敗血癥的診治（二）

敗血癥（二）時間：20XX-XX-XX匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)診斷與鑒別診斷PART07敗血癥診斷一、臨床表現(xiàn)提示敗血癥可能1.全身癥狀方面：當患者出現(xiàn)急性高熱，并且白細胞數(shù)及中性粒細胞百分率明顯增高，同時這種感染癥狀不限于某一特定系統(tǒng)時，就應(yīng)該考慮敗血癥的可能性。2.局部感染加重情況：如果患者新近出現(xiàn)皮膚、黏膜感染或創(chuàng)傷，有擠壓瘡癤史，之后局部癥狀加重，同時伴有高熱、寒戰(zhàn)及全身中毒癥狀，這也提示可能發(fā)生了敗血癥。3.局部感染治療反應(yīng)不佳：對于存在尿路、膽道、呼吸道或其他局部感染的患者，若使用有效的抗菌藥物治療后，感染仍不能得到控制，也需要懷疑敗血癥。敗血癥診斷一、臨床表現(xiàn)提示敗血癥可能4.疑似遷徙病灶情況：當患者有急性高熱、寒戰(zhàn)，同時存在化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、軟組織膿腫、皮膚膿點等疑似遷徙病灶時，敗血癥的可能性較大。這些遷徙病灶通常是細菌在血液循環(huán)中擴散到身體其他部位并形成感染灶的結(jié)果，是敗血癥的典型表現(xiàn)之一。5.特殊人群和操作后癥狀：對于有嚴重基礎(chǔ)疾病、靜脈或動脈放置器械或?qū)Ч艿幕颊?，若出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38℃）或低體溫，低血壓（收縮壓＜90mmHg）或少尿（＜20ml/h），且原有疾病或其他原因不能解釋這些癥狀時，同樣應(yīng)該疑診敗血癥。敗血癥診斷二、確診依據(jù)：血培養(yǎng)和/或骨髓培養(yǎng)陽性是確診敗血癥的依據(jù)。這是因為通過培養(yǎng)能夠直接檢測出血液或骨髓中存在的病原菌，從而明確診斷。雖然臨床表現(xiàn)可以提示敗血癥的可能，但只有通過培養(yǎng)陽性才能最終確診，因為其他一些疾病也可能出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。敗血癥鑒別診斷1.成人斯蒂爾（Still）病相似表現(xiàn)及易混淆點：成人斯蒂爾病屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，有著和敗血癥頗為相似的臨床表現(xiàn)，比如存在發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)及肝脾大，并且白細胞數(shù)和中性粒細胞百分數(shù)也會增高。這些相似癥狀容易讓二者在診斷初期難以區(qū)分。敗血癥鑒別診斷1.成人斯蒂爾（Still）病不同之處：發(fā)熱特點：成人斯蒂爾病雖然也是高熱，但病程相對較長，可達數(shù)周或數(shù)月，而且毒血癥狀并不明顯，還會有緩解期。皮疹特征：其皮疹具有短暫、反復(fù)出現(xiàn)的特點，與敗血癥皮疹在形態(tài)、持續(xù)時間及出現(xiàn)規(guī)律等方面存在差異。病原學(xué)檢測：多次進行血及骨髓培養(yǎng)，均不會發(fā)現(xiàn)細菌生長，這是與敗血癥本質(zhì)的區(qū)別治療反應(yīng)：按照敗血癥的正規(guī)抗菌藥物治療方案對成人斯蒂爾病進行治療是無效的，而使用腎上腺皮質(zhì)激素或非甾體類藥物如吲哚美辛，卻可以使癥狀得到緩解，這也是二者在治療反應(yīng)方面的重要鑒別點。敗血癥鑒別診斷2.傷寒相似表現(xiàn)及易混淆點：傷寒在發(fā)熱、脾大以及白細胞數(shù)不高等方面，與革蘭氏陰性菌敗血癥有相似之處，所以容易出現(xiàn)誤診情況。不同之處：傷寒患者大多沒有寒戰(zhàn)癥狀，這一點和敗血癥有所不同，敗血癥患者常常伴有寒戰(zhàn)表現(xiàn)。此外，傷寒患者還常伴有相對緩脈（體溫升高時，脈搏增加的幅度相對較小，兩者不成比例）、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、嗜酸性粒細胞減少等具有特征性的表現(xiàn)，這些癥狀在革蘭氏陰性菌敗血癥中通常不典型。而要確診傷寒，關(guān)鍵在于病原菌的分離，通過對血液、糞便、骨髓等標本進行培養(yǎng)，找到傷寒桿菌才能明確診斷。敗血癥鑒別診斷3.