。

(5)積極參加技術革新和科研工作。

8.放射科登記員職成：

(I)在科主任領導下負責本科門診、住院患者各項檢查的登記、預約、編號、劃價和記

賬工作。

(2)負責各種攝片報告的登記、送發(fā)、歸檔工作，做到及時準確。

(3)負責攝片的保存和管理，辦理院內借片、催還借片等事宜，定期核對、清理歸檔的

照片，做到片袋無缺號無重號。

(4)負責向患者說明放射科有關檢查的準備要求和注意事項，指導患者做好檢查前的準

備。

(5)嚴格執(zhí)行攝片的管理制度。

四、工作程序：

1.接診常規(guī)程序：

(1)透視和普通攝片檢查由住院醫(yī)師簽署，特殊造影檢查須由主治醫(yī)師以上人員簽署。

醫(yī)師應按申請單規(guī)定逐項填寫。復查者應填前次X線號碼，并扼要寫明前次檢查所見和病情

變化，以供放射科醫(yī)師參考。情況特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定攝片體位

者，或患者不能移動，須到病室檢查者,應在申請單上注明。

(2)經治醫(yī)師和護士應負責督促患者按時就檢，并認真執(zhí)行放射科有關醫(yī)囑。復查者，

須寫明以前的X線片號碼，已借出X線片應隨同申請單一并送放射科，以便對比。

(3)危重患者,應由醫(yī)護人員但送。特殊造影必要時應由經治醫(yī)師協(xié)同進行。

(4)急癥或病情危重者，須在申請單左上角注明“急”字，以便優(yōu)先處理?；颊咭蚬什荒?/p>

按約定時間來科,或病情變化需提前檢查者,均應預先與放射科聯(lián)系。

(5)門診透視或攝片、攝片報告2小時出報告。透視、急癥和病情危重者半小時內出報

告，特殊疑難病例可于第二天全科會診后再出報告。

(6)X線片和特殊造影檢查報告單,須復寫一份,正頁發(fā)給患者或有關住院科室,納入病

案,副頁貼附申請單隨同X線片納入片袋保存。透視報告寫一份,可記于透視申請單或門診病

歷。

2.透視檢查程序：

(1)透視前準備；

①透視醫(yī)師檢查前應詳閱申請單或病案,若復查,應先熟悉以前的X線片及透視情況，以

便比較；

②如發(fā)現(xiàn)機器有異常情況,應立即停用，通知檢修。

(2)透視中注意事項；

①按序進行檢查，優(yōu)先照顧重患者及老幼。除病情需要陪同外,其他人員一律不得進入透

視室，以減少不必要的曝光。填寫透視檢杳報告前，應查對姓名，以防差錯；

②采取有效措施，防止交叉感染,如定時通風換氣、紫外線消毒等；

③透視時患者脫去外衣，注意有無飾物、藥膏、發(fā)辮等，以防誤診；

④透視后認為須攝片者,透視醫(yī)師指定攝片位置,疑難者即與上級醫(yī)師或經治醫(yī)師聯(lián)系。

(3)透視后寫出檢查報告最好附簡圖說明。工作完畢后,按關機順序切斷電源。

3.常規(guī)攝片程序：

(1)攝片技術員應詳細閱讀申請單,根據(jù)診斷要求，決定攝片方法、位置、用片大小和數(shù)

量。依據(jù)攝片部位的厚度、機器及膠片性能選擇曝光條件，并記錄在申請單上，簽名以備查考。

復查患者,可參照以前X線片的位置、規(guī)格和條件，以保證攝片質量。特殊情況、特殊造影等,

應同放射科醫(yī)師聯(lián)系。

(2)在攝片部位內的衣物、飾物、敷料等，應盡量除去。

(3)攝片應按統(tǒng)一規(guī)定放置號碼、日期、左右等標志。攝片前應查對，防止錯誤。

(4)攝片完畢后必要時囑其等候,立即沖洗，待能滿足診斷要求時再讓患者離去。若攝片

用具及檢查臺面等受污染,應經消毒后再用。

(5)一般照片應當日沖洗。由負責醫(yī)師寫出報告，疑難者經上級醫(yī)師審閱簽名，登記后發(fā)

出。

(6)濕片及未發(fā)報告的X線片一般不外借，急癥、緊急會診、手術急用者,憑借條借用,

用后當即歸還。

(7)寫檢查報告應注意：

①報告所列各項應正確填寫，字跡端正清楚；

②按一定順序描寫報告內容,正常者酌情簡化；

③病變描寫要詳盡，以說明問題、如實反映情況為原則；

④應提出明確的診斷意見;必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議；

⑤復查病例應注意前后對比。

(8)攝片室與暗室應加強聯(lián)系以提高照片質量。暗室應隨時將藥液新舊、溫度、照片曝

光深淺通知攝片室。攝片室應隨時將攝片時的特殊情況，如曝光條件高低、需用膠片規(guī)格通

知暗室。

(9)胸部攝片注意事項：胸部攝片一般取直立后前位和遠距離技術(以2m為宜)，小機器

根據(jù)性能決定，在吸氣后屏氣拍攝。情況特殊者應調整曝光條件。胸部高電壓攝片(采用

120KV以上電壓)，可清晰顯示被肋骨、肩胛骨、乳房、肺門、大血管、心臟、縱隔等所遮蓋

的病變，對肺尖部觀察更為滿意。透過脊柱可顯示氣管、支氣管。用高電壓攝片時，散射線較

多，需使用濾線器;心臟攝片依病情選擇后前位、右前斜(45。?55°)，左前斜(60。?65°)

