護理信息技術應用（第2版）課件 第八章 護理信息系統(tǒng)

全國醫(yī)學信息技術人才培養(yǎng)工程辦公室第八章護理信息系統(tǒng)第三節(jié)電子病歷一、電子病歷系統(tǒng)的基本概念二、電子病歷的內容、主要功能和意義三、電子病歷系統(tǒng)應用中的幾個關鍵問題四、護理電子病歷的應用主要內容1、病歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、電子病歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。一、電子病歷系統(tǒng)的基本概念3、電子病歷系統(tǒng)：指醫(yī)療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。一、電子病歷系統(tǒng)的基本概念1、電子病歷的內容：（1）門（急）診電子病歷（2）住院電子病歷（3）其他電子醫(yī)療記錄二、電子病歷的內容、主要功能和意義2、電子病歷系統(tǒng)主要功能：（1）電子病歷創(chuàng)建功能（2）患者既往診療信息管理功能（3）住院病歷管理功能（4）醫(yī)囑管理功能（5）檢查檢驗報告管理功能（6）電子病歷展現功能（7）臨床知識庫功能二、電子病歷的內容、主要功能和意義3、發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的意義：（1）可以提高醫(yī)療工作效率（2）可以提高醫(yī)療工作質量（3）可以促進醫(yī)院管理提升（4）可以提升醫(yī)療健康信息共享（5）可以提高醫(yī)療健康服務質量二、電子病歷的內容、主要功能和意義1、電子病歷模板

電子病歷系統(tǒng)是通過調用病歷模板、各種醫(yī)療文書書寫模板，來提高病歷的書寫效率，減輕醫(yī)務人員的勞動強度，從而提高醫(yī)療質量和工作效率。

一般在醫(yī)院電子病歷的實際應用中，可根據實際情況分別建立全院模板、科室模板和個人模板。三、電子病歷系統(tǒng)應用中的幾個關鍵問題2、電子病歷質控電子病歷質控系統(tǒng)完成對電子病歷質量的監(jiān)管，病歷質控系統(tǒng)通過全面實時查閱醫(yī)生的病歷記錄、醫(yī)囑、護理記錄、病人檢查檢驗結果等信息，對檢查結果進行統(tǒng)計分析，并通過系統(tǒng)反饋分析意見給臨床醫(yī)護人員。醫(yī)護人員收到反饋信息后，及時整改，并將整改信息及時發(fā)回系統(tǒng)。

病歷質控系統(tǒng)可實現對運行中的電子病歷進行環(huán)節(jié)質控和對歸檔后的電子病歷進行終末質控。三、電子病歷系統(tǒng)應用中的幾個關鍵問題3、電子簽名為保證醫(yī)療數據的可信性和有效性，《電子病歷應用管理規(guī)范》（試行）中指出：有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。一般醫(yī)院引入專用的數字簽名設備和時間戳設備實現醫(yī)生工作站的數字簽名、醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的簽名驗證、加蓋時間戳等功能，從“可信身份、可信數據、可信行為、可信時間”四個方面保證電子病歷的真實可信和合法有效性。三、電子病歷系統(tǒng)應用中的幾個關鍵問題1、護理電子病歷的介紹

護理病歷是護理人員在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖標等資料的總稱，也是電子病歷的重要組成部分。護理電子病歷通過護理病歷系統(tǒng)提供服務。目前，在國內電子病歷系統(tǒng)中，護理電子病歷使用比較成熟的是電子體溫單、入院護理評估單、護理記錄單、健康教育評估單等。四、護理電子病歷的應用2、護理電子病歷的應用（1）、護理電子病歷的一般書寫流程四、護理電子病歷的應用2、護理電子病歷的應用（2）、護理電子病歷書寫的演示操作登錄系統(tǒng)進入護理電子病歷界面填寫“入院護理評估單”填寫“體溫單”填寫“血糖監(jiān)測及降糖藥物記錄單”填寫“護理記錄單”填寫“護理計劃單”填寫知情同意書等護理文書四、護理電子病歷的應用第八章護理信息系統(tǒng)第三節(jié)電子病歷全國醫(yī)學信息技術人才培養(yǎng)工程辦公室第八章護理信息系統(tǒng)第六節(jié)急診分診系統(tǒng)

