骨科的康復(fù)與護(hù)理

第五章骨科的康復(fù)與護(hù)理 第一節(jié)脊髓損傷的康復(fù)與護(hù)理脊髓損傷主要是因直接暴力（砸傷、摔傷、刺傷、槍傷等）造成脊柱過度屈曲骨折、脫位傷及脊神經(jīng)，其次是因脊髓感染、變性、腫瘤侵及脊髓。因損傷水平和程度差異，可見損傷水平以下軀干、肢體、皮膚感覺、運(yùn)動(dòng)反射完全消失、大小便失禁等癥狀。脊髓損傷多造成嚴(yán)重癱瘓致殘，胸、腰髓損傷引起雙下肢和軀干的全部，部分癱瘓稱截癱，頸髓C4以上損傷上肢受累則稱四肢癱。對(duì)外傷性脊髓損傷病人應(yīng)積極搶救、正確搬運(yùn)，合理治療、周密護(hù)理、早期鍛煉，不僅能預(yù)防并發(fā)癥，還能促進(jìn)肢體并節(jié)殘存功能的恢復(fù)和重建。1、外傷性脊髓損傷的早期處理（1）現(xiàn)場急救：對(duì)脊髓損傷的急癥病人現(xiàn)傷急救時(shí)，要注意防止脊髓損傷加重。搬動(dòng)病人前首先檢查肢體活動(dòng)及感覺有否異常，如無異常，可使頭頸部固定位置下移動(dòng)病人，平臥位拉于硬板上，頭頸部兩側(cè)加墊避免擺動(dòng)，如檢查有神經(jīng)癥狀，則縱軸方向輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。由此可見，有專門訓(xùn)練的急救護(hù)送人員對(duì)傷后病人預(yù)后是很重要的。（2）盡早解除脊髓壓迫癥狀：為脊髓恢復(fù)提供條件，如整復(fù)脊柱骨折、脫位，脊柱姿式的固定。對(duì)于脊髓橫斷完全性損傷病人，在24小時(shí)內(nèi)給予停止損傷病理變化的處理，如脊髓切開、局部冷凍、高壓氧、藥物應(yīng)用等都可以改變脊髓損傷后繼發(fā)變化，利于截癱的部分恢復(fù)。2、預(yù)防、治療并發(fā)癥截癱尤其是頸脊髓損傷的高位截癱病人，由于早期治療護(hù)理不當(dāng)，可發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥，如呼吸系統(tǒng)的感染，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉的攣縮，關(guān)節(jié)變形，泌尿系統(tǒng)的感染，血栓的形成，皮膚壓瘡等。這些并發(fā)癥即是病人死亡的原因，也是影響脊髓損傷后病人康復(fù)的主要因素。因此要積極預(yù)防并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及早治療才能使康復(fù)計(jì)劃順利完成。（1）尿路感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時(shí)引起脊髓休克，運(yùn)動(dòng)反射受到抑制膀胱松弛，出現(xiàn)充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量殘留尿。而長期留置導(dǎo)尿也是造成膀胱上行感染的因素。為了使截癱病人排尿功能得到恢復(fù)，護(hù)理人員要對(duì)病人進(jìn)行排尿訓(xùn)練，外力壓迫逼尿時(shí)要正確應(yīng)用腹壓，以免因膀胱過度充盈下加壓引丐腎盂積水及逆行感染。采用每隔4小時(shí)導(dǎo)尿一次的間歇導(dǎo)尿法可降低泌尿系感染率。有條件的醫(yī)院也可應(yīng)用體位移動(dòng)床使病人在病情允許的情況下定時(shí)站立位，可以增加膀胱內(nèi)沉淀物排出，使殘留尿相對(duì)減少而預(yù)防尿路感染。（2）褥瘡；這是截癱病人的終身注意的問題。在臥床期除按皮膚護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理外還要注意足趾也可因被子的壓力造成褥瘡的可能。對(duì)恢復(fù)期病人護(hù)理人員要教會(huì)病人檢查受壓皮膚的方法，雙手撐起減壓的方法及預(yù)防褥瘡的措施。（3）解除消化道常見癥狀，如便秘、大便失禁、腸脹氣，腸梗阻也可以應(yīng)用干擾電療法及中醫(yī)按摩針灸技術(shù)。（4）深部靜脈血栓及肺栓塞：常發(fā)生在脊髓損傷后一個(gè)月內(nèi)，護(hù)理上要注意觀察患者兩側(cè)下肢的腿圍，看是否有水腫出現(xiàn)，盡早應(yīng)用彈力襪和彈力繃帶，早期斜床站立訓(xùn)練，可使截癱的肢體血管神經(jīng)舒縮功能得到恢復(fù)。（5）肺部感染：截癱病人長期臥床或呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸量減少，咳嗽動(dòng)作減弱或消失，大量呼吸道分泌物排出不暢，引起肺部感染。為預(yù)防這一并發(fā)癥，護(hù)理人員要指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，幫助病人排痰時(shí)，護(hù)理人員用雙手緊壓患者脅下部，運(yùn)輸和要隨患者呼吸節(jié)奏，可以使病人將痰咳出。力量不宜過大，以免加重?fù)p傷脊神經(jīng)或?qū)е录怪钦邸＃?）肌肉攣縮，關(guān)節(jié)變形：對(duì)脊髓損傷早期康復(fù)護(hù)理極為重要。合理的功能體位，適當(dāng)?shù)脑缙诒粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，不僅能促進(jìn)血液循環(huán)，還能防止因長期臥床導(dǎo)致的肌肉攣縮和變形。對(duì)于使患者發(fā)生痛苦或影響生活能力，影響康復(fù)訓(xùn)練的痙攣性肌肉疼痛給予松弛劑治療。（7）植物神經(jīng)紊亂：頸髓6以上損傷致四肢癱瘓的病人，病程中可因損傷以下不良刺激（膀胱充盈、褥瘡、肌肉痙攣、便秘）、胃腸道惡性刺激引起患者頭痛、大汗、皮膚潮紅、心動(dòng)過速或心率徐緩、血壓增高等植物神經(jīng)反射增加癥狀，可繼發(fā)腦血管意外或失明，護(hù)理上要注意觀察以上癥狀的出現(xiàn)，積極采取預(yù)防措施。給以降壓藥物，排除誘因和采用病人直立體位的處理。（8）異位骨化：多發(fā)生在損傷后1～4個(gè)月,患者可出現(xiàn)不明原因的低熱,軀干及四肢皮下組織質(zhì)地較硬的團(tuán)塊,局部炎癥反應(yīng).一般發(fā)病后2周X線才可見陽性結(jié)果。可給病人在病后20天左右投服didrond藥手,以防止軟組織鈣化。3、脊髓損傷病人心理類型及有關(guān)治療（1）抑郁型：在發(fā)生截癱后，患者一時(shí)不適應(yīng)，產(chǎn)生抑郁狀態(tài)，輕者安靜，抑制不愉快，對(duì)周圍環(huán)境不感興趣，較嚴(yán)重者持久悶悶不樂、憂愁、沮喪、注意力記憶力減退，還有些患者自卑、自責(zé)，帶有自殺念頭。（2）焦慮型：有些患者對(duì)自己殘疾產(chǎn)生焦慮情緒，以至出現(xiàn)植物神經(jīng)系亂癥狀，如便秘、心悸、早搏、賁門幽門痙攣癥、顏面潮紅、雙手、面部出汗，嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀。（3）憤怒攻擊型：患者對(duì)自己殘疾不壓抑而是攻擊行為，大吵大鬧，摔打物品，撞擊他人或毫無顧忌的行動(dòng)（4）依賴型：患者自以為自己是個(gè)廢人，完全依賴別人生活，不去做任何訓(xùn)練，或因訓(xùn)練時(shí)發(fā)生挫折而放棄中斷鍛煉。在整個(gè)康復(fù)治療計(jì)劃實(shí)施中，不可忽視患者的精神因素的影響，更不能忽視患者心理上的安慰和支持，如果病人缺乏改善病情，認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)，重新生活的愿望，即使再完備的康復(fù)治療計(jì)劃也要落空，因此，醫(yī)護(hù)人員要以滿腔熱情進(jìn)行心理支持療法，誠懇、耐心、同情、鼓勵(lì)病人改善各種情緒的影響，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和自我鍛煉的決心，使病人在參與康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮主動(dòng)性、創(chuàng)造性。護(hù)理人員還要關(guān)心病人的生活，隨時(shí)解決存在的困難，創(chuàng)造和諧友好的環(huán)境氣氛。并以實(shí)是求事的方法將病人經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練所能達(dá)到的恢復(fù)功能水平告訴家屬及病人本人。以在不斷實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)中取得病人信任。為使病人在出院后能適應(yīng)殘疾人的生活，要幫助病人接受現(xiàn)實(shí)，尋求新的生活，新的職業(yè)，平衡社會(huì)地位變化后的心理。還要在康復(fù)訓(xùn)練中訓(xùn)練好家屬使其成為一個(gè)有助于病人的人，解決家庭成員中由病人癱患造成家庭成員不平衡及煩惱心理，指導(dǎo)他們對(duì)患者做具體事情時(shí)的種種要求及患者出現(xiàn)各種生活問題的處理方法，幫助患者及配偶探討有關(guān)性生活方面的問題。4、支具的應(yīng)用脊髓損傷水平面及程度決定了病人的功能恢復(fù)。C7是關(guān)鍵的水平，C7以下?lián)p傷的病人能自由控制上肢活動(dòng)，生活基本能自理，而C4以上水平損傷，支配膈肌、呼吸肌的神經(jīng)受損，病人完全依賴呼吸肌維持生命。這種病人除頭部能自由活動(dòng)外，生活不能自理，在有條件的現(xiàn)代化康復(fù)醫(yī)療設(shè)施中，可為這類病人提供自動(dòng)化環(huán)境控制系統(tǒng)，可以訓(xùn)練患者利用他們口、舌、唇的殘存功能，操縱儀器，以維持他們基本的生活。T1～T12水平損傷的患者上肢肌肉完好，背及軀干、腹肌均有不同程度的功能存在，可以訓(xùn)練起坐，在輪椅上活動(dòng)，如果配備支架可以站立和行拖步狀態(tài)相當(dāng)差的行走：T10～T12水平損傷的患者，屈髖肌、下腹肌和下部骶棘肌功能喪失，必須利用長腿支架，上附一骨盆帶，以穩(wěn)定髖部，這些病人盡量帶支帶支架和脅拐行走。T12～L2損傷，股四頭肌功能喪失，需用長腿支架及膝關(guān)節(jié)固定帶以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，支架在膝部能交鎖，行走時(shí)支架交鎖使膝伸直，坐下時(shí)解鎖能使膝屈曲呈90°。L3～L4損傷由于脛前肌功能缺乏，病人需選用雙側(cè)短腿支架，或矯形鞋以穩(wěn)定和背屈踝關(guān)節(jié)，還需用單拐和雙拐。L5以下?lián)p傷導(dǎo)致腓腸肌、臀大肌損傷，功能喪失，病人可用單拐、雙拐輔助行走。第二節(jié)脊柱手術(shù)術(shù)后康復(fù)與護(hù)理 ⒈術(shù)后護(hù)理①術(shù)后應(yīng)保持脊柱水平使患者平臥于木板床上，測體溫、脈搏、呼吸，血壓每30分鐘測一次，注意病人反應(yīng)，認(rèn)真檢查各管道位置，觀察雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況，保證液體或血液順利輸入。

