2024泌尿系感染的診斷治療

2024泌尿系感染的診斷治療

泌尿系感染又稱尿路感染(UrinaryTractInfection),是腎臟、輸尿管、

膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。

尿路感染是指尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和

膿尿。細(xì)菌尿是指正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌

尿。細(xì)菌尿定義本身包括了污染。因此，應(yīng)用'有意義的細(xì)菌尿〃來表示尿

路感染。無癥狀菌尿是指患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次

(同一菌株),尿細(xì)菌數(shù)＞105菌落形成單位(colony-formingunits,

膿尿是指尿中存在白細(xì)胞通常表示感染和尿路上

CFU)/mlo(WBCs),

皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。國內(nèi)通常使用膿細(xì)胞(炎癥時(shí)白細(xì)胞發(fā)生變異

或已殘缺，其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱為膿細(xì)胞)來定義，實(shí)際上

尿標(biāo)本室溫久置后，因pH值、滲透壓等改變，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變,

難與膿細(xì)胞區(qū)別，所以白細(xì)胞和膿細(xì)胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。

一、分類

尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間

的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染(Isolatedorsporadicinfection)和復(fù)

發(fā)性感染(Recurrentinfection),復(fù)發(fā)性感染可以進(jìn)一步分為再感染

(Reinfection)和細(xì)菌持續(xù)存在(Bacterialpersistence):再感染指外界細(xì)

菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；細(xì)菌持續(xù)存在指復(fù)發(fā)性感染由存在于

泌尿系中的同一細(xì)菌（如泌尿系結(jié)石或前列腺疾?。┰俅伟l(fā)作產(chǎn)生，也稱

為復(fù)發(fā)（Relapse\

由于泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)在解剖上是相通的管道系統(tǒng)，發(fā)生感染時(shí)臨

床上常難以明確區(qū)分，按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類的方法對(duì)臨床治療的

指導(dǎo)價(jià)值更大?？煞譃橐韵聨最悾?/p>

I單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）

I復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）

尿膿毒血癥

男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南

中）

二、流行病學(xué)

尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美國，每年因尿路感

染就診的門診患者超過七百萬，住院患者約一百萬，而尿路感染致休克而

死亡者在所有因感楨死者中居第3位；在我國尿路感染約占院內(nèi)感染的

20.8~31.7%O尿路感染是人類健康所面臨的最嚴(yán)重的威脅之一。

三、致病菌與發(fā)病機(jī)制

臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲四

種，其中細(xì)菌為原核細(xì)胞微生物，按革蘭染色分為革蘭陽性細(xì)菌和革蘭陰

性細(xì)菌，再按細(xì)菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽性球菌、革蘭陽性桿菌、

革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類。革蘭陽性球菌常見致病菌有微球菌

科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸

球菌屬的糞腸球菌等；革蘭陽性桿菌常見的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破

傷風(fēng)桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結(jié)核分枝

桿菌等；革蘭陰性球菌常見的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎

奈瑟菌；革蘭陰性桿菌常見的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸

桿菌\假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。

另外原核細(xì)胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原

體屬的肺炎支原體、腺原體屬的解眠眠原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼

衣原體等。

尿路感染最常見的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有0、H、K三種抗

原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的

P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子,I型菌毛中的FimH亞單位

可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)立足，生長繁殖,

路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險(xiǎn)因素。有多項(xiàng)研究表

明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險(xiǎn)因素。其他潛在的危險(xiǎn)

因素包括、應(yīng)用避孕藥進(jìn)行節(jié)育、性生活后未及時(shí)排尿、穿緊身內(nèi)褲、排

便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等。對(duì)再發(fā)性尿路感染，前

瞻性研究顯示性生活與其并沒有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時(shí)是否發(fā)

生過尿路感染。

2.復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細(xì)

菌更可能耐藥（特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染\但是，存在耐藥

性細(xì)菌本身并不足以診斷復(fù)雜性尿路感染，還必須同時(shí)合并有泌尿系疾病

（解剖或功能方面）或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見的是大腸

埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分

是腸桿菌科（60%~75%）,其中最常見的是大腸埃希菌，特別是首次感

染的患者。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見于復(fù)雜性尿路感染

（0~11%I另外，在不同時(shí)間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社

區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生

率較高,如果潛在疾病沒有得到糾正,治療失敗率也較高。

與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而變形

桿菌和假單胞菌則較常見?？僧a(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌，普羅威登

斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球

菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)