粟粒型結(jié)核病相似表現(xiàn)及易混淆點：當敗血癥伴有明顯呼吸道癥狀時，容易和粟粒型結(jié)核病相混淆，二者都可能出現(xiàn)發(fā)熱、全身癥狀等情況，需要仔細鑒別。不同之處：粟粒型結(jié)核病患者往往有結(jié)核病史或家族史，其毒血癥狀相對較輕，發(fā)熱呈現(xiàn)不規(guī)則、盜汗、潮熱、咳嗽等特點，這些癥狀表現(xiàn)與敗血癥存在差異。在影像學(xué)檢查方面，胸片可見肺部均勻分布的粟粒狀病灶，不過早期胸片可能呈陰性，需要重復(fù)進行胸片檢查才有可能獲得陽性結(jié)果，以此來輔助診斷粟粒型結(jié)核病，而敗血癥一般不會出現(xiàn)這種典型的肺部粟粒狀病灶表現(xiàn)。敗血癥鑒別診斷4.其他疾病鑒別要點：需要酌情與病毒感染、風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及淋巴瘤等疾病相鑒別。例如病毒感染，一般全身炎癥反應(yīng)相對較輕，發(fā)熱等癥狀多呈自限性，不像敗血持續(xù)且嚴重，而且病毒感染時白細胞數(shù)可能正?；蚪档停馨图毎壤赡苡邢鄳?yīng)變化等，可通過病原學(xué)檢測、癥狀特點及實驗室檢查等來區(qū)分。風(fēng)濕病常有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等表現(xiàn)，但多伴有關(guān)節(jié)的特異性改變以及自身抗體的異常，與敗血癥基于感染引發(fā)的關(guān)節(jié)損害有所不同。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可有發(fā)熱、皮疹、肝脾大等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，不過其自身抗體如抗核抗體等多呈陽性，有其獨特的免疫學(xué)特征可與敗血癥鑒別。淋巴瘤除了有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)外，還可通過淋巴結(jié)活檢等病理檢查手段來明確診斷，與敗血癥的鑒別主要依靠病理及臨床綜合特征來判斷。預(yù)后PART08敗血癥預(yù)后一、影響預(yù)后的因素1.免疫狀態(tài)：機體的免疫狀態(tài)是影響敗血癥預(yù)后的重要因素。免疫功能正常的患者在對抗敗血癥時具有更好的防御能力，能夠更有效地清除病原菌和減輕炎癥反應(yīng)。例如，健康成年人在感染敗血癥后，自身免疫系統(tǒng)可以發(fā)揮作用，配合適當?shù)闹委?，康?fù)的機會相對較大。相反，免疫功能低下的人群，如老年人、嬰幼兒、患有血液病或腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者，其免疫系統(tǒng)難以有效抵抗病原菌的侵襲，敗血癥容易進展和惡化，預(yù)后較差。敗血癥預(yù)后一、影響預(yù)后的因素2.病原菌種類：不同病原菌引起的敗血癥預(yù)后不同。肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌敗血癥預(yù)后相對較好，這可能是因為這些病原菌的毒力相對較弱，或者對常用的抗菌藥物較為敏感，在及時治療的情況下，較容易被控制。腸球菌敗血癥病死率為15%-35%，革蘭氏陰性菌敗血癥病死率約為40%，醫(yī)院感染敗血癥、真菌敗血癥病死率則高達40%-80%。這是由于腸球菌本身具有一定的耐藥性，革蘭氏陰性菌的內(nèi)毒素可引發(fā)嚴重的炎癥反應(yīng)，醫(yī)院感染敗血癥的病原菌多為耐藥菌，真菌敗血癥診斷和治療相對困難等原因，導(dǎo)致這些類型的敗血癥預(yù)后不佳。敗血癥預(yù)后一、影響預(yù)后的因素3.并發(fā)癥情況：是否并發(fā)其他嚴重疾病也會影響敗血癥的預(yù)后。如果患者并發(fā)昏迷、休克、心內(nèi)膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，預(yù)后極差。例如，休克會導(dǎo)致全身組織器官灌注不足，引起多器官功能衰竭；心內(nèi)膜炎會影響心臟功能，增加心臟負擔(dān)；DIC會造成凝血功能紊亂，導(dǎo)致出血傾向和微血栓形成，進一步加重組織器官的損害，這些并發(fā)癥都會大大增加患者的死亡風(fēng)險。