2024 WHO指南：慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療

2024WHO指南：慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療

乙型肝炎病毒（HBV）感染是一個重大公共衛(wèi)生問題，也是慢性肝病的病

因。近期，世界衛(wèi)生組織（WHO）更新發(fā)布了慢性乙型肝炎感染者的預(yù)

防、診斷、護(hù)理和治療指南,主要針對慢性乙型肝炎（CHB）的管理提供

最新的循證建議。關(guān)于CHB的評估和治療，指南主要提出以下建議。

無創(chuàng)評估肝臟疾病分期

a現(xiàn)行和維持建議（2015年WHO乙型肝炎指南）

在資源有限環(huán)境中，推薦天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）/血小板（PLT）比率指

數(shù)（APRI）作為無創(chuàng)肝纖維化評估的首選檢測。在有設(shè)備且經(jīng)濟(jì)條件允許

的情況下,瞬時彈性成像（FibroScan?）可能是更好的非侵入性檢測方

法。（強(qiáng)推薦，證據(jù)確定性中等）

a新建議［用于非侵入性檢測臨界值，以確定是否存在明顯纖維化（＞F2）

或肝硬化（F4）］

明顯纖維化（＞F2）的證據(jù)應(yīng)基于APRI評分＞0.5或瞬時彈性成像值＞7.0

kPaa,肝硬化（F4）應(yīng)基于臨床標(biāo)準(zhǔn)b（或APRI評分＞1.0或瞬時彈性

成像（FibroScan?）值＞12.5kPa\（成人:強(qiáng)推薦,證據(jù)確定性中等;

青少年：強(qiáng)推薦,證據(jù)確定性低）

注：

a這些臨界值適用于FibroScan?—其他彈性成像技術(shù)不一定有相同的臨

界值。

b失代償性肝硬化的臨床特點：門脈高壓（腹水、靜脈曲張出血和肝性腦

病）、凝血功能障礙或肝功能不全（黃疸）。晚期肝病/肝硬化的其他臨床特征

可能包括：肝腫大、脾腫大、瘙癢、疲勞、關(guān)節(jié)痛、手掌紅斑或水腫。

CHB的治療人群

A新建議一接受治療的人群

建議符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一的所有成人和青少年（年齡212歲）CHBa患者接

受治療（包括孕婦、女童和育齡女性）：

1.伴有明顯纖維化（2F2）b的證據(jù),基于APRI評分＞0.5或瞬時彈性成

像c值＞7kPa，或存在肝硬化（F4）的證據(jù)［根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)或APRI評分＞1

或瞬時彈性成像值＞12.5kPab）,無論HBVDNA或ALT水平如何。（成

人:強(qiáng)推薦，證據(jù)確定性中等；青少年:強(qiáng)推薦，證據(jù)確定性低）

或

2.HBVDNA>2000IU/mL且ALT水平高于正常上限（ULN）（男性

和男孩30U/L,女性和女孩19U/LX對于青少年，應(yīng)基于6-12個月

期間至少兩次ALT>ULNOd（成人：強(qiáng)推薦，舊BVDNA>20000IU/mL］

證據(jù)確定性高，［HBVDNA2000-20000］證據(jù)確定性低；青少年：有條

件推薦，證據(jù)確定性低）

或

3.存在合并感染［如艾滋病毒（HIV1丁型肝炎或丙型肝炎］；肝癌或肝硬

化家族史；免疫抑制（如長期類固醇治療、實體器官或干細(xì)胞移植）；并

存疾?。ㄈ缣悄虿』蚺c脂肪肝相關(guān)的代謝功能障礙）；或多種肝外表現(xiàn)（腎

小球腎炎或血管炎）,無論APRI評分、HBVDNA或ALT水平如何。（成

人：強(qiáng)推薦，證據(jù)確定性中等；青少年：有條件推薦，證據(jù)確定性低）

或

在無法進(jìn)行HBVDNA檢測的情況下：

4.ALT水平持續(xù)異常（定義為在6-12個月期間，未指定時間間隔的兩次

ALT值高于ULN）,無論APRI評分如何。e（成人青少年：有條件推薦,

證據(jù)確定性極低）

注：

a定義為至少一次出現(xiàn)HBsAg,對于青少年和兒童,HBsAg持續(xù)6個月

或更長時間。

b用于診斷明顯纖維化或肝硬化的非侵入性檢測（APRI和瞬時彈性成像）

的臨界值和治療建議是基于成人的推斷數(shù)據(jù)，尚未對青少年或兒童進(jìn)行充

分驗證。

c失代償性肝硬化的臨床特征:門脈高壓（腹水、靜脈曲張出血和肝性腦?。?/p>

凝血功能障礙或肝功能不全（黃疸）。晚期肝病/肝硬化的其他臨床特征可能

包括：肝腫大、脾腫大、瘙癢、疲勞、關(guān)節(jié)痛、手掌紅斑或水腫。

d為保持一致性，ALTULN水平定義為男性和男孩＜30U/L,女性和女孩

＜19U/L。一些指南對青少年和兒童使用不同的ULNALT水平（女孩和女

性＜22U/L,男孩和男性＜25U/L）。ALT升高可能在妊娠期恢復(fù)正常，因

此不是決定妊娠期長期治療的良好指標(biāo)。孕婦分娩后應(yīng)重新評估。

e持續(xù)正常或異?？啥x為在6?12個月間兩次時間間隔未指定的ALT值

低于或高于ULN。ALT水平隨CHB波動,需要縱向監(jiān)測以確定趨勢。

CHB的一線抗病毒治療

A現(xiàn)行和維持建議

低耐藥屏障的核甘和核甘酸類藥物（NAs）（拉米夫定、阿德福韋酯或替

比夫定）可導(dǎo)致藥物耐藥，不推薦使用。（強(qiáng)推薦，證據(jù)確定性中等）

A更新建議

對于所有需要抗病毒治療的成人、青少年和兒童（22歲），推薦使用高耐

藥屏障NAs——替諾福韋酯（TDF）或恩替卡韋（ETV）作為首選方案。

TDF+拉米夫定（3TC）或TDF+恩曲他濱（FTC雅薦作為替代方案（TDF

單藥治療不可用時I（強(qiáng)推薦，證據(jù)確定性中等）

A新建議

恩替卡韋（ETV）或富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）a推薦用于確診為骨質(zhì)疏

松和/或腎功能受損的患者，兒童患者（E