委托醫(yī)療協(xié)議范本

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1委托醫(yī)療協(xié)議范本

委托人：（姓名）身份證號(hào)：（身份證號(hào)碼）

受托人：（姓名）身份證號(hào)：（身份證號(hào)碼）

鑒于委托人因健康原因需要長(zhǎng)期就醫(yī)治療，現(xiàn)委托受托人為其提供醫(yī)療事務(wù)代理服務(wù)，特此簽訂以下委托協(xié)議：

一、委托事項(xiàng)

1.受托人受委托人委托，代為處理與委托人就醫(yī)治療相關(guān)的所有事務(wù)，包括但不限于：

（1）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，安排就診、住院、手術(shù)等事宜；

（2）了解和掌握委托人病情，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出治療建議；

（3）協(xié)助委托人辦理醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等事宜；

（4）根據(jù)委托人需求，協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)療資源，如專家預(yù)約、住院床位等；

（5）監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療過(guò)程，保障委托人合法權(quán)益；

（6）協(xié)助委托人辦理出院手續(xù)及后續(xù)康復(fù)治療等相關(guān)事宜。

2.受托人在執(zhí)行委托事項(xiàng)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，尊重委托人意愿，維護(hù)委托人合法權(quán)益。

二、雙方權(quán)利義務(wù)

1.委托人權(quán)利：

（1）有權(quán)要求受托人按照協(xié)議約定履行委托事項(xiàng)；

（2）有權(quán)了解受托人執(zhí)行委托事項(xiàng)的情況；

（3）有權(quán)對(duì)受托人執(zhí)行委托事項(xiàng)提出意見(jiàn)和建議；

（4）有權(quán)要求受托人終止委托關(guān)系。

2.委托人義務(wù)：

（1）如實(shí)向受托人提供病情信息，配合受托人辦理相關(guān)事宜；

（2）支付受托人執(zhí)行委托事項(xiàng)所需費(fèi)用；

（3）尊重受托人的人格和職業(yè)尊嚴(yán)，不得對(duì)受托人進(jìn)行侮辱、誹謗等行為。

3.受托人權(quán)利：

（1）有權(quán)要求委托人提供必要的證明材料；

（2）有權(quán)根據(jù)委托人病情和需求，調(diào)整治療計(jì)劃和方案；

（3）有權(quán)拒絕委托人提出的違反法律法規(guī)、道德規(guī)范的要求。

4.受托人義務(wù)：

（1）按照協(xié)議約定履行委托事項(xiàng)，確保委托人權(quán)益得到保障；

（2）保守委托人病情和隱私，不得泄露給他人；

（3）及時(shí)向委托人匯報(bào)工作進(jìn)展，解答委托人疑問(wèn)；

（4）不得利用委托人提供的個(gè)人信息謀取私利。

三、費(fèi)用及支付方式

1.受托人執(zhí)行委托事項(xiàng)所需費(fèi)用，包括但不限于交通費(fèi)、通訊費(fèi)、住宿費(fèi)、醫(yī)療咨詢費(fèi)等，由委托人承擔(dān)。

2.受托人應(yīng)向委托人提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，委托人應(yīng)在收到費(fèi)用清單后十個(gè)工作日內(nèi)支付。

四、違約責(zé)任

1.委托人未按約定支付費(fèi)用的，應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為應(yīng)支付費(fèi)用總額的百分之二十。

2.受托人未按約定履行委托事項(xiàng)的，應(yīng)向委托人支付違約金，違約金為實(shí)際損失額的百分之五十。

3.雙方如有其他違約行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

五、爭(zhēng)議解決

1.雙方在履行協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向委托人所在地人民法院提起訴訟。

2.訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。

六、其他

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為一年。期滿后，如雙方無(wú)異議，可續(xù)簽。

2.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

委托人（