②注意傷口滲血情況，保持敷料清潔干燥。傷口處常規(guī)放置一次性輸血器做負(fù)壓引流，期間要保持通暢，防壓迫、脫落，注意觀察引流物的顏色、量的變化；傾倒引流物時(shí)應(yīng)鉗緊引流管，防氣體和液體倒流，并在恢復(fù)引流袋呈負(fù)壓狀態(tài)時(shí)再與引流管連接。一般手術(shù)后48～72小時(shí)，引流量每日少于30～50ml即可拔管。

⒉并發(fā)癥的預(yù)防

①防褥瘡：這是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，既要球勤翻身，又講究翻身方法。我們的做法是：病人回房后先平臥2小時(shí)后，酌情每2～4小時(shí)軸型翻身一次；翻身時(shí)脊柱要保持平直，勿屈曲、扭轉(zhuǎn)，每次體位改變90度，避免拖、拉、推，應(yīng)將病人抬起，翻后對(duì)截癱病人要取舒適臥位，并用滑石粉按摩受壓部位，注意保持床鋪整潔、無渣屑褶皺。決不可因病人身體重或管道多而減少翻身次數(shù)。

②防尿路感染：應(yīng)每日清潔消毒尿道口兩次，保持尿道管通暢，注意尿色及量的變化。能自行排尿者術(shù)后3小時(shí)放尿后拔除尿管。對(duì)不能自行排尿者，我們盡早開始夾管訓(xùn)練膀胱功能，并于每次放尿時(shí)鼓勵(lì)病人使用腹壓或下腹部按摩，爭取在術(shù)后2～3天采用腹部按摩擠壓排尿方法代替留置導(dǎo)尿管。

③防肺部感染：Ramsay觀察到截癱病人進(jìn)行呼吸鍛煉者肺活量可增加12％～16％。故對(duì)臥床病人（包括截癱）應(yīng)盡早開始呼吸功能鍛煉，鼓勵(lì)多咳嗽，輔助排痰。

④防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮：適時(shí)正確的功能鍛煉對(duì)保持關(guān)節(jié)靈活性、促進(jìn)全身神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)有重要作用。故術(shù)后第2天就要進(jìn)行雙上肢的伸屈、內(nèi)收、外展鍛煉，每日5～6次，即使對(duì)完全癱瘓的肢體也要樹立信心，每日3～4次給病人做雙下肢按摩、做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止術(shù)后畸形，減輕肌肉萎縮。

⑤注意飲食防便秘：病人長期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，常常發(fā)生腹脹和便秘，嚴(yán)重影響食欲。故應(yīng)加強(qiáng)病人的飲食和情志護(hù)理，關(guān)心病人排便情況。多給清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食品，忌煎炸厚膩之品，鼓勵(lì)病人在胃腸排空后多飲水（飯后即飲易稀釋胃液），養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。若手術(shù)后2天無大便者，給予蜜蜂或番瀉葉代茶飲，并配合腹部按摩。

⒊功能恢復(fù)指導(dǎo)

肌力訓(xùn)練包括肢體按摩及關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，按摩可防止肌攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，被動(dòng)操作應(yīng)做到輕重得當(dāng)，有序有節(jié)，切忌粗暴，上肢包括握、伸屈活動(dòng)，下肢包括直腿搞高，負(fù)重抬舉伸屈活動(dòng)，功能鍛煉應(yīng)貫穿于住院直至出院后的恢復(fù)期，持之以恒。對(duì)不全癱、全癱患者還應(yīng)訓(xùn)練定期排便、排尿，以盡早拔除導(dǎo)尿管控制排尿。

脊柱術(shù)后如果內(nèi)固定足夠堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后即可早期活動(dòng)，但有些情況下仍需要輔助外固定一段時(shí)間，如臥床、支具、頸托固定等，等脊柱骨融合后拆除，具體情況應(yīng)由醫(yī)生來決定。脊柱疾病的手術(shù)效果取決于疾病的性質(zhì)、病程的長短等許多因素。如果患者有脊髓或神經(jīng)根的損傷或病變，往往手術(shù)后神經(jīng)的功能不能完全恢復(fù)，恢復(fù)的程度程度取決于神經(jīng)病變的時(shí)間和程度，術(shù)前也不一定能準(zhǔn)確估計(jì)。一般來說，采用內(nèi)固定后，脊柱的融合率大大提高，但少數(shù)情況下仍有可能不融合，此時(shí)內(nèi)固定器械長期受到集中的作用力，可能發(fā)生松動(dòng)或斷裂。所以患脊柱疾病后應(yīng)及早就醫(yī)，配合醫(yī)生進(jìn)行診斷和選擇治療方案，術(shù)后應(yīng)聽從專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，配合醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以加快康復(fù)和減少并發(fā)癥。常用的對(duì)脊柱功能恢復(fù)有利建議有，平時(shí)生活中盡量保持脊柱自然的姿勢，有規(guī)律地做有氧操鍛煉如游泳，腰背肌和腹肌鍛煉等。第三節(jié)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 周圍神經(jīng)損傷的產(chǎn)生較復(fù)雜，主因是機(jī)械性損傷，由于受損的對(duì)象多為青年人群，男士對(duì)家庭及社會(huì)所造成的損害極大，需積極正確的進(jìn)行治療。周圍神經(jīng)損傷的診斷主要依據(jù)患者病史、癥狀、體征及臨床檢查來完成。電生理檢查如肌電圖，以及CT、MRI等對(duì)診斷有幫助。