急診分診的定義急診分診的意義一、急診分診概述二、急診分診標準二、急診分診標準三、急診分診系統(tǒng)概述對患者快速予以分類，合理的規(guī)劃調配急診有限的資源，根據病人臨床表現的嚴重程度，合理有效的在正確的時間地點，對病人實施正確的醫(yī)療救助。建立本系統(tǒng)的目的三、急診分診系統(tǒng)概述按照患者嚴重程度分類三、急診分診系統(tǒng)概述分類診治四、急診分診系統(tǒng)功能五、急診分診系統(tǒng)優(yōu)勢六、急診分診系統(tǒng)運行環(huán)境要求七、急診分診系統(tǒng)配置方案八、急診分診系統(tǒng)臨床應用情況感謝聆聽！全國醫(yī)學信息技術人才培養(yǎng)工程辦公室第八章護理信息系統(tǒng)第七節(jié)母嬰電子防盜系統(tǒng)一、母嬰電子防盜系統(tǒng)概述一、母嬰電子防盜系統(tǒng)概述一、母嬰電子防盜系統(tǒng)概述一、母嬰電子防盜系統(tǒng)概述二、母嬰電子防盜系統(tǒng)功能三、母嬰電子防盜系統(tǒng)的優(yōu)勢四、母嬰電子防盜系統(tǒng)運行環(huán)境要求五、母嬰電子防盜系統(tǒng)臨床應用情況感謝聆聽！全國醫(yī)學信息技術人才培養(yǎng)工程辦公室第八章護理信息系統(tǒng)第8節(jié)消毒器械追溯系統(tǒng)學習目標：

掌握對無菌物品實施可追溯性的管理能力消毒器械追溯系統(tǒng)

消毒器械追溯系統(tǒng)的功能是根據護理、診斷、治療的需要，對醫(yī)療器械物品清洗、消毒并配備成治療包、手術器械包和布類包，在經過滅菌之后，供醫(yī)院各病房及醫(yī)療科室領用，使病人獲得安全適宜的護理與治療。消毒器械追溯系統(tǒng)

消毒器械追溯系統(tǒng)能夠管理全院醫(yī)療器械的配備工作，可以科學的管理器械使用，縮短基數包放置周期，提高器械的使用率，降低器械損耗，節(jié)約醫(yī)院器械成本，減少醫(yī)院感染的發(fā)生幾率。消毒器械追溯系統(tǒng)消毒器械追溯系統(tǒng)應用區(qū)域：

污染區(qū)

清潔區(qū)

無菌區(qū)消毒器械追溯系統(tǒng)消毒器械追溯系統(tǒng)追溯流程：發(fā)放、使用、回收、清洗、配包、滅菌消毒器械追溯系統(tǒng)消毒器械追溯系統(tǒng)：消毒器械追溯系統(tǒng)消毒器械追溯系統(tǒng)主要模塊：消毒器械追溯系統(tǒng)消毒器械追溯發(fā)放信息使用信息回收信息清洗信息配包信息滅菌信息物品發(fā)放：消毒器械追溯系統(tǒng)物品發(fā)放掃描器械包條碼滅菌質量校驗識別發(fā)放責任人生成發(fā)放接收記錄標記已發(fā)放物品使用：消毒器械追溯系統(tǒng)物品使用患者身份識別掃描器械包條碼包狀態(tài)校驗生成使用信息標記已使用物品回收：消毒器械追溯系統(tǒng)物品回收掃描包條碼清點器械校驗數量識別回收人標記已回收清洗消毒：消毒器械追溯系統(tǒng)清洗消毒清洗方式溶劑掃描包條碼檢查清洗質量識別清洗人標記已清洗物品配包：消毒器械追溯系統(tǒng)物品配包包類別選擇掃描器械條碼組成校驗結合照片唯一編號照片打印標記包新配器械已配包物品滅菌：消毒器械追溯系統(tǒng)物品滅菌滅菌設備選擇掃描包條碼滅菌參數滅菌人滅菌質量有效期標記已滅菌消毒器械追溯系統(tǒng)特點：

