腎病綜合征的診斷和治療

腎病綜合征的診斷和治療王悅北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科病例一男性，56歲，職員，既往體健雙下肢水腫2月BP150/100mmHg,結(jié)膜略蒼白，膝關(guān)節(jié)下水腫+尿常規(guī);Pro++,定量3.8g/d,RBC2-3/HP血常規(guī);HB98g/L,RBC360萬/mm3病例一血Glu7.2mmol/L,TP56g/L,ALB27g/l,TCHO8.88mmol/L,TG2.71mmol/L,BUN10.3mmol/L,Cr167umol/L，Ca2.6mmol/L,P1.70mmol/L，K4.2mmol/L,Na137mmol/L,Cl102mmol/L，CO2CP25mmol/LB超：LK10.2×4.5cm，皮質(zhì)1.2cmRK10.2×4.5cm，皮質(zhì)1.2cm病例特點(diǎn)腎病綜合癥糖尿病腎?。科渌^發(fā)性？原發(fā)性？腎功能衰竭急性/慢性？腎前//實(shí)質(zhì)/后？腎小球/小管/間質(zhì)/血管？貧血腎性？基礎(chǔ)??？一元論？多元論？糖尿病腎病？血糖升高，僅1次，糖尿?。縊GTT,HbA1c均支持糖尿病眼底無滲出或微血管瘤既往無病史，視力無明顯異常近期突發(fā)腎病綜合癥，腎功能異常糖尿病腎病可能性不大急性腎衰竭？血BUN10.3mmol/L,Cr167umol/L血鈣磷正常B超雙腎大小正常尿量、血鉀、堿正常無明顯腎前性、腎后性因素?zé)o中毒、感染、過敏史腎小球/小血管炎癥？進(jìn)行性腎小球腎炎/小血管炎？GBM抗體（-）,ANCA(-)IgG\A\M均正常，C3\C4正常血ANA1:160,貧血，蛋白尿SLE?老年男性無全身炎癥表現(xiàn)dsDNA(-),smith抗體（-）ENA譜(-)急進(jìn)性腎小球腎炎系統(tǒng)性小血管炎癥可能不大慢性腎衰竭可能大貧血原因？正細(xì)胞、正色素除外營養(yǎng)性網(wǎng)織紅細(xì)胞正常，膽紅素正常除外溶血性血肌酐167ummol/L，Ccr45ml/min貧血與腎功能不符，SLE/ANCA不支持

