醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理制度

醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理制度為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，根據(jù)《XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《醫(yī)療保障點(diǎn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》等相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本院實(shí)際，特制定本制度。一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者待遇保障管理(一)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄規(guī)定及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。因病情需要使用自費(fèi)項(xiàng)目或超出醫(yī)保目錄支付范圍的用藥及診療、耗材的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。自費(fèi)項(xiàng)目和超醫(yī)保“限定支付條件”使用的項(xiàng)目要落實(shí)知情同意，與患方簽署自費(fèi)同意書。(二)落實(shí)參保人住院前門急診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：1.參保人住院前24小時(shí)內(nèi)，在本院發(fā)生的門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(以發(fā)票具體出具時(shí)間計(jì)算)，可記賬入本次住院費(fèi)用，與本次住院費(fèi)用一并進(jìn)行醫(yī)保基金支付結(jié)算。2.門診留觀的參保人直接轉(zhuǎn)入住院治療的，在本院住院前72小時(shí)發(fā)生的門診留觀醫(yī)療費(fèi)用(以發(fā)票具體出具時(shí)間計(jì)算)，可記賬入本次住院費(fèi)用，與本次住院費(fèi)用一并進(jìn)行醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算。3.參保人在本院門診就醫(yī)，經(jīng)搶救無效死亡的，本次門診所發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。上述醫(yī)療費(fèi)用已按照普通門診報(bào)銷的，不重復(fù)計(jì)入住院報(bào)銷費(fèi)用內(nèi)。(三)參保人住院期間符合以下條件的院外費(fèi)用，納入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用范圍并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策予以醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：確因病情原因或本院條件限制需要到院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做檢查、檢驗(yàn)所產(chǎn)生的費(fèi)用，且住院醫(yī)囑和病歷均有明確記錄，并有相應(yīng)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果。(四)參保人因意外事故等原因就醫(yī)，要指引參保人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理“XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院備案”，并按意外事故的最終責(zé)任認(rèn)定，屬于第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由第三人負(fù)擔(dān)，屬于參保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用則按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。(五)醫(yī)保基金不予支付的范圍：1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外(含港、澳、臺)就醫(yī)的；5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。(六)普通疾病出院帶藥一般不得超過7日用量；對于需長期治療的慢性病、老年病，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由，原則上不能超過3周。出院時(shí)超量帶藥或帶靜脈注射藥品，以及出院時(shí)或住院期間開出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不予支付。門診處方藥量嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康行政部門處方管理規(guī)定執(zhí)行。對于門診慢性病患者，視患者病情可以根據(jù)政策適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由，且不能超過12周。(七)參保人住院治療已符合出院標(biāo)準(zhǔn)，因各種原因拒絕辦理出院手續(xù)的，住院科室應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦，同時(shí)遞交參保人病情記錄和符合出院標(biāo)準(zhǔn)的書面報(bào)告(需由主治醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)科長及主管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院長簽名)。醫(yī)保辦及時(shí)書面通知醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)確定符合出院條件的，自通知其出院之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不予支付。(八)長期住院超過90天(含90天)的參保人，住院科室每90天辦理一次出院結(jié)算。(每結(jié)算一次，計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算一個(gè)病種分值。)(九)參保人可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在本院就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用按照以下方式結(jié)算：1.參保人在本院發(fā)生應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與本院直接結(jié)算，屬于參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，經(jīng)參保人或其親友簽名確認(rèn)后，由參保人直接與本院結(jié)算。2.本院無法聯(lián)網(wǎng)或結(jié)算系統(tǒng)故障等客觀原因不能即時(shí)結(jié)算的，參保人在全額支付醫(yī)療費(fèi)用后，攜帶原始票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保報(bào)銷。(本院相關(guān)科室事前必須告知相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并征得同意。)(十)本院工作人員有義務(wù)指導(dǎo)參保人，對未能實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的合規(guī)醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)自出院或門診治療結(jié)束之日起3年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)待遇。二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)藥服務(wù)管理(一)本院要認(rèn)真落實(shí)“XX市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理服務(wù)協(xié)議書”各項(xiàng)條款規(guī)定。(二)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，配備專職醫(yī)保工作人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部日常醫(yī)保管理工作。(三)告知義務(wù)。對住院參?；颊咄ㄟ^《醫(yī)保病人住院告知書》及張貼告示、工作人員口頭告知等形式，告知其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(入院48小時(shí)內(nèi))提供相關(guān)證件復(fù)印件辦理醫(yī)保登記手續(xù)。(四)嚴(yán)格做好醫(yī)保身份核驗(yàn)：臨床接診、醫(yī)保就醫(yī)登記、結(jié)算等必須認(rèn)真審驗(yàn)就診患者與身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等是否一致；確認(rèn)后，及時(shí)辦理醫(yī)保就醫(yī)、醫(yī)保登記、醫(yī)保結(jié)算等手續(xù)。住院科室在參保患者入院時(shí)要與患方共同核驗(yàn)確認(rèn)患者身份，并簽署《住院患者基本信息確認(rèn)表》。對患者進(jìn)行身份和證件識別、審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)人、證不符或就醫(yī)憑證無效時(shí)應(yīng)拒絕身份登記和記賬醫(yī)療費(fèi)用。(五)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持因病施治、合理治療、合法收費(fèi)，認(rèn)真做好接診、用藥、檢查、住院治療等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理和審核工作。(六)嚴(yán)格執(zhí)行入院、出院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人住院治療，不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收入院，任何疾病不得掛床住院、分解住院。(七)嚴(yán)格遵守醫(yī)保“限定支付條件”使用藥品、診療、耗材，嚴(yán)禁將超醫(yī)?！跋薅ㄖЦ稐l件”的診治項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷支付。(八)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)，票據(jù)、費(fèi)用清單和醫(yī)囑、治療單（記錄）、檢查結(jié)果、病歷記錄等相吻合。(九)嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范書寫病歷，醫(yī)療文書記錄規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。外傷患者的門、急診病歷和住院病歷中必須如實(shí)的記錄受傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因等，嚴(yán)禁弄虛作假。參保人因意外事故、外傷等原因住院，在“外傷住院備案”未批復(fù)前，不得辦理醫(yī)保住院登記。普通門診、門診特定病種患者每次診療、用藥情況必須詳盡記錄在門診電子病歷上，嚴(yán)禁為病人開具假報(bào)告、假病歷、假診斷。（十）嚴(yán)格遵守患者轉(zhuǎn)診備案制度，對符合轉(zhuǎn)診條件確需轉(zhuǎn)診的患者，按照《XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，落實(shí)院內(nèi)審批和填報(bào)《XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診備案登記表》，報(bào)區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。(十一)患者就診醫(yī)療類別為“工傷”的，按工傷保險(xiǎn)政策管理。(十二)嚴(yán)格監(jiān)控住院按病種分值付費(fèi)的服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用情況，定期開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)