敗血癥預(yù)后二、病死率情況總結(jié)：敗血癥總體病死率為30%-40%，但不同類型敗血癥的病死率差異較大。了解這些病死率數(shù)據(jù)有助于醫(yī)護人員對敗血癥患者的病情進行評估和預(yù)測，同時也強調(diào)了針對不同病原菌和患者情況采取積極治療和預(yù)防并發(fā)癥的重要性。治療PART09敗血癥治療一、病原治療1.治療原則（1）個體化與重視藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）：敗血癥病原治療需根據(jù)每個患者的具體情況制定方案，要充分考慮到抗菌藥物在患者體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等藥動學(xué)特點，以及其對病原菌產(chǎn)生的藥效學(xué)作用，以此確保用藥的安全性和有效性。不同患者由于年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病等因素差異，對藥物的反應(yīng)會有所不同，所以強調(diào)個體化治療。敗血癥治療一、病原治療1.治療原則（2）依據(jù)藥敏試驗選藥：藥物敏感試驗?zāi)軌驕蚀_反映病原菌對抗菌藥物的敏感程度，是選擇合適抗菌藥物的關(guān)鍵依據(jù)。通過藥敏試驗的結(jié)果，可以精準地選用對病原菌有良好抑制或殺滅作用的藥物，提高治療的針對性和成功率。敗血癥治療一、病原治療1.治療原則（3）經(jīng)驗性抗菌治療：在還未獲得病原學(xué)資料前，進行經(jīng)驗性抗菌治療，要求醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、原發(fā)疾病、免疫狀態(tài)、可能的入侵途徑等因素推測病原菌的種類，再結(jié)合當?shù)夭≡退幜餍袪顩r，有針對性地選用抗菌藥物。例如，若原發(fā)感染在肺部，多考慮是肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等引起的，這種情況下可選用青霉素或半合成青霉素或第一代頭孢菌素等抗菌藥物，因為這些藥物對相應(yīng)病原菌有較好的抗菌活性；如果原發(fā)感染在膈肌以下，大概率是革蘭氏陰性菌所致，那么選用第三代頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類（或加氨基糖苷類）抗菌藥物較為合適；而對于免疫功能低下者的敗血癥，由于多為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭氏陰性菌所致，可采用第三代頭孢菌素/酶抑制劑或廣譜碳青霉烯類抗生素進行治療。敗血癥治療一、病原治療1.治療原則（4）降階梯治療：適用情況與目的：適用于危及生命的嚴重敗血癥病例，旨在迅速控制病原菌，避免病情進一步惡化。對于細菌學(xué)未明的嚴重敗血癥，先經(jīng)驗性應(yīng)用療效好的抗菌藥物，盡快控制感染，等到獲得致病菌后，再依據(jù)藥物敏感試驗調(diào)整治療方案；或者在臨床癥狀改善后，改用窄譜抗菌藥物，以減少不必要的廣譜抗菌藥物使用帶來的不良影響。核心與優(yōu)勢：降階梯治療的核心在于發(fā)揮碳青霉烯類、糖肽類等抗菌活性強和/或抗菌譜廣的優(yōu)勢。碳青霉烯類抗生素抗菌譜廣，對多種耐藥菌也有較好的抗菌作用；糖肽類藥物對于一些革蘭氏陽性菌，尤其是耐藥的革蘭氏陽性菌有強大的抗菌活性。利用這些優(yōu)勢可以在短時間內(nèi)有效抑制或殺滅病原菌，改善患者的嚴重感染狀況。缺點及應(yīng)對措施：如容易導(dǎo)致二重感染、菌群失調(diào)，還可能引發(fā)銅綠假單胞菌耐藥，誘導(dǎo)耐碳青霉烯類菌株產(chǎn)生。為了避免這些問題，選用碳青霉烯類藥物時應(yīng)精準定位在重癥患者，并且用藥要果斷，一旦病情好轉(zhuǎn)、達到停藥指征，就要及時停藥，盡量縮短這類廣譜強效抗菌藥物的使用時間，降低不良影響的發(fā)生風(fēng)險。敗血癥治療一、病原治療1.治療原則（5）抗菌藥物聯(lián)合治療：敗血癥治療中常常會采用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的方式。聯(lián)合用藥的初衷是希望不同抗菌藥物之間能夠產(chǎn)生“相加”或“協(xié)同”作用，也就是使總的抗菌效果增強，更有效地抑制或殺滅病原菌。