安全性

強追溯性

智能性

靈活性

高易用性

管理功能

輔助功能消毒器械追溯系統(tǒng)全國醫(yī)學信息技術人才培養(yǎng)工程辦公室第8章護理信息系統(tǒng)第9節(jié)生命體征監(jiān)護系統(tǒng)通過對本節(jié)的學習，了解生命體征的概念、范疇和意義。理解生命體征監(jiān)護系統(tǒng)的組成和分類。重點掌握在生命體征監(jiān)護系統(tǒng)中涉及到的心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護、血壓監(jiān)護、體溫監(jiān)護、呼吸監(jiān)護等各個監(jiān)護儀的操作使用以及相關預警值設置等操作。另本章節(jié)以目前市場上成熟使用的產品為例介紹相關功能學習目標生命體征監(jiān)護系統(tǒng)，是針對患者各項生命體征指標活動的反映情況進行測量與實時監(jiān)護，當出現異常情況發(fā)出預警信息，可以及時提示醫(yī)護人員對患者進行救治。生命體征受大腦皮質的控制，正常狀態(tài)下應該維持在一定的范圍且相互之間有一定的關系和影響。生命體征的各項指標是衡量機體狀況的體現，生命體征是護士最常觀察和測量的內容，它們能反映患者身心的細微變化。通過觀察和記錄生命體征可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸，為預防、診斷、治療與護理提供依據。生命體征監(jiān)護系統(tǒng)1.概念體溫（T）、脈搏（P）、血壓和呼吸（R）是生命維持的基本體征，是機體內在活動的客觀反映，是衡量機體狀況的指標，合稱為生命體征。2.范疇患者生命體征是用來判斷患者的病情輕重和危急程度的重要指標。對于一般患者的常規(guī)監(jiān)護的體征指標包括：體溫、脈搏(心率)、血壓、呼吸等。?？票O(jiān)護的患者，還應增加呼吸功能、血流動力學、腎功能、肝功能、腦神經功能、以及其他功能的監(jiān)測。3.意義人體的各項生命體征是反應機體正?；顒拥闹庇^指標。生命體征是標志生命活動存在與質量的重要征象，生命體征的變化往往反映了患者病情變化。因此，每個臨床工作者都需要非常熟練地掌握生命體征的正常范圍及其變化意義。8.9.1生命體征1.組成2.分類（1）床旁監(jiān)測系統(tǒng)（2）術中神經監(jiān)測系統(tǒng)（3）穿戴式生命體征監(jiān)測系統(tǒng)（4）非接觸式遙測監(jiān)測系統(tǒng)8.9.2生命體征監(jiān)護系統(tǒng)心電監(jiān)護是指連續(xù)或是間斷地監(jiān)測心肌電活動指標，反映心電功能。1.心電監(jiān)護的意義2.心電監(jiān)護儀（1）結構組成（2）顯示與設置8.9.3心電監(jiān)護足夠的氧是所有生命活動的物質基礎,血氧是反應組織的供氧量與耗氧量的重要指標。臨床上一般通過測量血氧飽和度來判斷人體血液中的含氧量。1.血氧飽和度監(jiān)測方法（1）有創(chuàng)監(jiān)測（2）無創(chuàng)監(jiān)測2.血氧飽和度監(jiān)護8.9.4血氧飽和度監(jiān)護血壓監(jiān)測目前已經廣泛用于急診室、手術室以及ICU等，是對患者進行體征監(jiān)測中不可缺少的手段，可分為無創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。1.血壓監(jiān)測方法（1）無創(chuàng)監(jiān)測（2）有創(chuàng)監(jiān)測2.血壓監(jiān)護8.9.5血壓監(jiān)護體溫監(jiān)護雖然是臨床中的一個常規(guī)監(jiān)測項目，但是對疾病的診斷、轉歸、治療均有重要的作用。一般采用4小時一次的測量頻率。1.體溫監(jiān)測方法（1）有創(chuàng)監(jiān)測（2）無創(chuàng)監(jiān)測2.體溫監(jiān)護8.9.6體溫監(jiān)護呼吸是指機體與外界環(huán)境之間進行氣體交換的過程。正常成人安靜狀態(tài)下呼吸為16~20次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。通常女性多為胸式呼吸，男性和兒童多為腹式呼吸。呼吸受年齡、性別、血壓、活動、情緒等因素影響。呼吸監(jiān)護的方法，是通過多功能監(jiān)護儀來監(jiān)視呼吸頻率及波形，測定動脈血氧分壓和二氧化碳分壓。同時經常觀察患者呼吸幅度、口唇及指端有無發(fā)紺等缺氧情況。8.9.7呼吸監(jiān)護全國醫(yī)學信息技術人才培養(yǎng)工程辦公室第八章護理信息系統(tǒng)第10節(jié)社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)學習目標：