臨床上當(dāng)出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的有關(guān)表現(xiàn)時(shí)應(yīng)根據(jù)傷情進(jìn)行相關(guān)處理。開放性損傷需急癥手術(shù)探查。閉合性損傷應(yīng)進(jìn)行傷情評(píng)估，通常可先采用非手術(shù)治療，3-6個(gè)月后如無神經(jīng)再生跡象需手術(shù)探查，在治療方法上主要有神經(jīng)松解，神經(jīng)吻合，神經(jīng)移植及神經(jīng)移位等。合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法的選擇，對(duì)于日后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。

【周圍神經(jīng)損傷病人康復(fù)】

一、存在的問題

在病史采集、體檢、功能評(píng)定之后，應(yīng)將材料整理分析，根據(jù)全面康復(fù)的原則，找出病人存在的主要問題。這些問題既包括組織、器官上的損傷，也應(yīng)包括心理上、日常生活上、社會(huì)交往上的功能障礙。周圍神經(jīng)損傷常見的問題有：

①神經(jīng)的損傷；

②運(yùn)動(dòng)功能障礙；

③感覺、知覺功能障礙；

④關(guān)節(jié)腫脹、僵硬；

⑤其它器官系統(tǒng)的損傷、合并癥，如糖尿病、骨折、感染等；

⑥日常生活活動(dòng)不能自理；

⑦有壓瘡的可能，皮膚潰瘍遷延不愈；

⑧心理障礙；

⑨社會(huì)交往方面的問題；

⑩職業(yè)、經(jīng)濟(jì)上的問題。

二、康復(fù)目標(biāo)

康復(fù)目標(biāo)可分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。

1.短期目標(biāo)在周圍神經(jīng)損傷早期，康復(fù)目標(biāo)主要是及早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。在損傷的恢復(fù)期，康復(fù)目標(biāo)是促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。

2.長期目標(biāo)使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會(huì)活動(dòng)，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。

三、康復(fù)措施與方法

(一)損傷早期的康復(fù)

損傷早期的康復(fù)主要是針對(duì)致病因素除去病因，消除炎癥、水腫，減少對(duì)神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準(zhǔn)備一個(gè)好的環(huán)境。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同病情進(jìn)行有針對(duì)性的處理。

1.病因治療盡早除去致病因素，減輕對(duì)神經(jīng)的損傷，如為神經(jīng)壓迫(神經(jīng)嵌壓癥)，可用手術(shù)減壓；營養(yǎng)代謝障礙所致者，應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正代謝障礙。

2.運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法在周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)中占有非常重要的地位，應(yīng)注意在神經(jīng)損傷的急性期，動(dòng)作要輕柔，運(yùn)動(dòng)量不能過大。

(1)保持功能位：周圍神經(jīng)損傷后，為了預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，保留受累處最實(shí)用的功能，應(yīng)將損傷部位及神經(jīng)所支配的關(guān)節(jié)保持良好的姿位，在大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在功能位。

(2)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和推拿：借助治療師或器械的力量進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病人用健康部位幫助患處運(yùn)動(dòng)為自我被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。其次能保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環(huán)。

在周圍神經(jīng)麻痹后即應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。但只要病人能進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)就應(yīng)讓病人進(jìn)行自我被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)肌力達(dá)到2~3級(jí)時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行助力運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意：

①只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行；

②在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過度牽拉麻痹肌肉；

③運(yùn)動(dòng)速度要慢；

④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。

推拿按摩的主要作用是改善血液循環(huán)、防止軟組織粘連，也能延緩肌肉萎縮。但手法要輕柔，強(qiáng)力的按摩對(duì)軟癱的肌肉多有不利，長時(shí)間的按摩也有加重肌肉萎縮的危險(xiǎn)。

(3)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：如神經(jīng)損傷程度較輕，肌力在2-3級(jí)以上，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)量不能過大，尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后。

3.物理療法

(1)溫?zé)岑煼ǎ涸缙趹?yīng)用短波、微波透熱療法(無熱或微熱量，每日1-2次)，可以消除炎癥、促進(jìn)水腫吸收，有利于神經(jīng)再生。應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進(jìn)水腫吸收。治療時(shí)要注意溫度適宜，尤其是有感覺障礙和局部血循差時(shí)，容易發(fā)生燙傷。若病人感覺喪失，或治療部位機(jī)體內(nèi)有金屬固定物時(shí)，應(yīng)選脈沖短波或脈沖微波治療。

(2)激光療法：常用氦-氖激光(10-20mW)或半導(dǎo)體激光(200-300mW)照射損傷部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。

(3)水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進(jìn)局部循環(huán)，松解粘連。在水中進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可防止肌肉攣縮。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運(yùn)動(dòng)，水的阻力使在水中的運(yùn)動(dòng)速度較慢，防止運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生。

4.矯形器周圍神經(jīng)損傷特別是損傷后，由于神經(jīng)修復(fù)所需的時(shí)間很長，很容易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。因此早期就應(yīng)將關(guān)節(jié)固定于功能位。矯形器(夾板)常用來固定關(guān)節(jié)。在周圍神經(jīng)損傷的早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生。在恢復(fù)期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動(dòng)功能。若關(guān)節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動(dòng)力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運(yùn)動(dòng)。

(二)恢復(fù)期的康復(fù)

急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。

1.促進(jìn)神經(jīng)再生業(yè)已證明，物理治療和某些藥物可以促進(jìn)神經(jīng)再生。

(1)物理療法：在本世紀(jì)初就開始了電場對(duì)周圍神經(jīng)再生的影響的研究。1934年Willians、1946年Marsh等學(xué)者證實(shí)直流電的正負(fù)極對(duì)神經(jīng)纖維的作用效果相反，即神經(jīng)纖維具有明顯的負(fù)極趨向性。此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進(jìn)神經(jīng)再生在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次證實(shí)脈沖電磁場可促進(jìn)周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù)。臨床上已經(jīng)有一些報(bào)道，脈沖電磁場能使神經(jīng)損傷病人早期得到康復(fù)。

①電流電場法：用低頻脈沖電流(如TENS、高壓低頻電流)或直流電。植入式電極有侵入性、增加感染機(jī)會(huì)等缺點(diǎn)，因此可用體表電極。一般將陰極置于神經(jīng)損傷遠(yuǎn)端，陽極放在近端。電流強(qiáng)度要小，刺激時(shí)間要長。

②脈沖電磁場法：可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。以Curapuls419型脈沖短波治療儀為例，電容式電極對(duì)置于神經(jīng)損傷部位，脈沖頻率82或110Hz，輸出強(qiáng)度5~8檔，平均輸出功率20W左右。每次治療20min，每日1次。

(2)藥物——神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTFs)：NTFs是一組能對(duì)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮營養(yǎng)作用的特殊物質(zhì)。常為靶組織產(chǎn)生的特異蛋白分子，經(jīng)過軸突逆行運(yùn)轉(zhuǎn)至神經(jīng)胞體，并與特定的受體結(jié)合，激活細(xì)胞代謝，從而發(fā)揮作用。根據(jù)其來源和特點(diǎn)，目前可將NTFs分為十余個(gè)類別，其中神經(jīng)生長因子(NGF)和成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)研究得最早和最多，并已在臨床應(yīng)用。

NGF對(duì)神經(jīng)的生物效應(yīng)為：保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)元生長和軸突長芽、促進(jìn)移植的神經(jīng)組織生長。

FGF分為酸性(aFGF)和堿性(bFGF)兩類。目前臨床應(yīng)用的為基因重組的bFGF，能促進(jìn)神經(jīng)再生和晶體再生、加速傷口愈合。因此bFGF對(duì)創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用。

用藥途徑有兩種，一為肌注，二為局部導(dǎo)入。方法為陽極導(dǎo)入，電流可采用直流電、極性較強(qiáng)的低頻電流(如間動(dòng)電)或半波中頻電流。陽極襯墊中加入適量藥物，置于神經(jīng)損傷部位，陰極與之對(duì)置或并置于遠(yuǎn)端。每次20~30min，每日一次?！旧窠?jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用】