如，某些β-內(nèi)酰胺類藥物與氨基糖苷類藥物聯(lián)合使用時，可能通過不同的作用機制協(xié)同對抗病原菌。但聯(lián)合用藥也存在弊端，可能會導(dǎo)致菌群失調(diào)，破壞人體正常的微生態(tài)平衡，進而增加治療的復(fù)雜性和難度。所以，在敗血癥早期或者病原菌還未明確之前，可以考慮兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用來盡快控制病情；而當病情好轉(zhuǎn)，單一抗菌藥物就能夠達到有效治療時，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合使用，減少菌群失調(diào)等不良后果的發(fā)生。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（1）革蘭氏陽性球菌敗血癥的病原治療①社區(qū)獲得性革蘭氏陽性菌敗血癥：這種類型的敗血癥多為不產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌，或A組溶血性鏈球菌所致。對于不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和A組溶血性鏈球菌，普通青霉素或半合成青霉素（如苯唑西林等），或第一代頭孢菌素（如頭孢噻吩或頭孢唑林等）是合適的治療藥物。這些藥物能夠有效抑制或殺滅相應(yīng)的病原菌，是基于它們對細菌細胞壁合成的抑制作用機制。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（1）革蘭氏陽性球菌敗血癥的病原治療②B組溶血性鏈球菌敗血癥：宜選用第一代頭孢菌素，或與氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)合治療。第一代頭孢菌素對B組溶血性鏈球菌有抗菌活性，而聯(lián)合氨基糖苷類藥物可以增強抗菌效果，可能是通過不同的作用靶點或協(xié)同作用機制，達到更好的殺菌目的。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（1）革蘭氏陽性球菌敗血癥的病原治療③醫(yī)院感染葡萄球菌敗血癥：醫(yī)院感染的葡萄球菌敗血癥90%以上是由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致，并且多數(shù)凝固酶陰性葡萄球菌呈多重耐藥性。針對這種情況，可選用糖肽類抗菌藥物（如萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉林），或唑烷酮類藥物（如利奈唑胺），也可以與利福霉素類抗菌藥物利福平聯(lián)合應(yīng)用。糖肽類藥物主要是通過抑制細菌細胞壁的合成來發(fā)揮抗菌作用，對MRSA有特效；利奈唑胺作用于細菌蛋白質(zhì)合成的起始階段，能有效對抗耐藥菌；利福平則可干擾細菌的核糖核酸（RNA）合成，聯(lián)合使用時可以增強對耐藥葡萄球菌的抗菌效果。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（1）革蘭氏陽性球菌敗血癥的病原治療④腸球菌敗血癥：可用糖肽類抗菌藥物或半合成青霉素類（如氨芐西林）聯(lián)合氨基糖苷類治療，或半合成青霉素類與鏈陽霉素聯(lián)合治療等。糖肽類藥物和氨芐西林分別從細胞壁合成和其他代謝環(huán)節(jié)抑制腸球菌生長，氨基糖苷類和鏈陽霉素通過不同的抗菌機制與之協(xié)同，共同對抗腸球菌，尤其是耐藥腸球菌。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（2）革蘭氏陰性菌敗血癥的病原治療①非多重耐藥革蘭氏陰性菌敗血癥：可根據(jù)藥敏結(jié)果選用三代頭孢菌素類（如頭孢噻肟、頭孢曲松）或第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟等）。這些頭孢菌素類藥物通過抑制細菌細胞壁的合成來發(fā)揮抗菌作用，對非多重耐藥的革蘭氏陰性菌有較好的抗菌活性，不過使用前最好依據(jù)藥敏試驗結(jié)果，以確保藥物的有效性。