了解家庭健康管理系統(tǒng)的概念

了解社區(qū)衛(wèi)生服務信息化的意義

熟悉家庭健康管理系統(tǒng)的構架

掌握家庭健康管理系統(tǒng)的功能社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務信息化：

社區(qū)衛(wèi)生服務是社區(qū)建設的重要組成部分。它是在政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構指導下,以基層衛(wèi)生機構為主體、全科醫(yī)師為骨干,合理使用社區(qū)資源和適宜技術,以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向,以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點,以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務需求為目的,融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的,有效、經濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)家庭健康管理系統(tǒng)架構：

社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)家庭健康管理流程圖：

社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)家庭健康管理系統(tǒng)功能：1.社區(qū)醫(yī)生移動隨訪

2.社區(qū)健康管理平臺

3.居家監(jiān)測社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)1.社區(qū)醫(yī)生移動隨訪社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)2.社區(qū)健康管理平臺社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)3.居家監(jiān)測

（1）健康監(jiān)測

（2）健康檔案

（3）健康數據分析

（4）健康干預社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)（1）健康監(jiān)測使用多參數生理檢測儀可實現包括五大項目的測量：血壓、血氧、血糖、尿酸、膽固醇的測量與記錄。社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)（2）健康檔案居民可以通過APP查看到個人的健康檔案，其中包括數據的測量時間、測量結果。社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)（3）健康數據分析使用APP，居民可以根據健康歷史數據，進行健康數據分析，如淺睡眠時間、深睡眠時間、睡眠質量評估、臥床時間、生命體征趨勢圖分析、心率變異性分析、患者體動分析等內容。社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)（4）健康干預監(jiān)測系統(tǒng)還會根據居民身體狀況及生活情況提出相應的生活服務、運動建議、飲食建議、心理調適、中醫(yī)調理、健康管理師等簡單生活提示，幫助居民了解生活注意事項及相應的調整方法。社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)全國醫(yī)學信息技術人才培養(yǎng)工程辦公室第八章護理信息系統(tǒng)第11節(jié)電子健康檔案學習目標：

了解電子健康檔案的概念、功能、結構

熟悉電子健康檔案的界面

掌握電子健康檔案的基本操作電子健康檔案電子健康檔案(ElectronicHealthRecords,EHR)

人們在健康相關活動中直接形成的具有保存?zhèn)洳閮r值的電子化歷史記錄。EHR是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健、健康管理和健康決策需要的信息資源。電子健康檔案電子健康檔案系統(tǒng)以“六位一體”為中心，通過標準數據接口實現與醫(yī)院HIS、PACS、LIS、電子病歷、社區(qū)衛(wèi)生、新農合等系統(tǒng)的數據共享與交換。電子健康檔案電子健康檔案電子健康檔案功能結構某居民健康電子檔案系統(tǒng)主界面電子健康檔案系統(tǒng)操作：1.居民健康檔案管理2.健康教育3.預防接種、孕產婦管理4.老慢病管理5.傳染病及突發(fā)事件報告6.其他功能電子健康檔案1.居民健康檔案管理：