B族維生素(B1、B6、B12)參與神經(jīng)組織的糖和脂肪代謝，也用于周圍神經(jīng)損傷的輔助治療。

2.減慢肌肉萎縮周圍神經(jīng)損傷后，當(dāng)受累肌肉完全癱瘓、強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查為完全失神經(jīng)支配曲線、肌電圖檢查無任何動(dòng)作電位或只有極少的動(dòng)作電位時(shí)，應(yīng)采取措施以防止、延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質(zhì)量，以迎接神經(jīng)再支配?？祻?fù)措施有神經(jīng)肌肉電刺激(NES)、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。

目前關(guān)于NES對(duì)失神經(jīng)支配肌肉的治療價(jià)值仍存在不同的觀點(diǎn)。但多數(shù)學(xué)者和實(shí)驗(yàn)支持NES的治療作用。NES對(duì)失神經(jīng)肌肉的治療價(jià)值是：使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；給予適當(dāng)?shù)碾姶碳ず螅窠?jīng)恢復(fù)的速度加快。治療時(shí)可選用的電流參數(shù)如下：

①波型：指數(shù)波或三角波。

②波寬：等于或大于失神經(jīng)肌肉的時(shí)值。所以治療前有必要做強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查。

③脈沖頻率：10~25Hz，引起強(qiáng)直收縮。

④通斷比：1∶5左右，每個(gè)收縮的時(shí)間小于5s。如收縮4s，間歇20s。

⑤電流強(qiáng)度：能引起肌肉最大收縮。但不能引起病人不適。

⑥時(shí)間：每次治療分為三段，每段為5~20個(gè)收縮，兩段之間休息5~10min，每天治療1~3次。

⑦電極放置：單極法或雙極法。

按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也能減慢肌肉萎縮的速度。但應(yīng)該注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉。

3.增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)當(dāng)神經(jīng)再生進(jìn)入肌肉內(nèi)，肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動(dòng)作電位時(shí)，就應(yīng)開始增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

(1)運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)損傷神經(jīng)和肌肉癱瘓程度，編排訓(xùn)練方法，運(yùn)動(dòng)量由助力運(yùn)動(dòng)→主動(dòng)運(yùn)動(dòng)→抗阻運(yùn)動(dòng)順序漸進(jìn)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)盡量大。運(yùn)動(dòng)療法與溫?zé)岑煼?、水療配合效果更佳?/p>

①當(dāng)肌力為1~2級(jí)時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)。方法有：治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運(yùn)動(dòng)。

②當(dāng)肌力為2~3級(jí)時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。

③當(dāng)肌力增至3+~4級(jí)時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負(fù)重。增加肌力的抗阻運(yùn)動(dòng)方法有：漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)、短暫最大負(fù)載等長收縮練習(xí)、等速練習(xí)。原則是大重量、少重復(fù)。

(2)電療法：可選用NES或肌電生物反饋療法，后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉。治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時(shí)間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，就可停止電刺激治療，改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主。

(3)作業(yè)療法：根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動(dòng)等。治療中不斷增加訓(xùn)練的難度與時(shí)間，以增強(qiáng)肌肉的靈活性和耐力。應(yīng)注意防止由于感覺障礙而引起機(jī)械摩擦性損傷。

4.促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)周圍神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)的感覺障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺過敏，感覺缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。

(1)局部麻木感、灼痛：有非手術(shù)療法和手術(shù)治療。前者包括藥物(鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素)、交感神經(jīng)節(jié)封閉(上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉)、物理療法(TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等)。對(duì)非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對(duì)保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。

(2)感覺過敏采用脫敏療法。皮膚感覺過敏是神經(jīng)再生的常見現(xiàn)象。它可能是由于不成熟的神經(jīng)末梢的敏感度增加、以及感覺器官容易受刺激。病人常為皮膚敏感而困擾，不愿活動(dòng)，很難接受脫敏治療。事實(shí)證明反復(fù)刺激敏感區(qū)可以克服敏感現(xiàn)象。若皮膚過敏不制服，就很難進(jìn)一步作其它康復(fù)治療，如夾板固定、肌力訓(xùn)練、作業(yè)治療等。

脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū)。告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓(xùn)練就無法進(jìn)行。這種敏感是神經(jīng)再生過程的必然現(xiàn)象和過程。二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激。具體方法有：

①旋渦浴，開始用慢速，再逐漸加快，15~30min。

②按摩，先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠(yuǎn)端向近端按摩。

③用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。

④振動(dòng)。

⑤扣擊，如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。

(3)感覺喪失：在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法治療。周圍神經(jīng)損傷后，特別是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷后，很難完全恢復(fù)原來的感覺。它不僅是由于軸索生長不完全或錯(cuò)誤連接，也可能是由于大腦皮層未能正確識(shí)別已改變的輸入信息。這就需要大腦的重新認(rèn)識(shí)，對(duì)新的刺激模式作出相應(yīng)反應(yīng)。Wynn-Parry和Salter主張用不同物體放在病人手中而不靠視力幫助，進(jìn)行感覺訓(xùn)練。開始讓病人識(shí)別不同形狀、大小的木塊，然后用不同織物來識(shí)別和練習(xí)，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、鑰匙、別針、湯匙、鉛筆等來練習(xí)。

①早期訓(xùn)練：一旦病人對(duì)固定物體接觸有感覺，應(yīng)立即進(jìn)行慢速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對(duì)固定的觸覺或壓力的反應(yīng)。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)。下一步進(jìn)行快速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對(duì)移動(dòng)物體的反應(yīng)。讓病人先在直視下，以后在閉眼時(shí)接觸、識(shí)別移動(dòng)的物體。

②后期訓(xùn)練：在直視下或閉眼時(shí)觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等。這種感覺訓(xùn)練是很重要的。一般病人在訓(xùn)練4~5天后就有改善，原來沒有兩點(diǎn)辨別能力的病人在2~6周內(nèi)可獲得正常功能。

5.解除心理障礙周圍神經(jīng)損傷病人，往往伴有心理問題，擔(dān)心損傷后不能恢復(fù)、就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、損傷產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問題。主要表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等?？刹捎冕t(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極地進(jìn)行康復(fù)治療。也可通過作業(yè)治療來改善病人的心理狀態(tài)。

6.病人的再教育首先必須讓病人認(rèn)識(shí)到單靠醫(yī)生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢復(fù)功能，病人應(yīng)積極主動(dòng)地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動(dòng)，以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。

周圍神經(jīng)損傷病人常有感覺喪失，因此失去了對(duì)疼痛的保護(hù)機(jī)制。無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險(xiǎn)的物體，如運(yùn)轉(zhuǎn)中的機(jī)器、搬運(yùn)重物。燒飯、煮水時(shí)易被燙傷，吸煙時(shí)煙頭也會(huì)無意識(shí)地?zé)齻麩o感覺區(qū)。對(duì)有感覺喪失的手、手指，應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護(hù)。若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷，應(yīng)保護(hù)足底，特別是在穿鞋時(shí)，要防止足的磨損。

無感覺區(qū)也容易發(fā)生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內(nèi)應(yīng)注意皮膚是否發(fā)紅或破損，若出現(xiàn)石膏、夾板的松脫、碎裂，應(yīng)立即去就診。

7.手術(shù)治療對(duì)保守治療無效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng)損傷病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療可分為神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)和早期肌腱移位術(shù)。

(1)神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù)：其指征為：

①開放性損傷；

②閉合性損傷或經(jīng)過神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例，經(jīng)過一定時(shí)間后無神經(jīng)再生的表現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者；

③經(jīng)過保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復(fù)者；

④神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴(yán)重者；

⑤損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者；

⑥神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長停留在第二縫合口的時(shí)間超過1個(gè)月而不長入遠(yuǎn)段者。