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（2）革蘭氏陰性菌敗血癥的病原治療②產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌敗血癥：由于目前多數(shù)革蘭氏陰性菌耐藥性突出，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌敗血癥的治療比較復(fù)雜。可根據(jù)藥敏或經(jīng)驗性選用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南、帕尼培南和厄他培南），或頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等。碳青霉烯類抗生素抗菌譜廣、抗菌活性強，對產(chǎn)ESBLs的細菌有較好的抗菌效果；頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等藥物組合通過酶抑制劑的作用，克服細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，從而發(fā)揮抗菌作用。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（2）革蘭氏陰性菌敗血癥的病原治療③MDR革蘭氏陰性菌敗血癥：可選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦，或敏感的碳青霉烯類抗菌藥，并且可以聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星）、四環(huán)素類（如米諾環(huán)素），或喹諾酮類（如莫西沙星或左氧氟沙星等）。這種聯(lián)合用藥方式是為了應(yīng)對多重耐藥（MDR）的情況，通過不同類型抗菌藥物的協(xié)同作用，增強對耐藥革蘭氏陰性菌的抗菌效果。不同藥物分別從細胞壁合成、蛋白質(zhì)合成、核酸合成等不同環(huán)節(jié)抑制細菌生長，提高治療的成功率。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（2）革蘭氏陰性菌敗血癥的病原治療④XDR革蘭氏陰性菌敗血癥：這種情況下可選擇的抗菌藥物很少，主要為替加環(huán)素、多黏菌素B或E、頭孢哌酮/舒巴坦或氨芐西林/舒巴坦、氨基糖苷類（如阿米卡星）、四環(huán)素類（如米諾環(huán)素等）。通常需要采用2種或3種抗菌藥物的聯(lián)合治療方案。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（2）革蘭氏陰性菌敗血癥的病原治療④XDR革蘭氏陰性菌敗血癥：XDR腸桿菌科細菌敗血癥：可選用替加環(huán)素、多黏菌素、磷霉素、碳青霉烯類和氨基糖苷類等聯(lián)合。XDR鮑曼不動桿菌敗血癥：可選用替加環(huán)素、多黏菌素、頭孢哌酮/舒巴坦或氨芐西林/舒巴坦、碳青霉烯類（不包括厄他培南）等抗生素聯(lián)合。XDR銅綠假單胞菌敗血癥：可選用多黏菌素、環(huán)丙沙星、抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（包括碳青霉烯類（不包括厄他培南）、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等抗菌藥物）的聯(lián)合。XDR嗜麥芽窄食單胞菌敗血癥：可以磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（SMZ-TMP）為首選，聯(lián)合多黏菌素、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星）、頭孢哌酮/舒巴坦等藥物。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（2）革蘭氏陰性菌敗血癥的病原治療耐藥基因帶來的挑戰(zhàn)：近年來攜帶多黏菌素耐藥基因（mcr-1）質(zhì)粒在革蘭氏陰性菌中的發(fā)現(xiàn)是一個嚴峻的問題。多黏菌素是治療多重耐藥革蘭氏陰性菌感染的重要藥物之一，這些耐藥基因的出現(xiàn)將使臨床敗血癥的治療面臨新的挑戰(zhàn)，可能會導(dǎo)致現(xiàn)有治療方案的療效下降，需要不斷研發(fā)新的抗菌藥物和治療策略來應(yīng)對。