肺栓塞診治要點(diǎn)-吳大瑋

肺栓塞診治要點(diǎn)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU

吳大瑋肺栓塞定義

肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括：

肺血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞

血栓形成的三個(gè)基本條件流行病學(xué)肺血栓栓塞是常見病PTE的特點(diǎn)是三高：高發(fā)病率高死亡率，20%~30%高誤、漏診率，70%~90%

“多發(fā)而少見”不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過(guò)濫未能積極開展預(yù)防正確診斷、及時(shí)治療、死亡率可大幅下降評(píng)估靜脈血栓—冰山一角致命的PTE有癥狀的DVT/PTE

安靜/隱匿SilentDVT/PTEPTE的診斷策略---疑似診斷：易患因素臨床特征性表現(xiàn)常規(guī)輔助檢查(血?dú)?、心電圖、X線胸片)血漿D-dimer床旁超聲檢查PTE的診斷策略---確定診斷

CT肺血管造影核素肺掃描(V/Q顯像)磁共振肺血管造影(MRPA)肺動(dòng)脈造影臨床表現(xiàn)----急性PTE癥狀

無(wú)其他原因解釋的呼吸困難：最常見，勞力性呼吸困難

胸痛：多數(shù)為胸膜炎性疼痛；少數(shù)為胸骨下心絞痛樣胸痛發(fā)作咯血：咯血：常為少量咯血，大咯血少見；提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生暈厥：常見于主肺動(dòng)脈PTE巨大肺栓塞時(shí)可致患者休克甚至猝死

傳統(tǒng)診斷肺栓塞的“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時(shí)存在者僅占20%左右。呼吸頻率加快,最常見體征

心動(dòng)過(guò)速低血壓：甚至休克紫紺發(fā)熱肺部哮鳴音和/或濕啰音胸腔積液體征P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音下肢深靜脈血栓體征急性PTE體征：516例急性PTE臨床表現(xiàn)

癥狀％體征％呼吸困難88.6呼吸急促51.7

胸痛59.9發(fā)紺34.5胸膜炎性45.2頸動(dòng)脈充盈20.2心絞痛性30.0濕啰音25.4咳嗽56.2哮鳴音8.5咯血26.0心動(dòng)過(guò)速7.8心悸32.9三尖瓣區(qū)雜音41.9暈厥13.0P2亢進(jìn)41.9驚恐和瀕死感15.3單側(cè)或雙側(cè)下肢浮腫28.9下肢靜脈曲張13.6僅26%的病人有較典型的心電圖變化。主要表現(xiàn)心電軸顯著右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯，并有典型的SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波較深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置）。上述變化常于起病后5～24h內(nèi)出現(xiàn)，大部分在數(shù)天或2～3周后恢復(fù)。另外心電圖檢查也作為與急性心肌梗死的鑒別的手段。

心電圖檢查其他檢查胸部X線表現(xiàn):多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥和低碳酸血癥,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aDO2）增加,>30mmHg血漿D－二聚體:敏感性達(dá)92％～100％，特異性較低，僅為40％～43％左右。有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性PTE。超聲心動(dòng)圖:很少檢出肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓螺旋CT肺動(dòng)脈造影：可清晰地檢出段及段以上動(dòng)脈腔內(nèi)栓子，表現(xiàn)為動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損或截?cái)嗾?。放射性核素肺通?灌注掃描：呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，肺通氣顯像大致正常。對(duì)無(wú)肺通氣掃描的醫(yī)院，可用肺CT來(lái)代替通氣掃描肺動(dòng)脈造影:

陽(yáng)性表現(xiàn)為動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損、截?cái)嗾鳌⒎蝿?dòng)脈分支缺支或粗細(xì)不均

肺栓塞的確診性檢查鑒別診斷冠狀動(dòng)脈供血不足急性心肌梗死心肌炎肺炎胸膜炎支氣管哮喘肺不張急性呼吸窘迫綜合癥主動(dòng)脈夾層高通氣綜合癥等與冠心病的鑒別肺梗塞并發(fā)感染與肺炎鑒別細(xì)菌性肺炎往往伴有寒戰(zhàn)、膿痰、菌血癥等表現(xiàn)?？股刂委熡行?但部分肺栓塞患者肺梗死繼發(fā)肺部感染臨床上也表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰、血象高等表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