(2)肌腱移位術(shù)：用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。適用于對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時(shí)?？捎寐楸约∪飧浇恼＜∪庖莆恢谅楸约?，代替其功能。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機(jī)會(huì)。第四節(jié)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)與護(hù)理 （一）心理康復(fù)指導(dǎo)我們認(rèn)為應(yīng)把心理康復(fù)作為機(jī)能康復(fù)的樞紐，以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)，調(diào)動(dòng)積極的心理因素，使其主觀能動(dòng)地參與機(jī)能康復(fù)的訓(xùn)練。常見的不準(zhǔn)確心里是：一是急于求成，鍛煉進(jìn)度盲目超前并隨意活動(dòng)；二是過于謹(jǐn)慎，擔(dān)心活動(dòng)后致手術(shù)失敗。故手術(shù)前后應(yīng)注意詳細(xì)了解患者的心態(tài)反應(yīng)，一方面鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)的信心，另一方面介紹康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法及注意事項(xiàng)。對(duì)急于求成者指導(dǎo)其掌握合適的鍛煉方法，循序漸進(jìn)，量力而行；對(duì)過于謹(jǐn)慎者則設(shè)法消除其疑慮，鼓勵(lì)并幫助其進(jìn)行鍛煉，最終使所有患者均以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（二）術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練目的是使患者預(yù)先掌握功能鍛煉的方法并明確注意事項(xiàng)。1.位指導(dǎo)向患者說明術(shù)后為防假體脫位應(yīng)采取正確的體位?？善脚P或半臥位，但患髖屈曲＜45°，不側(cè)臥，患肢外展30°并保持中立，兩腿間放置外展架或厚枕，必要時(shí)準(zhǔn)備合適的防旋鞋，將患者安排至有床上拉手的病床。2.練引體向上運(yùn)動(dòng)平臥或半臥，患肢外展中立，健側(cè)下肢屈膝支撐于床面，雙手吊住拉環(huán)，使身體整個(gè)抬高，臀部離床，停頓5～10s后放下。3.練床上排便目的是防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留及便秘。注意放置便盆時(shí)，臀部抬起足夠高度并避免患肢的外旋及內(nèi)收動(dòng)作。給女患者使用特制的女式尿壺以避免過多使用便盆，增加髖部運(yùn)動(dòng)。4.指導(dǎo)下肢肌鍛煉方法等長收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊→放松，以此循環(huán)。等張收縮訓(xùn)練：做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動(dòng)、小腿下垂床邊的踢腿練習(xí)。直腿抬高時(shí)要求足跟離床20cm、空中停頓5～10s后放松。5.關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)其健肢、患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)，患肢屈膝屈髖時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲度<45°，并避免患髖內(nèi)收、內(nèi)旋。6.指導(dǎo)正確使用拐杖準(zhǔn)備合適的雙杖，使拐杖的高度及中部把手與患者的身高臂長相適宜，拐杖底端配橡膠裝置(防滑)，拐杖的頂端用軟墊包裹(減少對(duì)腋窩的直接壓力)，對(duì)術(shù)前能行走者訓(xùn)練其掌握使用方法，練習(xí)利用雙杖和健腿的支撐站立，以及在患肢不負(fù)重狀態(tài)下的行走。（三）術(shù)后康復(fù)護(hù)理1.床上功能鍛煉手術(shù)當(dāng)天避免過多活動(dòng)，搬動(dòng)時(shí)小心抬起臀部，注意合適體位，防假體脫位及傷口出血，應(yīng)平臥，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)不宜睡枕頭。給予臀部墊氣圈或海綿墊、水墊等。每2h1次幫助抬臀、按摩以防褥瘡發(fā)生。需要注意的是：務(wù)必把術(shù)后注意事項(xiàng)向患者家屬詳細(xì)交待以取得合作，曾有1例手術(shù)后當(dāng)晚因家屬隨意移動(dòng)患者致假體脫位而再次手術(shù)。術(shù)后第1天，因術(shù)后疼痛或畏痛，多數(shù)患者對(duì)患肢活動(dòng)有恐懼感，在給予患者有效的藥物止痛后，可幫助其被動(dòng)活動(dòng)，如腿部肌肉的按摩、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)、上身及臀部做引體向上運(yùn)動(dòng)等，1～2次/h。同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽和排痰，給予叩背5～10次/h。指導(dǎo)進(jìn)行腿部肌肉的等長收縮練習(xí)，上、下午各5～10min?？砂肱P位，但床頭抬高不宜超過30度，以免髖關(guān)節(jié)向后脫位。術(shù)后第2天開始，繼續(xù)每天多次深呼吸、叩背，并加強(qiáng)腿部肌肉的等長和等張收縮訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)，上下午及睡前各鍛煉20～30min，引體向上運(yùn)動(dòng)3～4次/h并盡量獨(dú)立完成。注意運(yùn)動(dòng)量由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長，所有的床上活動(dòng)均在患肢外展中立位的狀態(tài)下進(jìn)行。2.離床功能鍛煉于術(shù)后4～5d病情平穩(wěn)后開始進(jìn)行，在此之前逐漸延長半臥位時(shí)間為離床做準(zhǔn)備。下床方法：患者先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床并使腳著地，患肢外展、屈髖<45°，由他人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使腳著地，再拄雙杖站起。上床時(shí)，按相反方向進(jìn)行，即患肢先上床。離床活動(dòng)第一天，上、下午各床旁拄雙杖站立5～10min(視各人體力情況而定)，無不適時(shí)在床周行走數(shù)步。護(hù)士在旁扶持，觀察有無虛脫情況發(fā)生，曾有4例于第1次下床時(shí)發(fā)生虛脫，經(jīng)立即返床休息后緩解。第2天開始拄雙杖在病室內(nèi)行走，步行距離逐漸延長，時(shí)間逐漸增加但每次不超過30min，上、下午以及睡前各1次。行走時(shí)，患肢始終保持外展30°左右并不負(fù)重，護(hù)士或家屬在旁守護(hù)以防意外。3.自理能力訓(xùn)練鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)，如洗臉、梳頭、更衣、進(jìn)食等。離床活動(dòng)后即訓(xùn)練站立狀態(tài)下的活動(dòng)，以增進(jìn)食欲，改善自理質(zhì)量，增強(qiáng)自信，促進(jìn)機(jī)能康復(fù)。4.出院指導(dǎo)本組患者均于術(shù)后12～15d出院。因術(shù)后恢復(fù)期較長，故出院后的自行康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要，應(yīng)給予詳細(xì)指導(dǎo)。（1）自行上、下床指導(dǎo)出院前2d，指導(dǎo)患者在家屬的協(xié)助下進(jìn)行離床活動(dòng)，并作動(dòng)作演示，指導(dǎo)患者利用雙上肢及健側(cè)下肢的支撐自行上、下床的方法，以便出院后自理。（2）體位指導(dǎo)臥位時(shí)仍平臥或半臥，3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥。側(cè)臥位時(shí)，兩膝間放置2只枕頭，不允許向手術(shù)側(cè)肢體側(cè)臥位；坐位時(shí)盡量靠坐有扶手之椅子，3周內(nèi)屈髖<45°，以后逐漸增加屈髖度，但避免>90°，不可將患肢架在另一條腿上或盤腿；站立時(shí)患肢外展，6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收及內(nèi)旋動(dòng)作。（3）肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及負(fù)重指導(dǎo)按出院前訓(xùn)練方法在床上或站立時(shí)進(jìn)行，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度?；贾回?fù)重，拄雙杖行走，術(shù)后3個(gè)月患肢可逐漸負(fù)重，由雙杖→單杖→棄杖，但必須避免屈患髖下蹲。（4）日?；顒?dòng)指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確更衣(如穿褲時(shí)先患側(cè)后健側(cè))、穿襪(伸髖屈膝進(jìn)行)、穿鞋(穿無需系鞋帶的鞋)；注意合理調(diào)節(jié)飲食，保證營養(yǎng)但避免體重過度增加，戒煙戒酒；拄拐杖時(shí)盡量不單獨(dú)活動(dòng)；棄拐外出時(shí)使用手杖，這一方面是自我保護(hù)，另一方面也向周圍人群作暗示，以防意外。進(jìn)行一切活動(dòng)時(shí)，應(yīng)盡量減少患髖的負(fù)重度及各側(cè)方應(yīng)力。日常個(gè)人衛(wèi)生，如上廁所、洗澡等，應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲，不坐低凳，若有胸痛、小腿胩脹，髖部紅腫或切開部位出血或流膿，或尿路感染等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（5）術(shù)后6周復(fù)查，攝X片，觀察假體松動(dòng)或位置有無改變，如果病人情況良好，應(yīng)鼓勵(lì)病人增加活動(dòng)量，特別加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌，屈髖、屈膝肌的操練。但必須避免髖關(guān)節(jié)遭受應(yīng)力，如爬梯、跳、跑、提重物等。（6）手術(shù)后因肺炎、齲齒、尿路感染等引起菌血癥，從而導(dǎo)至髖關(guān)節(jié)晚期感染的發(fā)生，因此全髖術(shù)后病人如需拔牙或泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)等任何可能引起菌血著的情況，均應(yīng)給予預(yù)防履抗生素治療，并要嚴(yán)密觀察髖關(guān)節(jié)有無任何感染癥狀。體肥胖的病人要適當(dāng)減肥。第五節(jié)膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后康復(fù)與護(hù)理【康復(fù)目標(biāo)】1.對(duì)病殘的矯正和設(shè)法促進(jìn)機(jī)體\o"醫(yī)學(xué)百科：自然"自然\o"醫(yī)學(xué)百科：功能"功能的恢復(fù)。2.解除膝部\o"醫(yī)學(xué)百科：疼痛"疼痛、無力，\o"醫(yī)學(xué)百科：保持"保持\o"醫(yī)學(xué)百科：關(guān)節(jié)"關(guān)節(jié)\o"醫(yī)學(xué)百科：穩(wěn)定"穩(wěn)定。第三，關(guān)節(jié)功能及\o"醫(yī)學(xué)百科：活動(dòng)"活動(dòng)性好，即負(fù)重、伸屈、外展、旋轉(zhuǎn)，能夠達(dá)到生活自理，活動(dòng)自如。第四，預(yù)防并發(fā)癥和廢用\o"醫(yī)學(xué)百科：綜合征"綜合征?！咀o(hù)理原則】1.術(shù)后急性期護(hù)理（1）觀察\o"醫(yī)學(xué)百科：生命"生命體征的變化及\o"醫(yī)學(xué)百科：引流管"引流管是否通暢，引流液性質(zhì)、量及顏色，及早發(fā)現(xiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血征兆；觀察局部有無紅、腫、熱、痛的\o"醫(yī)學(xué)百科：急性炎癥"急性炎癥表現(xiàn)，若切口腫脹明顯伴靜止痛和\o"醫(yī)學(xué)百科：高熱"高熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察并\o"醫(yī)學(xué)百科：評(píng)估"評(píng)估術(shù)后患者的疼痛程度，并適當(dāng)給予\o"醫(yī)學(xué)百科：止痛藥"止痛藥物，確保手術(shù)當(dāng)天平穩(wěn)過渡；要注意防止深\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈血栓的形成，早期的深靜脈血栓患者一般無疼痛表現(xiàn)，故應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體是否腫脹，\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚"皮膚溫度及\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈回流"靜脈回流狀況，如有無淺靜脈曲張、皮張力增等。