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（3）厭氧菌敗血癥的病原治療化學(xué)合成類藥物：替硝唑和奧硝唑是治療厭氧菌敗血癥的常用藥物。這類藥物進入?yún)捬蹙毎螅湎趸鶗粎捬蹙牡脱趸€原電位的酶還原，產(chǎn)生的還原產(chǎn)物可以使細菌DNA螺旋結(jié)構(gòu)斷裂或阻止其合成，從而抑制厭氧菌的生長和繁殖。半合成頭霉素類及碳青霉烯類藥物：半合成頭霉素類的頭孢西丁、頭孢替坦以及碳青霉烯類藥物亞胺培南/西司他丁等，對常見的脆弱桿菌屬均敏感。混合感染的考慮：由于在實際臨床情況中，需氧菌常與兼性厭氧菌混合感染，所以在進行抗厭氧菌治療的同時，有必要進行抗需氧菌治療。敗血癥治療一、病原治療2.常見敗血癥的病原治療（4）真菌敗血癥的病原治療三唑類藥物：包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。氟康唑?qū)δ钪榫鷮俚日婢休^好的抗菌活性，且相對比較安全；伊曲康唑抗菌譜較廣，對深部真菌和淺部真菌都有一定的抗菌作用；伏立康唑抗菌活性較強，對于一些耐藥的真菌菌株也有較好的療效。多烯類藥物：如兩性霉素B是一種經(jīng)典的抗真菌藥物，抗真菌作用強，但毒性反應(yīng)較大，如可能會引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腎功能損害等不良反應(yīng)。為了降低其毒性，必要時可采用兩性霉素脂質(zhì)體等劑型進行治療。棘白菌素類藥物：卡泊芬凈是這類藥物的代表。對于一些對其他抗真菌藥物耐藥的真菌也有較好的療效，且安全性相對較好。敗血癥治療一、病原治療3.劑量與療程（1）劑量優(yōu)化依據(jù)PK/PD原理：藥動學(xué)（PK）主要研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程，藥效學(xué)（PD）則關(guān)注藥物對機體的作用及作用機制。為了確?？咕幬锬軌蛟隗w內(nèi)達到足夠的濃度以有效抑制或殺滅病原菌，其劑量（按體重或體表面積計算）通?？蛇_治療量的高限。這樣可以使藥物在血液和組織中迅速達到有效殺菌濃度，最大程度地發(fā)揮抗菌作用，從而更好地控制感染。敗血癥治療一、病原治療3.劑量與療程（2）療程確定綜合考慮因素：抗菌藥物治療的療程取決于多種綜合因素。其中感染的嚴重程度是關(guān)鍵因素之一。患者的基礎(chǔ)疾病也會影響療程，如存在免疫功能低下、糖尿病、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者，需要適當延長療程以確保徹底清除病原菌。一般療程建議：一般情況下，敗血癥抗菌藥物治療的療程約為2周左右。特殊情況處理：存在原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性感染病灶：如果患者有原發(fā)性（如皮膚癤腫、肺部感染灶等）或轉(zhuǎn)移性感染病灶（如肝膿腫、骨髓炎等），療程需要適當延長。通常需要用藥至體溫正常及感染癥狀、體征消失后5-10天，以確保病灶內(nèi)的病原菌也被完全清除。合并感染性心內(nèi)膜炎：對于合并感染性心內(nèi)膜炎的患者，療程應(yīng)延長至4-6周。因為心內(nèi)膜炎細菌容易在心臟瓣膜等部位形成贅生物，藥物需要較長時間才能徹底清除這些部位的病原菌。敗血癥治療一、病原治療3.劑量與療程（2）療程確定動態(tài)監(jiān)測指標的應(yīng)用：建議在治療期間動態(tài)監(jiān)測血清降鈣素原（PCT）水平來評估敗血癥患者抗菌藥物使用的療程。當PCT水平降至正常范圍，并且患者的臨床癥狀和體征也得到改善時，這可能是一個合適的停藥時機。通過動態(tài)監(jiān)測PCT，可以更加精準地調(diào)整抗菌藥物的使用療程，避免療程過長導(dǎo)致的不良反應(yīng)和細菌耐藥，以及療程過短引起的感染復(fù)發(fā)。敗血癥治療二、

