醫(yī)院急診病歷管理制度

醫(yī)院急診病歷管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院急診科室的病歷管理工作，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部急診科室的病歷管理工作。第三條醫(yī)院急診病歷管理的核心要求是準確、規(guī)范、保密及時。第四條急診病歷分類管理的原則是依照日期、病種、醫(yī)生、患者等方面進行分類。第五條急診病歷管理應遵從患者知情同意原則，保障患者隱私和個人信息的安全。第六條醫(yī)院急診科室負責人是本規(guī)章制度的重要責任人。第七條急診科醫(yī)生和護士是病歷管理的重要執(zhí)行人員。第二章病歷的建立和記錄第八條患者進入急診科室后，醫(yī)務人員應立刻建立患者病歷，并留存患者身份證明文件復印件。第九條醫(yī)務人員應當依據(jù)患者的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查等情況，完整、準確地記錄患者的病情和處理措施。第十條急診病歷記錄應包含但不限于以下內容：（一）患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、住址等；（二）主訴：患者的重要癥狀、起病時間和發(fā)展過程等；（三）既往史：患者的疾病史、手術史、過敏史等；（四）體格檢查：全面、系統(tǒng)地記錄患者的生命體征、外觀特征、病灶所在等；（五）輔佑襄助檢查：包含試驗室檢驗、影像學檢查等；（六）處理措施：記錄醫(yī)生對患者的診斷和治療方案；（七）醫(yī)囑：包含藥物、檢查、治療等醫(yī)囑；（八）護士記錄：記錄護士對患者的護理過程及相關察看。第十一條醫(yī)生在記錄病歷時，應注意：（一）書寫必需清楚、工整，使用黑色或藍色簽字筆；（二）避開使用模糊、不規(guī)范的醫(yī)學術語；（三）禁止使用縮寫、簡寫，必需時應注明全稱；（四）禁止涂改、亂寫、亂劃，如有誤寫，應在上面劃掉并在旁邊注明正確內容；（五）記錄時間不能后延，應當及時完成，并進行簽名和日期。第十二條護士在記錄病歷時，應注意：（一）記錄護理過程和察看結果時，要確保詳實、客觀、準確；（二）記錄醫(yī)囑時，應將醫(yī)生的囑托完整、正確地記錄下來；（三）記錄藥物使用情況時，應注明藥品名稱、劑量、給藥途徑和時間。第三章病歷的保管和歸檔第十三條急診病歷的保管期限是依照國家相關法規(guī)執(zhí)行。第十四條急診病歷的保管應采取電子存儲和紙質存檔相結合的方式。第十五條原始病歷應至少保管5年以上，并按相關規(guī)定歸檔存放。第十六條電子病歷應有完整的信息系統(tǒng)支持，確保數(shù)據(jù)安全、可靠，并能進行備份和恢復。第十七條急診科負責人應定期對病歷進行檢查，確保記錄完整、準確，并進行簽字確認。第十八條病歷的歸檔工作應由專人負責，負責人應定期組織歸檔和整理工作，并做好相應的記錄。第四章急診病歷的查詢和提取第十九條醫(yī)院急診科室負責人應依據(jù)患者的懇求，布置專人負責病歷的查詢和提取工作。第二十條患者查詢和提取病歷應填寫相關申請表，并供應明確的身份證明文件。第二十一條醫(yī)院應對患者查詢和提取病歷進行審核，確?；颊呱矸莺秃戏ㄐ浴５诙l急診科室負責人應確保病歷的提取工作及時、準確，并進行相關記錄。第二十三條對于未及時提取的病歷，醫(yī)院應采取措施妥當保管，確保其安全和完整。第五章病歷的安全和保密第二十四條醫(yī)院應建立病歷信息安全管理制度，通過技術手段和操作流程確保病歷信息的安全。第二十五條醫(yī)院員工應簽署保密協(xié)議，承諾保守患者隱私和保密信息。第二十六條醫(yī)務人員在處理病歷時，應敬重患者隱私，嚴禁擅自查閱、供應或泄露病歷信息。第二十七條醫(yī)院應定期開展員工教育培訓，加強對病歷信息安全和保密的意識和要求。第六章法律責任第二十八條對于違反病歷管理規(guī)定的醫(yī)務人員，醫(yī)院將依照有關規(guī)定進行相應的紀律處分，并承當相應的法律責任。第二十九條對于擅自查閱、供應或泄露病歷信息的醫(yī)務人員，將依法追究其刑事責任。第三十條醫(yī)院將定期對