（2）抬高患肢，消除腫脹：肢體末端的關(guān)節(jié)要進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，如下肢的足趾未包括在外固定之內(nèi)，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天應(yīng)多次進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，術(shù)后第1天應(yīng)鍛煉固定肢體中的\o"醫(yī)學(xué)百科：肌肉"肌肉，行等長收縮，每日進(jìn)行多次，每次15～20min，做成百次的收縮。

此2鍛煉，在早期恢復(fù)中甚重要，由于患肢\o"醫(yī)學(xué)百科：肌肉收縮"肌肉收縮，可促進(jìn)肢體的靜脈及\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴"淋巴回流，減\o"醫(yī)學(xué)百科：少關(guān)"少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連與關(guān)節(jié)外肌肉的粘連、攣縮，消除腫脹，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防和治療，促進(jìn)以后的功能恢復(fù)。

（3）注意協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)避免壓迫患肢，影響血運(yùn)，盡量翻向健側(cè)；注意患者的末梢血運(yùn)狀況及感\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：知覺"知覺狀況，如肢體末梢有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：麻木"麻木、疼痛及血運(yùn)不好應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；因\o"醫(yī)學(xué)百科：膝關(guān)"膝關(guān)節(jié)局部血運(yùn)差，抗\o"醫(yī)學(xué)百科：感染"感染力低，因此，要注意保持切口敷料清潔、無污染，如有滲出應(yīng)及時(shí)換。2．功能鍛煉期的康復(fù)護(hù)理(坐立訓(xùn)練期)

術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防和治療，莫過于早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。早期進(jìn)行活動(dòng)關(guān)節(jié)的有利條件是關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟\o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機(jī)化，鍛煉的難度不大，可較快地恢復(fù)功能，故以治療原則的指導(dǎo)，達(dá)到恢復(fù)肌力及活動(dòng)關(guān)節(jié)的目的。其原則是早期開始，循序漸進(jìn)，被動(dòng)和主動(dòng)，等長和等張。但應(yīng)在無痛的情況下進(jìn)行。目臨床上多采用CPM(連續(xù)被動(dòng)活動(dòng))來進(jìn)行鍛煉。大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用證實(shí)CPM是防治關(guān)節(jié)疾病和損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨\o"醫(yī)學(xué)百科：再生"再生和\o"醫(yī)學(xué)百科：修復(fù)"修復(fù)行之有效的\o"醫(yī)學(xué)百科：方法"方法。（1）護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者的心理狀況，大部分病人對(duì)使用CPM和進(jìn)行活動(dòng)都有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：恐懼"恐懼心理，懼怕疼痛，懷疑自己是否能夠承受。另一部分病人因?qū)﹀憻捴R(shí)的缺乏，害怕使用CPM會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)不利。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)一狀況對(duì)患者和家屬進(jìn)行耐心\o"醫(yī)學(xué)百科：說服"說服、安慰、解釋，消除患者的恐懼、\o"醫(yī)學(xué)百科：焦慮"焦慮等\o"醫(yī)學(xué)百科：情緒"情緒，有的放矢地通過自己的言行，\o"醫(yī)學(xué)百科：激勵(lì)"激勵(lì)患者的斗志，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)\o"醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)機(jī)"動(dòng)機(jī)體內(nèi)潛在的積極因素，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。（2）手術(shù)后第2天起在CPM上行被動(dòng)鍛煉，應(yīng)在\o"醫(yī)學(xué)百科：腰麻"腰麻置管內(nèi)注藥拔管后，術(shù)后引流管拔除前，目的是既做到無痛鍛煉，又便于引流充分。角度從40度開始，1來回/min，持續(xù)鍛煉1h,2次/d，以后逐日增加角度5～10度，每日2次。術(shù)后2周內(nèi)屈膝超過90度。若疼痛劇烈或有皮下\o"醫(yī)學(xué)百科：瘀血"瘀血應(yīng)適當(dāng)減少度，并遵循三級(jí)鎮(zhèn)痛的原則止痛，即口服、肌注止痛\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物，嚴(yán)重者應(yīng)給予腰麻置管內(nèi)注藥。停機(jī)時(shí)間，一般手術(shù)傷口愈合，主動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)無疼痛，腫脹停止或\o"醫(yī)學(xué)百科：消退"消退時(shí)，大約3～4周。

臨床上常見到停機(jī)后肢體主動(dòng)活動(dòng)角度均小于機(jī)上活動(dòng)角度，這是由于肌肉主動(dòng)活動(dòng)力弱，所以在CPM被動(dòng)鍛煉的同時(shí)，也應(yīng)鼓勵(lì)患者做主動(dòng)鍛煉。方法為取\o"醫(yī)學(xué)百科：仰臥位"仰臥位，雙手支撐床面，伸直膝關(guān)節(jié)將肢體抬離床面，雙下肢交替進(jìn)行，行股四頭肌的鍛煉；下肢伸直，做下肢諸肌肉收縮動(dòng)作，持續(xù)數(shù)秒\o"醫(yī)學(xué)百科：后放"后放松，鍛煉\o"醫(yī)學(xué)百科：下肢肌"下肢肌肉舒縮功能。鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸功能為坐床邊小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，仰臥位時(shí)將患肢伸直，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。訓(xùn)練肌牽拉功能時(shí)將足跟置矮凳上，單腿支撐坐立，緩慢彎腰至肌受牽拉，持續(xù)數(shù)秒后放松，也可取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，由他人協(xié)助抬起患肢至肌牽拉，維持?jǐn)?shù)秒后放松。（3）人工假體\o"醫(yī)學(xué)百科：置換"置換術(shù)后，如術(shù)中假體固定牢固，術(shù)后可使用CPM裝置，術(shù)中見骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，假體固定不牢的術(shù)后不宜使用CPM裝置進(jìn)行鍛煉；膝關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后，常規(guī)放負(fù)壓吸引管，在CPM運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)夾閉吸引管，以防負(fù)壓\o"醫(yī)學(xué)百科：作用"作用而使吸引管內(nèi)\o"醫(yī)學(xué)百科：血液"血液回流，停機(jī)時(shí)放開吸引管；CPM機(jī)使用應(yīng)從小角度逐漸增大，活動(dòng)角度依手術(shù)部位、類型和要求而區(qū)別，以防\o"醫(yī)學(xué)百科：關(guān)節(jié)囊"關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛而造成關(guān)節(jié)\o"醫(yī)學(xué)百科：脫位"脫位。手術(shù)肢體放在CPM機(jī)上后，要上好固定帶，大腿應(yīng)盡量貼于活動(dòng)架上，防止肢體離開機(jī)器支架，達(dá)不到要求的活動(dòng)角度。