骨髓病變可能大

特點(diǎn)歸納腎綜合征，糖尿病腎病可能不大慢性腎衰竭，SLE/ANCA可能不大貧血，腎性可能不大

血液疾病引起腎臟疾病？血液?。?/p>

血、尿

2-MG均升高血κ/λ鏈均正常

尿λ鏈升高,κ/λ比例倒置血蛋白電泳正常,未見”M”帶骨穿結(jié)果紅系增生抑制,漿細(xì)胞8%未見原始漿細(xì)胞扁骨X片未見異常，血鈣正常輕鏈??？淀粉樣變性？腎臟病理免疫熒光；2G,IgG(±)/IgM(±)/IgA(-)/C3(-)C4(-)/Clq(-)，λ鏈（+）光鏡；26G,系膜區(qū)結(jié)節(jié)樣改變,系膜區(qū)、內(nèi)皮下、腎間質(zhì)大量HE淡染的均質(zhì)無細(xì)胞性物質(zhì)沉積，間質(zhì)小動(dòng)脈管壁增厚,管壁內(nèi)亦見HE淡染的均質(zhì)沉積。剛果紅及高錳酸鉀剛果紅染色顯示系膜區(qū)、間質(zhì)、間質(zhì)動(dòng)脈管壁陽性。電鏡：腎小球系膜區(qū)無分支、紊亂排列的細(xì)纖維狀結(jié)構(gòu)結(jié)論：腎臟淀粉樣變性，AL型診斷腎病綜合征慢性腎衰竭腎臟淀粉樣變性，AL型貧血輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤可疑治療一般處理水化、堿化尿液MP方案腎病綜合征概念是最為常見的一組腎小球疾病其診斷標(biāo)準(zhǔn)是①大量蛋白尿，超過3.5g/d②低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L③水腫④高脂血癥 其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。分類原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征過敏性紫癜（HSP）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）乙型肝炎糖尿病、淀粉樣變性腫瘤先天、遺傳性腎病綜合征常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病治療一般治療對(duì)癥治療主要治療不同病理類型的治療特點(diǎn)一般治療嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者應(yīng)臥床休息飲食正常量優(yōu)質(zhì)蛋白，1.0g/kg·d熱量30～35kcal/kg·d低鹽＜3.0g/d注意預(yù)防感染對(duì)癥治療利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑血漿制品血液超濾脫水減少尿蛋白利尿劑治療滲透性利尿劑一過性提高血漿膠體滲透壓，回吸組織中水分腎小管內(nèi)液高滲，減少水、鈉重吸收常用不含鈉的低分子右旋糖酐和706代血漿分子量為2.5～4.5萬Da250ml～500ml靜點(diǎn)，一般不超過每周2次隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果少尿患者慎用可與腎小管TH蛋白形成管形，阻塞腎小管，誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭血漿制品治療血漿或白蛋白靜脈輸注可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿血漿200ml或白蛋白10g/次可以和滲透性利尿劑交叉使用接著用速尿40～120mg可獲得更好療效僅于頑固性水腫，其它利尿措施無效時(shí)應(yīng)用使用血漿制品注意事項(xiàng)輸入的蛋白多于24～48小時(shí)內(nèi)由尿中排出腎小球高濾過 腎小管高代謝腎病綜合征應(yīng)慎用有心臟病者慎用 心力衰竭影響激素療效損害腎功能減少尿蛋白持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能腎小球高濾過加重腎小管-間質(zhì)損傷促進(jìn)腎小球硬化常用減少尿蛋白的藥物：ACEI降低血壓降低腎小球內(nèi)壓影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性可降低腎小球?yàn)V過率（特別是血容量不足、應(yīng)用利尿劑和非甾體消炎藥時(shí)）主要治療—抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加腎臟血液灌改善GBM通透性糖皮質(zhì)激素劑型半效期抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg小分子藥物作用機(jī)制環(huán)磷酰胺體內(nèi)被活化成磷酰胺氮芥抑制DNA的合成，干擾RNA的功能硫唑嘌呤6-MP體內(nèi)轉(zhuǎn)換成硫鳥嘌呤核苷酸，抑制嘌呤和DNA合成環(huán)孢素A結(jié)合環(huán)孢親和素，抑制神經(jīng)鈣調(diào)節(jié)蛋白磷酸化和T細(xì)胞活化他克莫司FK506，抑制神經(jīng)鈣調(diào)節(jié)蛋白磷酸化和T細(xì)胞活化西羅莫司結(jié)合FKGP12，抑制雷帕霉素靶點(diǎn)和IL-2介導(dǎo)的T細(xì)胞活化酶酚酯酸阻止單磷酸鳥苷酸和嘌呤合成，抑制T細(xì)胞/B細(xì)胞增值來氟米特阻止嘧啶合成，抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞增殖蛋白質(zhì)藥物作用機(jī)制利妥昔單抗結(jié)合CD-20受體，干擾B細(xì)胞功能，溶解/耗竭B細(xì)胞巴利昔單抗結(jié)合CD-25受體，抑制IL-2介導(dǎo)的T細(xì)胞活化阿侖單抗結(jié)合CD-52受體，溶解/耗竭T/B/NK/M/M

細(xì)胞多克隆抗胸腺球蛋白破壞T細(xì)胞膜蛋白，導(dǎo)致T細(xì)胞溶解和耗竭抗CD-3單抗結(jié)合CD-3受體，干擾T細(xì)胞功能，溶解/耗竭T細(xì)胞免疫治療方案和適應(yīng)癥尿蛋白≥1.0g/d血肌酐≤250umol/L無激素禁忌癥