肺栓塞往往有高危因素（如血栓性靜脈炎、腫瘤等），心電圖常表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ或右束支傳導(dǎo)阻滯，T波倒置。超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱，SCTPA或V/Q掃描可資鑒別。例：邱××，男，50歲，治療后PE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)臨床：休克或低血壓RVF心肌損傷

可能的治療推薦高危>15%＋＋＋溶栓或栓子切除術(shù)中危3-15%

－＋＋住院治療＋－－＋低危<1%

－－－早期出院或院外治療評(píng)估與治療高危PE患者，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行CT掃描，或可立即開始經(jīng)驗(yàn)治對(duì)于臨床懷疑PE且CT掃描陽(yáng)性的高?；颊撸瑧?yīng)立即啟動(dòng)包括溶栓在內(nèi)的相關(guān)治療。非高危的PE患者（無(wú)休克或低血壓）

臨床評(píng)估懷疑PE且多排CT掃描陽(yáng)性者應(yīng)啟動(dòng)PE的治療多排CT陰性者則不需進(jìn)一步檢查與治療。對(duì)于低中度臨床懷疑PE的患者應(yīng)先行D-二聚體檢查，陰性者則不必進(jìn)行PE的治療，陽(yáng)性者需進(jìn)一步行多排CT掃描，CT掃描陽(yáng)性者則開始PE相關(guān)治療，陰性者無(wú)需治療。急性肺血栓栓塞（PTE）治療方法溶栓治療適應(yīng)證大面積PTE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）；伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者；并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（即低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；原有心肺疾病的次大面積PTE引起循環(huán)衰竭者；右心功能障礙的次大面積PTE；有癥狀的PTE？（看法不一）。禁忌證溶栓投藥方案UK負(fù)荷量4400u/Kg10分鐘靜注，隨后2200u/Kg/h×12h;或UK

2萬(wàn)u/Kg/2h；r-TPA50-100mg2h靜注溶栓最佳時(shí)間窗是溶解血栓，不完全是為保護(hù)肺組織；發(fā)病或復(fù)發(fā)后，溶栓越早效越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率86％，6－14天69％；每延遲一天，療效評(píng)分下降0.8%；時(shí)間窗為14天；癥狀2w以上溶栓也有一定效果。相對(duì)禁忌癥溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估利弊有明顯危險(xiǎn)因素者:經(jīng)驗(yàn)性治療－1繼續(xù)抗凝治療后病例討論：經(jīng)驗(yàn)性治療－2溶栓第二天繼續(xù)抗凝治療后抗凝治療適應(yīng)證不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE非近端肢體DVT肺栓塞溶栓后的抗凝治療

臨床常用抗凝藥普通肝素低分子肝素華法令抗凝治療禁忌證

普通肝素使用方法持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/kg（或5000~10000u靜推）繼之以18u/kg/h速度泵入；間隙靜脈滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h靜脈滴注；間隙皮下注射：一般先靜注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射LMWH特點(diǎn)是SH的短鏈劑，更能預(yù)測(cè)抗凝劑量-效應(yīng)關(guān)系，抗Xa因子的作用強(qiáng)于抗IIa因子2-4倍，藥物吸收完全、皮下注射、生物利用度高（>90%）、T1/2較長(zhǎng)，較少發(fā)生血小板減少，一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，適用于非大面積肺栓塞治療及PTE和DVT的院外治療。

維生素K拮抗劑用SH/LMWH的同時(shí)口服維生素K拮抗劑作為長(zhǎng)期抗凝維持治療。因維生素K拮抗劑對(duì)已活化的凝血因子無(wú)效，起效慢，因此不適用于血栓形成的急性期。

口服抗凝劑的療程臨時(shí)性危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素去除后繼續(xù)抗凝3個(gè)月初次發(fā)病且找不到明確危險(xiǎn)因素：治療3~6個(gè)月以上；復(fù)發(fā)病例/危險(xiǎn)因素不能去除的病例：應(yīng)更長(zhǎng)期甚至終生抗凝，包括惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合征、復(fù)發(fā)性VTE等。沒(méi)有證據(jù)表明制動(dòng)對(duì)于改善肺栓塞患者的預(yù)后有益關(guān)于基層醫(yī)院PTE診斷的“灰區(qū)