去除感染病灶膿腫：所以對于膿腫，應(yīng)采取切開引膿的方式進行處理。像胸腔、腹腔或心包腔等部位出現(xiàn)膿液時，可根據(jù)具體情況選擇穿刺抽膿或者手術(shù)切開引流。解除梗阻：當存在膽道或泌尿道梗阻時，梗阻部位以上的管腔內(nèi)壓力升高，會影響正常的膽汁或尿液引流，導(dǎo)致細菌滋生繁殖，并且阻礙了抗菌藥物到達感染部位發(fā)揮作用，所以必須通過手術(shù)治療來解除梗阻。導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥的處理：對于導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥，導(dǎo)管往往是病原菌進入血液循環(huán)的途徑，成為持續(xù)感染的源頭，所以應(yīng)及早去除或更換導(dǎo)管等。敗血癥治療三、其他治療1.高熱患者的處理：物理降溫是常用且有效的措施。2.感染性休克的綜合治療：擴容糾酸血管活性藥物應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療敗血癥治療三、其他治療3.重要器官功能維護：對于心臟功能，要密切監(jiān)測心率、血壓、心電圖等變化，及時糾正心律失常、心力衰竭等問題；對于腦功能，要保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳潴留對大腦造成損害，同時注意控制顱內(nèi)壓；對于腎臟功能，要保證足夠的液體入量，避免腎灌注不足導(dǎo)致急性腎損傷，必要時進行血液透析等腎臟替代治療；對于肺功能，要防治急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生，給予吸氧、機械通氣等支持治療；對于肝臟功能，要注意保護肝細胞，避免使用肝毒性藥物，補充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)等。敗血癥治療三、其他治療4.營養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境平衡維持：補充多種維生素，維持水、電解質(zhì)、酸堿、能量及氮平衡，保證機體處于相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，有利于患者的恢復(fù)。5.特殊支持治療：嚴重敗血癥患者由于炎癥消耗、失血、凝血功能異常等原因，可能出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等情況，酌情輸入新鮮血漿、血或白蛋白等，可以補充凝血因子、提高血漿膠體滲透壓、改善貧血狀態(tài)，增強機體的抵抗力和修復(fù)能力。6.對于醫(yī)院感染敗血癥者：積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病是控制敗血癥的重要環(huán)節(jié)，因為原發(fā)基礎(chǔ)疾病往往是導(dǎo)致患者免疫功能低下、容易發(fā)生感染的根源，只有改善基礎(chǔ)疾病狀況，才能從根本上提高患者的抗感染能力。而對于器官移植后或免疫功能低下者敗血癥患者，由于免疫抑制劑會進一步削弱機體的免疫功能，不利于感染的控制，所以應(yīng)酌情減量或停用免疫抑制劑，但這需要權(quán)衡免疫抑制與排斥反應(yīng)等多方面的因素，謹慎決策。敗血癥治療三、其他治療7.其他治療方法探索：抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF-α單克隆抗體、血清免疫球蛋白以及血漿交換等方法在理論上可能對敗血癥有一定的治療作用。但這些方法目前療效均有待進一步評價，還需要更多的臨床研究來驗證其有效性和安全性，確定其在敗血癥治療中的具體應(yīng)用價值。預(yù)防PART010敗血癥預(yù)防1.避免外傷與傷口處理避免外傷的重要性：外傷是導(dǎo)致病原菌侵入人體的常見途徑之一。完整的皮膚和黏膜是人體抵御外界病原菌的第一道防線，盡量避免外傷可以減少病原菌進入血液循環(huán)的機會，從而降低敗血癥的發(fā)生風(fēng)險。創(chuàng)傷后的消毒處理：對于已經(jīng)發(fā)生的創(chuàng)傷，及時進行消毒處理至關(guān)重要。消毒可以殺死傷口表面的病原菌，防止其侵入深部組織并進入血液循環(huán)。敗血癥預(yù)防2.局部感染的治療與注意事項積極治療局部感染：局部感染如癤、癰、皮膚軟組織感染、呼吸道感染、泌尿道感染等，一旦發(fā)現(xiàn)局部感染，應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施。避免擠壓癤子：擠壓癤子可能會導(dǎo)致其中的病原菌被擠入周圍組織和血液循環(huán)，使原本局限的