腎小球腎炎基礎(chǔ)治療單獨(dú)激素治療

病理為系膜增生，或局灶增生，或局灶增生硬化，或毛細(xì)血管內(nèi)增生者，激素強(qiáng)化治療4周無效或激素強(qiáng)化治療有效但8周后依賴者病理表現(xiàn)為新月體腎炎、或不夠新月體腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，但呈現(xiàn)細(xì)胞型、細(xì)胞纖維型體、纖維型漸進(jìn)表現(xiàn)病理表現(xiàn)局灶硬化或球性硬化≥50%，血Cr≤250umol/L。新月體腎炎，細(xì)胞新月體或細(xì)胞纖維新月體為主病理出現(xiàn)小血管壁或毛細(xì)血管攀纖維素樣壞死伴腎功能急劇惡化治療方案強(qiáng)的松治療方法起始足量---強(qiáng)化階段1.0mg/kg·d(40-60mg/d)×8-12w慢減---鞏固階段強(qiáng)化后,減10%/2w,20mg/d后更慢長期---維持階段最小有效劑量(5.0-7.5mg/d)×6m合并有糖尿病或糖耐量異?；颊叱跏?.5mg/kg/d×6m，減10%/2w至5.0-7.5mg/d×3-6m，共計(jì)1.5y對(duì)部分嚴(yán)重水腫患者初始靜輸甲基強(qiáng)的松龍40mg/d水腫減輕改服強(qiáng)的松1.0mg/Kg/d強(qiáng)的松治療方法激素治療反應(yīng)激素敏感型用藥8周內(nèi)臨床緩解激素依賴型激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)激素抵抗型激素治療無效（8w，16w？）長期超生理劑量脂肪代謝：肥胖，柯興氏征蛋白質(zhì)代謝;負(fù)氮平衡、蛋白營養(yǎng)不良糖代謝：類固醇糖尿病,一般停激素后可恢復(fù),少數(shù)需降糖藥及胰島素治療水/電解質(zhì)/酸堿平衡:水鈉潴留、高血壓尿失鉀、堿中毒；高尿鈣、骨質(zhì)稀疏激素副作用長期超生理劑量神經(jīng)/精神：興奮、欣快、多語、失眠；個(gè)別誘發(fā)精神病或癲癇發(fā)作肌肉骨骼：肌無力、骨質(zhì)疏松、病理骨折消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、消化性潰瘍感染其他：皮膚變薄、白內(nèi)障、青光眼、末梢血白細(xì)胞增多，多汗、夜汗等。激素副作用腎上腺皮質(zhì)功能不全和撤停綜合征長期大量每日分次負(fù)反饋下丘腦垂體腎上腺（HPA）抑制腎上腺皮質(zhì)功能不足，腎上腺皮質(zhì)萎縮對(duì)外界應(yīng)激能力減弱：手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、出血等出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)急性功能不足，稱腎上腺危象。腎上腺危象：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、低血糖、低血壓、休克或昏迷。采用每晨頓服或隔日晨頓服用藥時(shí)，HPA軸抑制輕。激素副作用撤停綜合征（withdralsyndrome)又稱戒斷綜合征，當(dāng)長期應(yīng)用激素如減量太快或突然停用，則可出現(xiàn)肌痛、肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐、乏力等。主因HPA軸的長期受抑制或機(jī)體組織長期受高水平激素的影響，致正常水平的激素嫌不足所致。激素副作用原理

用法0.2/次,iv,qod,共2-3m0.6~1.0g/次,ivgtt,1次/3-4w,共6-8次0.1,tid,共2-3m肝臟羥化酶CTX烷化代謝產(chǎn)物免疫抑制胃腸道反應(yīng)即刻出現(xiàn)，2-3d好轉(zhuǎn)出血性膀胱炎12-24h出現(xiàn)，72h好轉(zhuǎn)中毒性肝炎3d開始，2w達(dá)峰，3w恢復(fù)骨髓抑制1w開始，2w達(dá)峰，3w恢復(fù)脫發(fā)2w出現(xiàn)，停藥4w好轉(zhuǎn)性腺抑制長期觀察8/11精液異常霉酚酸酯（MMF）原理：選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞適應(yīng)癥：二線藥，用于難治性NS,IgAN,

LN等，伴有血管炎表現(xiàn)者尤為顯著用量：1.5-2.0g/d×12w,1.0g/d×12w,腎功能不全減量至1.0g/d×24w，副作用：腹瀉，貧血，白細(xì)胞減少等，隨時(shí)監(jiān)測血中淋巴細(xì)胞，預(yù)防肺卡氏胞囊蟲感染來氟米特（LEF）原理：抑制嘧啶合成，抑制NF-kB適應(yīng)癥：二線藥，用于難治性NS、IgAN、LN等，LN循證結(jié)果報(bào)道較多用量：50mg/d×3d，20-30mg/d×24w副作用：感染，腹瀉，貧血，白細(xì)胞減少等環(huán)孢素A（CsA）二線藥，用于難治性NS,IgAN,LN等口服4-5mg/kg·d,分2次,血濃度100-200ng/ml,2-3m后緩慢減量,共服半年左右副作用腎毒性肝毒性高血壓高尿酸多毛牙齦增生價(jià)格昂貴他克莫司（FK506）原理：結(jié)合FKP12,抑制T細(xì)胞適應(yīng)癥：二線藥，用于難治性NS、IgAN、LN等，抗抑制排斥循證結(jié)果報(bào)道較多，南京軍區(qū)總醫(yī)院報(bào)道對(duì)V型LN有較好效果用量：0.15-0.30mg/d×12-24w副作用：腹瀉，貧血，白細(xì)胞減少等利妥昔（美羅華）抗 CD-20單抗，抑制B細(xì)胞活化和增值主要用于B細(xì)胞淋巴瘤，有報(bào)道