或左側位。

(10)腹部攝片注意事項：

①一般腹部攝片應事先準備,最好在檢查前3天內不服用X線顯影的藥物(如含鐵、磯、

頓、銳、鈣等)以及不易溶化的藥片。檢查前晚沖服番瀉葉8?10G或蒐麻油20ml,或其他緩

瀉劑。必要時檢查前行灌腸或其他使腸道清潔的方法；

②急腹癥患者不作準備；

③尿路結石檢查應包括膀胱在內；

④膽道結石攝俯臥位右上腹片；

⑤疑腸梗阻時,應攝立位及臥位片。

(11)創(chuàng)傷攝片注意事項：

①如有出血、休克等情況應先急救，暫緩X線檢查；

②移動患者應輕柔、穩(wěn)當，防止增加痛苦及危險。危重患者應有經治醫(yī)師在場；

③頭顱骨折一般攝正側位片,懷疑有顱底骨折者宜待病情穩(wěn)定后攝顱底位片，以免加重

傷情。昏迷者如情況允許,可就患者原位攝互相垂直的兩張初步照片，懷疑有凹陷骨折者應加

攝切線位片,后枕部骨折者應加攝枕骨部位片；

④脊柱骨折懷疑有脊髓挫傷患者應就患者原位攝正位片，并征得經治醫(yī)師同意及在其協(xié)

助之下攝側位片,或攝水平側位片；

⑤四肢骨應以傷部為中心,攝正位、側位或互相垂直的兩張平片,包括一個鄰近關節(jié)。

(12)X線片質量評定:

①甲級片：投照位置準確，清晰度良好，密度標準，對比度適當，解象力良好，失真度

微小，無外來異物影干擾，片號、日期準確，X線片平整無折疊。

②乙級片：甲級片標準中有一項未達標者。

③丙級片：甲級片標準中有兩項未達標者。

④廢片：甲級片標準中有三項或以上未達標者，或無法提供有價值診斷信息的X線片。

X線片質量評定由當天診斷主班醫(yī)師復查評審，無法滿足診斷要求的丙級片、廢片應當及時

通知技術人員重照，直至滿足診斷要求。

4.閱片及簽發(fā)程序：

(D以《實用放射診斷學》為標準進行放射診斷工作。

(2)急癥和病情危重,或有特殊情況者半小時以內報告。

(3)常規(guī)于每天由寫片班醫(yī)師負責閱片及簽發(fā)報告。

(4)少見疑難病例請示科主任或主任醫(yī)師后再作處理。

5.X線片保管程序

(DX線片由放射科保管。

(2)本院醫(yī)師因醫(yī)療教學或科研需要用X線片時，可辦理借用手續(xù),定期歸還。

(3)患者出院時,X線片應由病區(qū)隨即送回放射科，查對無誤后歸檔。登記員應定期去病

區(qū)檢查及收回X線片，以防丟失。

(4)使用X線片應注意保護，防止遺失、卷折、損壞，或在照片上劃線。(5)院外借片，須

憑醫(yī)療單位借片證明，定期歸還。

6.后勤工作程序：

(1)科主任按規(guī)章及本科實際安排值班和休假,保證日常工作的順利進行。

(2)科主任指定專人負責科內消耗性醫(yī)療用品的請領，保存相應單據(jù)。

(3)各級醫(yī)師,技師嚴格按操作手冊進行開機,關機及維護保養(yǎng)。

(4)維持工作場所衛(wèi)生，保證儀器工作環(huán)境適宜，下班前檢查水電及門窗，注意安全。

7.科內質量檢查：由科主任、質控員負責制定本科室《放射科科內質量檢查考核標準》，

每月自查一次，按《標準》進行評分，及時總結，并將考核情況反饋給醫(yī)療組，同時配合醫(yī)

療組每兩月一次的檢查工作。

放射科工作制度

一、.各項X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。

二.重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投照技術。特檢攝片和重要攝片，

待觀察濕片合格后方囑病人離開。

三.重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的

病人應到床旁檢查。

四.X線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫(yī)師寫的診斷報告，應經上級醫(yī)師簽名。

五.X線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都

應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經治醫(yī)師簽名負責。院外

借片，除經醫(yī)療組批準外，應有一定手續(xù)，以保證歸還。

六.每天集體閱片，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

七.嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排

休假。

八.注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。

B超室工作制度

一、工作室內應保持整潔和安靜，工作人員在工