預(yù)防膝關(guān)節(jié)感染是人工置換術(shù)后極為重要一項(xiàng)，它可直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛是膝深部感染的重要指征，它提示膝部有急性\o"醫(yī)學(xué)百科：炎癥"炎癥或慢性炎癥引起假體松動(dòng)?；贾顒?dòng)時(shí)疼痛加劇，\o"醫(yī)學(xué)百科：體溫"體溫持續(xù)升高，關(guān)節(jié)腫脹，\o"醫(yī)學(xué)百科：充血"充血或表現(xiàn)為長時(shí)間的關(guān)節(jié)疼痛，竇道形成而局部腫脹不明顯，均提示有感染的\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生"發(fā)生。因此，要注意保持切口敷料清潔，不污染，聯(lián)合使用\o"醫(yī)學(xué)百科：抗生素"抗生素，并注意預(yù)防其他感染。3.起立步行期的康復(fù)護(hù)理（1）除與坐起訓(xùn)練期相同，同時(shí)要觀察患者在訓(xùn)練后的\o"醫(yī)學(xué)百科：表情"表情及有無疲勞感和\o"醫(yī)學(xué)百科：心理狀態(tài)"心理狀態(tài)等。（2）術(shù)后2周后，手術(shù)切口及周圍已\o"醫(yī)學(xué)百科：纖維"纖維疤痕化，關(guān)節(jié)周圍\o"醫(yī)學(xué)百科：韌帶"韌帶及軟組織固定較牢固，不易發(fā)生脫位，此期以增強(qiáng)肌力為主，擴(kuò)\o"醫(yī)學(xué)百科：大關(guān)節(jié)"大關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加運(yùn)動(dòng)量，可由2人攙扶下床站立，重心放在健側(cè)站立10s，再將重心移至患肢站立10s，休息片刻，在患者無\o"醫(yī)學(xué)百科：頭暈"頭暈的情況下，可扶其在病室內(nèi)行走10步左右；也可扶拐試行下床活動(dòng)，但拐杖應(yīng)承擔(dān)\o"醫(yī)學(xué)百科：體重"體重的50%。4.患者出院前的指導(dǎo)（1）對(duì)患者的\o"醫(yī)學(xué)百科：自我"自我健康管理方面的教育：eq\o\ac(○,1)皮膚的護(hù)理；eq\o\ac(○,2)排尿、\o"醫(yī)學(xué)百科：排便"排便的護(hù)理；eq\o\ac(○,3)營養(yǎng)的攝?。籩q\o\ac(○,4)各種感染及本身疾病的預(yù)防方法；eq\o\ac(○,5)意\o"醫(yī)學(xué)百科：外傷"外傷害的自我保護(hù)法；eq\o\ac(○,6)日常生活活動(dòng)\o"醫(yī)學(xué)百科：能力"能力訓(xùn)練的方法等。（2）患者試回歸家庭的指導(dǎo)：eq\o\ac(○,1)患者情緒保持穩(wěn)定；eq\o\ac(○,2)飲食方面的指導(dǎo)，注意治療飲食的繼續(xù)；eq\o\ac(○,3)注意保持\o"醫(yī)學(xué)百科：大便"大便通暢；eq\o\ac(○,4)家中訓(xùn)練時(shí)間的指導(dǎo)和注意生命體征的變化；eq\o\ac(○,5)安全方面的指導(dǎo)及回家發(fā)生意外時(shí)與醫(yī)院聯(lián)絡(luò)的方法；(6)囑患者出院后繼續(xù)功能鍛煉，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。最大限度恢復(fù)生活功能。鍛煉順序可遵循站—→立—→坐—→蹲(3個(gè)月后)的原則，向患者交待復(fù)查時(shí)間，一般為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1～2年。（3）對(duì)家屬的指導(dǎo)：患者往往帶著不同程度的功能障礙出院，以后的康復(fù)計(jì)劃\o"醫(yī)學(xué)百科：需要"需要家庭成員的參與和指導(dǎo)。重點(diǎn)是在患者終身健康管理和康復(fù)訓(xùn)練的繼續(xù)方面。(4)追蹤期康復(fù)護(hù)理：功能康復(fù)鍛煉是艱苦的，要持之以恒?；颊叱鲈汉笠ㄆ趯?duì)其隨訪，不斷地鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)信心，最大限度地調(diào)動(dòng)其康復(fù)的積極性，并與之密切配合，了解患者和家屬是否按照\o"醫(yī)學(xué)百科：康復(fù)治療"康復(fù)治療小組所制定的家中康復(fù)計(jì)劃實(shí)施，才能取得\o"醫(yī)學(xué)百科：預(yù)期"預(yù)期的康復(fù)效果第六節(jié)手功能康復(fù)療法手外傷時(shí)常用的功能康復(fù)療法很多，現(xiàn)將較主要療法分述如下：【運(yùn)動(dòng)療法】運(yùn)動(dòng)療法是利用功能鍛煉，通過促進(jìn)功能恢復(fù)或功能代償途徑來促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的方法。對(duì)手外傷而言，基本康復(fù)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌肉功能練習(xí)、感覺訓(xùn)練等。(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限是需要解決的首要問題。除了少數(shù)因關(guān)節(jié)端變形或骨融合引起的骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直需行關(guān)節(jié)假體置換、關(guān)節(jié)成形等手術(shù)矯治外，大多數(shù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙是由于關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶攣縮，或關(guān)節(jié)內(nèi)、外瘢痕粘連引起，稱為纖維性關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直。其處理方法通常是：①關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，即用主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或兩者結(jié)合的助力運(yùn)動(dòng)，逐步牽伸攣縮粘連的纖維組織，逐步地恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。②麻醉后施行手法，即一次撕斷攣縮或粘連的纖維組織，以期迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。此法容易損傷已因廢用而削弱的骨骼及韌帶組織，引起骨折、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷或骨化性肌炎等并發(fā)癥，宜避免使用。③因牢固的關(guān)節(jié)攣縮及粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)不能收效時(shí)，行關(guān)節(jié)松解手術(shù)，術(shù)后早期開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶及瘢痕組織主要由膠原纖維構(gòu)成。膠原纖維如處在松弛情況下長期缺乏外力牽伸，則纖維之間互相粘連，使其組織致密化并固定于縮短的長度，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，即發(fā)生廢用性關(guān)節(jié)攣縮。在關(guān)節(jié)內(nèi)外瘢痕粘連形成過程中，如經(jīng)常有外力牽伸則可形成較長但較疏松的粘連組織，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小，也易于進(jìn)一步牽伸。如在制動(dòng)下缺乏外力牽伸，則可形成較短較致密的粘連組織，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍造成較嚴(yán)重影響。故防止纖維性關(guān)節(jié)攣縮，應(yīng)盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防止廢用性攣縮及形成短而致密的瘢痕粘連。例如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定后，或閉合復(fù)位2~3周后，作緩慢、溫和的助力或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可與必要的外固定交替進(jìn)行。eq\o\ac(○,4)連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)主要用于防治制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)攣縮以及用于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或炎癥引起的關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，并可促進(jìn)消腫。常用于關(guān)節(jié)內(nèi)或干骺端骨折復(fù)位穩(wěn)定時(shí)或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)松解術(shù)、關(guān)節(jié)假體置換術(shù)、關(guān)節(jié)韌帶重建及滑膜切除等術(shù)后，也可用于創(chuàng)傷性、退行性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及化膿性關(guān)節(jié)炎引流術(shù)后等。關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)速度和持續(xù)時(shí)間可酌情設(shè)定。一般活動(dòng)幅度從無痛的活動(dòng)范圍開始，酌情逐步擴(kuò)大；運(yùn)動(dòng)速度一般選擇每分鐘1個(gè)周期，早期可更慢；運(yùn)動(dòng)連續(xù)時(shí)間每日1次2~8h，或每日次1~2h。eq\o\ac(○,5)關(guān)節(jié)功能牽引關(guān)節(jié)攣縮或粘連已經(jīng)形成者需通過關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，逐步牽伸攣縮及粘連的纖維組織來恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。