有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌。尿素酶將尿

素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層,

促進(jìn)了細(xì)菌粘附和鳥糞石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上

的硬殼。

3.尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病原

體必須進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿路感染，如腎盂腎炎和急

性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒

血癥。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例

如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾

滋病患者。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿

路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌

尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥。

雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性

菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌譜文

獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來替代。

總的來講，大腸埃希菌大約占50%,變形菌15%,腸桿菌屬和克雷伯菌

屬15%,銅綠假單胞菌5%,革蘭陽性菌15%。如果患者的抵抗力下降,

毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引

起尿膿毒血癥。

四、細(xì)菌耐藥性

由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。國內(nèi)資料顯示大腸

埃希菌臨床分離株對(duì)氟瞳諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%

或以上，對(duì)阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲嗯喋的耐藥率分別為31%和

71%。國外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對(duì)氨節(jié)西林和復(fù)方磺

胺甲嗯嚶耐藥,而對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達(dá)到91.9%。在

社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對(duì)左氧氟沙星耐藥，對(duì)氟嗡若酮類藥

物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中

非尿失禁的患者中相對(duì)較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對(duì)

較少。革蘭陽性球菌對(duì)萬古霉素和味喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路

感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。

五、尿路感染的診斷

1.癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰

舐部疼痛，門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次

為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。

上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、

腰痛、惡心、嘔吐等，但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)

同時(shí)存在上尿路病變。

對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋

脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為

90%。

2.體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖

器和直腸指診檢有。

急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過速、肋

脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。

盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)

性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。

當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮

存在腎盂腎炎的可能。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同

單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化

學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。

1)尿液的理學(xué)檢查:尿液外觀渾濁對(duì)診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%,

特異性為66.4%[42]o

2)尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使

用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷

尿路感染的敏感性較｛氐"月性結(jié)果對(duì)除外尿路感染的特異性較高。

尿液生化檢查包含有8~11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括:

I.亞硝酸鹽(nitriteNIT):正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰

性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)＞105/ml時(shí)多數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性

反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為

陰性。

n.白細(xì)胞酯酶(leukocyteesterase,LEU):正常值為陰性,尿路感染時(shí)

為陽性。

n.尿蛋白：正常定性為陰性，定量＜100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，

通常＜2g/24h[44]。

3)尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查

I.尿沉渣顯微鏡檢:離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1?2個(gè)/HP表示非離心尿

中WBC數(shù)為10個(gè)/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有

癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%~100%,特

異性49%?100%[45,46]o應(yīng)注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感

染，同時(shí)尿WBC也可見于非感染性腎疾病[44]。

鏡下血尿(正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù)＜3個(gè)/HP)見于40%~60%的膀胱炎

患者,對(duì)診斷尿路蛛缺乏敏感性，但特異性較高。

n.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、

定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)層

流經(jīng)過的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形

態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具

有簡(jiǎn)便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類：

①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式組胞術(shù)和電阻抗檢測(cè)相結(jié)合的

全自動(dòng)尿有形成分分析儀。

在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下,對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%~100%,特

異性49.8%?73.4%,可以使38.5%?58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查。臨

床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精

確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選。

(2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。

1)關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明：自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌

落計(jì)數(shù)J05CFU/ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)］,此數(shù)值對(duì)尿路感染

診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)

數(shù)小于105CFU/ml［52］,因此，如果以菌落計(jì)數(shù)2l02CFU/ml作為尿路

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95%,特異性85%;使用抗菌藥物治療者以2

103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80%,特異性90%］。美國

感染疾病學(xué)會(huì)QDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定

的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)2

103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)Nl04CFU/ml;女性中段

尿培養(yǎng)之105CFU/mk男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本之

104CFU/mlo綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在

任何情況下診斷所有類型的尿路感染，需要根據(jù)臨床情況具體分析。

(3)影像學(xué)檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進(jìn)一步

的影像學(xué)檢查［53］。因?yàn)殛栃园l(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對(duì)女性單純性膀胱炎施

行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查］O

反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿

系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。

泌尿系超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。

在超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)螺旋CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查優(yōu)于MRIO

尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。

(4)侵入性檢杳：

根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。

六、鑒別診斷

1.女性有尿路感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。

通過婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥?？设b別，

盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。

2.有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應(yīng)考慮有無淋病雙

球菌感染或解腺支原體感染。

3.對(duì)有下尿路癥狀但沒有感染證據(jù)的女性患者，應(yīng)與引起下尿路癥狀

的其他疾病如膀胱過度活動(dòng)等相鑒別。

4.青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，中

老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。

5.缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無膀胱原位癌的存在

6.對(duì)一般抗菌藥物治療無效的尿路感染應(yīng)除外有無泌尿系結(jié)核。

七、治療

1.一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。

2.觀察一些特殊情況下的無癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物

治療,需要密切觀察病情（詳見后面章節(jié)1

3.抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦

根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。

常用抗菌藥物的作用機(jī)制包括：1干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，包括B內(nèi)酰胺類的

青霉素、頭抱菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等；2損傷細(xì)菌細(xì)胞

膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖昔類、

四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；4抑制細(xì)菌核酸代謝，有氟嘎諾酮類、

利福霉素類等；5其他，如影