居民家庭檔案管理

居民個人健康檔案管理

居民死亡登記三項業(yè)務電子健康檔案1.居民健康檔案管理電子健康檔案2.健康教育

健康教育的核心是教育人們樹立健康意識、促使人們改變不健康的行為生活方式，養(yǎng)成良好的行為生活方式，以降低或消除影響健康的危險因素。通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社區(qū)教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活和生命質量。電子健康檔案2.健康教育電子健康檔案3.預防接種、孕產婦管理

預防接種模塊包含疫苗管理

兒童計劃免疫接種管理

兒童接種電子健康檔案3.預防接種、孕產婦管理電子健康檔案4.老慢病管理老年慢性病主要有慢性阻塞性肺??；慢性肺源性心臟?。桓哐獕翰?；冠心病、心絞痛、心肌梗塞；慢性心力衰竭；心臟瓣膜??；心肌?。〝U張型、肥厚型、限制型心肌?。?；老年性骨關節(jié)炎；糖尿病等等電子健康檔案4.老慢病管理電子健康檔案5.傳染病及突發(fā)事件報告由于傳染病的控制依賴于傳染病報告的及時性和敏感性，在EHR中建立傳染病信息管理中心和突發(fā)事件管理上報模塊對于傳染性疾病和衛(wèi)生突發(fā)事件的控制和解決具有重大意義。電子健康檔案6.其他功能除上述功能模塊之外，電子健康檔案系統(tǒng)還應包含0-6歲兒童健康管理、老年人健康管理、重性精神疾病管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務、數據統(tǒng)計分析等功能模塊，并且通過標準數據接口實現與醫(yī)院HIS、PACS、LIS、RIS、電子病歷、社區(qū)家庭健康管理、新農合等系統(tǒng)的數據共享與交換，成為區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺和健康大數據平臺的有力數據支持，為提高人口健康水平和生活質量提供有力保障。電子健康檔案全國醫(yī)學信息技術人才培養(yǎng)工程辦公室第8章護理信息系統(tǒng)第12節(jié)護理管理系統(tǒng)通過對本節(jié)的學習，了解護理管理系統(tǒng)的組成，具備的功能，可以完成對護理管理系統(tǒng)中相關模塊的操作，重點掌握護理管理系統(tǒng)的使用、錄入、人員排班以及對護理管理系統(tǒng)的簡單維護等操作。學習目標護理管理系統(tǒng)是護理信息系統(tǒng)的一個重要組成部分，可以完成護理行政管理以及護理人員檔案管理、護士排班考勤管理、護理制度建設等功能。護士長可以在本科室內完成對科室內信息的維護和提交，護士可以完成對自己個人信息的維護和更新。護理管理系統(tǒng)依據國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》以及開展《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》等相關文件要求對護理管理工作的開展要保質量、有措施、可評價、可追溯?？梢酝ㄟ^與醫(yī)院現有的HIS、EMR中豐富信息資源，進行數據采集和再利用，實現網絡環(huán)境下護理管理工作數據實時查詢、網絡直報，可以實現對護理工作的管理、監(jiān)控與統(tǒng)計。8.12.1護理管理系統(tǒng)簡介醫(yī)院護理管理中將護理行政管理、護理人員檔案管理、護士績效管理、護士排班考勤管理、護理制度等納入計算機管理并網絡共享，為醫(yī)院護理部及時獲取醫(yī)院信息，掌控護理動態(tài)提供了有效途徑。目前護理管理系統(tǒng)基本應用功能涵蓋護理行政及業(yè)務管理、人力資源管理、質量評價分析、系統(tǒng)維護四大模塊。8.12.1護理管理系統(tǒng)簡介護理行政管理涵蓋了護士長所有需要完成的管理工作，以及對護理人員教科研工作的管理。護士長工作手冊實現了無紙化，通過對護理工作的日常工作管理、護理流程的全過程管理、護理不良事件管理等，實現事件全過程追溯。8.12.2護理行政管理1.護理日常工作管理：可實時登記上報科室年度工作計劃、年度工