纖維組織是一種粘彈性材料，在適度的外力牽伸下發(fā)生延長。其中大部分為一時(shí)性的彈性延長，在外力去除后將回縮；一小部分為持久性的塑性延長，是關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善的基礎(chǔ)。纖維組織在牽伸力量較大、持續(xù)時(shí)間較長以及組織溫度較高時(shí)作牽伸可獲得較大的塑性延長。故無論用主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，均需要用一定的力量，持續(xù)較長時(shí)間，或多次反復(fù)進(jìn)行，可獲較好效果，在熱療后或溫水浴中進(jìn)行也可獲較好效果。但是用力過大，引起明顯疼痛提示有組織損傷，可能引起修復(fù)反應(yīng)，增加瘢痕形成。同時(shí)疼痛引起保護(hù)性肌痙攣，保護(hù)纖維組織免受牽伸，治療反而不能起效。故操作時(shí)用力程度應(yīng)考慮患者局部感覺，以有一定的緊張、酸脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為宜。關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)時(shí)依每一關(guān)節(jié)所有受限的活動(dòng)方向依次進(jìn)行主動(dòng)、助力或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可由治療師或患者的健肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或施加助力。纖維組織在受牽拉后延長，如牽伸力維持不去，可克服組織內(nèi)部阻力，使組織產(chǎn)生蠕變而獲得更多的塑性延長。根據(jù)這一原理，范振華教授設(shè)計(jì)了一種關(guān)節(jié)功能牽引法，以矯治較牢固的關(guān)節(jié)攣縮和粘連。該法是將關(guān)節(jié)近端肢體用支架或特制牽引器作穩(wěn)妥固定，以便肌肉充分放松，于其遠(yuǎn)端肢體上按需要方向施加持續(xù)的被動(dòng)牽引力。牽引力的大小以引起關(guān)節(jié)緊張或酸脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為度。時(shí)間以10~20min為宜。各關(guān)節(jié)、各方向可依次進(jìn)行牽引，其具體方法及所用器械如下圖。根據(jù)提高組織溫度可提高組織可塑性，可強(qiáng)牽伸效果，在作關(guān)節(jié)功能牽引時(shí)，配合紅外線或其他熱療，可使關(guān)節(jié)活動(dòng)度的進(jìn)步明顯加速。但加熱需與牽引同進(jìn)進(jìn)行，牽引后再加熱或冷卻后再牽引，都不能使?fàn)恳Ч兴岣摺?2)肌肉功能練習(xí)除肌肉直接受損或其神經(jīng)支配受損外，創(chuàng)傷后制動(dòng)及鄰近關(guān)節(jié)停止運(yùn)動(dòng)可迅速引起廢用性肌萎縮。有報(bào)道正常止肢長臂石膏固定30d，其握力下降44%。肢體制動(dòng)時(shí)肌肉停止收縮，反射引起的肌收縮大大減少，神經(jīng)的向心及遠(yuǎn)心動(dòng)相應(yīng)減少，神經(jīng)軸索流減慢，都可影響肌肉代謝，引起肌肉萎縮。在制動(dòng)早期，肌肉內(nèi)一些酶蛋白由于其轉(zhuǎn)換率高于收縮蛋白，其含量下降更快，酶活性的迅速下降使肌萎縮高速進(jìn)行；以后酶活性達(dá)到穩(wěn)定或趨向回升，肌肉萎縮的進(jìn)展也逐漸減緩。除肌肉直接受損或其神經(jīng)支配受損外，創(chuàng)傷后制動(dòng)及臨近關(guān)節(jié)停止運(yùn)動(dòng)可迅速引起廢用性肌肉萎縮。肢體制動(dòng)使肌肉停止收縮，反射引起的肌肉收縮大大減少，神經(jīng)電活動(dòng)減少，引起肌肉萎縮。早期預(yù)防萎縮特別重要。肌肉廢用性萎縮一般是可逆的，但長期嚴(yán)重的肌萎縮時(shí)肌肉有變性，最后肌肉纖維化不可逆轉(zhuǎn)，特別在正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷后，手內(nèi)部肌通常不能恢復(fù)，成為當(dāng)今的難題。如肌肉收縮引起明顯疼痛，可反射地抑制脊髓前角細(xì)胞，使肌肉經(jīng)常處于放松狀態(tài)，加速其廢用性萎縮。存在關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥或損傷時(shí)，來自關(guān)節(jié)內(nèi)，外感受器的損害性向心沖動(dòng)也可反射性地抑制關(guān)節(jié)周圍肌肉，加劇其萎縮，此現(xiàn)象也稱關(guān)節(jié)源性肌萎縮，故積極地消除關(guān)節(jié)癥狀，也是防治肌萎縮的重要環(huán)節(jié)。預(yù)防肌肉萎縮的主要措施是在不影響創(chuàng)傷愈合的前提下，盡量不停止肌肉活動(dòng)或盡早恢復(fù)肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。任何被動(dòng)的療法都未被證實(shí)有確切的效果。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)引起肌肉內(nèi)能源物質(zhì)、收縮蛋白及酶蛋白的消耗，肌肉收縮能力隨之下降，是肌肉疲勞的重要原因。在隨后的休息中物質(zhì)消耗獲得補(bǔ)充，收縮功能也隨之恢復(fù)。在物質(zhì)和功能的恢復(fù)達(dá)到運(yùn)動(dòng)前水平后，還可繼續(xù)上升，超過原有水平，此現(xiàn)象稱為超量恢復(fù)，然后又漸回到原有水平。如下一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在超量恢復(fù)期間進(jìn)行，肌肉內(nèi)物質(zhì)增加和收縮力增強(qiáng)可逐步積累，使肌肉的形態(tài)和功能得到逐步發(fā)展。第七節(jié)CPM在骨科疾病中的應(yīng)用隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們逐漸認(rèn)識(shí)到,對(duì)患病和損傷的機(jī)體,不僅僅是消除病因,治愈創(chuàng)傷,而應(yīng)該注重提高其活動(dòng)功能,改善生命的質(zhì)量,使其重新參加社會(huì)活動(dòng)。CPM理論的提出對(duì)骨科病人的創(chuàng)傷和術(shù)后康復(fù)具有重要的影響作用.CPM是一種新的生物學(xué)概念.即持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也就是在連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)作用下，加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶，肌健及骨的愈合和再生。臨床研究證明CPM機(jī)具有下述特點(diǎn)：1、防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，消除關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)新陳代謝，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和功能。2、提高肌腱和韌帶恢復(fù)后的拉伸強(qiáng)度。3、加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織損傷的修復(fù)。4、無痛苦，消腫快，傷口愈合快。5、提高患者對(duì)被動(dòng)和主動(dòng)治療的適應(yīng)能力。CPM機(jī)的臨床應(yīng)用：CPM機(jī)的應(yīng)用最初用于膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)術(shù)后，目前已經(jīng)擴(kuò)大應(yīng)用于髖、膝、踝、肩、肘、腕各關(guān)節(jié)。主要適應(yīng)情況有：1、四肢骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)貨干骺端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后。2、關(guān)節(jié)成形術(shù)后，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后等，目前最為常見的如膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)術(shù)后及髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)術(shù)后。3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜切除術(shù)后等。4、關(guān)節(jié)攣縮、粘連松懈術(shù)后。5、關(guān)節(jié)軟骨損傷，自體骨膜或軟骨膜移植修復(fù)術(shù)后。CPM機(jī)的注意事項(xiàng)：CPM機(jī)的適用必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，進(jìn)行CPM操作時(shí)要認(rèn)真，動(dòng)作輕柔，進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，要循序漸進(jìn)，速度由慢到快，角度由小到大，隨時(shí)觀察患肢情況，觀察使用CPM的效果。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【唯美句子】走累的時(shí)候，我就到升國旗哪里的一角臺(tái)階坐下，雙手撫膝，再閉眼，讓心靈受到陽光的洗滌。懶洋洋的幸福。頂3收藏2? 【唯美句子】一個(gè)人踮著腳尖，在窄窄的跑道白線上走，走到很遠(yuǎn)的地方又走回來。陽光很好，溫暖，柔和。漫天的安靜。頂7收藏7? 【唯美句子】清風(fēng)飄然，秋水緩淌。一絲云起，一片葉落，剔透生命的空靈。輕輕用手觸摸，就點(diǎn)碎了河面的臉。落葉舞步婀娜不肯去，是眷戀，是裝點(diǎn)？瞬間回眸，點(diǎn)亮了生命精彩。頂11收藏9?