腹膜透析臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

腹膜透析臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、定義及概述腹膜透析血液透析和腎臟移植是目前治療腎功能不全的主要有效方法腹膜透析與血液透析相比各具優(yōu)勢。持續(xù)不臥床腹膜透析ontinuousambultoypitonldilsis,CAPD具有設(shè)備簡單作易行對中分子物質(zhì)清除更為有效及對殘余腎功能保護(hù)較好等特點(diǎn)腹膜透析特別適合兒童年人和血透禁忌等人群是特別符合我國國情需要的一種有效腎臟替代治療手段有良好發(fā)展前景。二、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1、急性腎衰竭或急性腎損傷（ARF或AKI） 如何選擇腹膜透析的時(shí)機(jī)、方式及透析劑量，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)與生化指標(biāo)綜合考慮。2、終末期腎臟病（ESR）（1）各種病因所致的ESR。（2）肌酐清除C估算的腎小球?yàn)V過GR小于10～15mlmin；糖尿病患者Cr或GR≤15ml/min；（3）尿毒癥癥狀明顯者，即使沒有達(dá)到上述數(shù)值，也可考慮開始進(jìn)行腹膜透析治療。（4）如出現(xiàn)藥物難以糾正的急性左心衰謝性酸中毒或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，應(yīng)提早開始透析3、急性藥物與毒物中毒適應(yīng)于腹膜能夠清除的藥物和毒物盡管毒理作用不明臨床需要的各種中毒患者均可選擇腹膜透析其對口服中毒消化道藥物或毒物濃度高或存在肝腸循環(huán)的藥物或毒物或不能耐受體外循環(huán)的重癥中毒患者膜透析有其獨(dú)特的治療優(yōu)勢。4、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)對內(nèi)科無法糾正的水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)時(shí)，可選擇腹膜透析。5、其它PAGEPAGE139內(nèi)科或藥物治療難以糾正的下列情況：（1）充血性心力衰竭（2）急性重癥胰腺炎（3）嚴(yán)重高膽紅素血癥（4）高尿酸血癥等（二）禁忌證1、絕對禁忌證（1）腹膜廣泛粘連或纖維化。（2）腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺損。（3）外科無法修補(bǔ)的疝。2、相對禁忌證（1）腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有局限性炎性病灶。（3）腸梗阻。（4）腹部疝未修補(bǔ)。（5）嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病。（6）晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎。（7）嚴(yán)重肺功能不全。（8）嚴(yán)重腹部皮膚感染。（9）長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。（10）嚴(yán)重高分解代謝者。（）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）過度肥胖。三、腹膜透析導(dǎo)管選擇、植入及維護(hù)（一）腹膜透析導(dǎo)管主要類型及選擇1、慢性腹膜透析導(dǎo)管 以導(dǎo)管外固定兩個(gè)或以上滌綸套為標(biāo)志。標(biāo)準(zhǔn)nkhof導(dǎo)管含有兩個(gè)滌綸套，將導(dǎo)管分為腹腔段和皮下隧道段和皮外段三部分。根據(jù)導(dǎo)管腹腔段末端的形狀不同，可分為直管和卷曲管兩種類型。鵝頸管特征是兩個(gè)滌綸套之間有一定型的彎曲使導(dǎo)管出口處向下部分學(xué)者認(rèn)為可降低隧道口感染及漂管。也有研究提示鵝頸管與nkhof管的2年保存率腹膜炎和出口感染率無差異膜透析導(dǎo)管的選擇主要取決于患者的實(shí)際情況與植管醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。2、急性腹膜透析導(dǎo)管 主要指單滌綸套腹膜透析導(dǎo)管。（二）腹膜透析導(dǎo)管的植入常用腹膜透析導(dǎo)管植入方式分為三種即手術(shù)法、穿刺法和腹腔鏡法其中最常用手術(shù)法植管。1、術(shù)前準(zhǔn)備（1）患者評估 了解患者有無腹膜透析禁忌證。（2）凝血功能檢查 檢查血常規(guī)、凝血全套如患接受常規(guī)血液透析治療，應(yīng)在血液透析第二天后進(jìn)行手術(shù)。（3）常規(guī)備皮。（4）腸道準(zhǔn)備 患者應(yīng)自行大便或灌腸，排空膀胱。（5）術(shù)前用藥 一般無需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。如有必要可在前當(dāng)天和術(shù)后12小時(shí)各使用一次抗生素如臨床患者情況需要可術(shù)前30分鐘肌注魯米那0.1克。（6）定位 在腹膜透析導(dǎo)管植入前應(yīng)先行正確定位其目的將腹膜透析導(dǎo)管末端置于腹腔最低處，建立通暢的腹膜透析通路。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膜透析導(dǎo)管植入點(diǎn)應(yīng)恥骨聯(lián)合上緣為起點(diǎn)據(jù)不同的導(dǎo)管類型垂直向上9～13Cm左右比較適宜；標(biāo)準(zhǔn)直管為9～10m，卷曲管為～13m左右（見右圖。確定導(dǎo)管植入點(diǎn)位置時(shí)應(yīng)綜合考慮患者身高術(shù)者的習(xí)慣，以保證腹膜透析通、肥胖、腹水量及手路順暢為目的。2、手術(shù)法植管操作步驟（1）切開皮膚 仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1利多卡因局麻。以已標(biāo)記好的植管點(diǎn)為

913m圖腹透導(dǎo)植點(diǎn)位手術(shù)切口中點(diǎn)，選擇旁正中切口，縱行切開皮膚2～4m。（2）切開腹直肌前鞘 分離皮下暴露腹直肌前鞘。切開腹直肌前鞘鈍性分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘或腹膜。（3）切開腹膜 提起并切開腹直肌后鞘，暴露腹膜后提起腹膜其上做一約0.5m小切口提起腹膜小圓針4號線作荷包縫合不結(jié)扎意損傷腸管。（4）植管 生理鹽水沖洗腹膜透析導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管緩慢送入膀胱直腸窩或子宮直腸窩切忌硬性插入導(dǎo)管在導(dǎo)管送入過程中應(yīng)詢問患者有無便意或肛門墜脹感經(jīng)導(dǎo)管灌入1L腹透液或注入生理鹽水100～200m如果引流量超過注入量的1/2或引流呈線狀則可在滌綸套下方收緊腹膜荷包并結(jié)扎。證實(shí)無液體滲出，可用7號線間斷縫合腹直肌前鞘。（5）皮下隧道 確定導(dǎo)管出口點(diǎn)位置不同類型導(dǎo)管出口處位置不全相同直管出口處應(yīng)位于腹膜切口的上外側(cè)方45°)鵝頸管出口處則位于腹膜切口下外側(cè)方導(dǎo)管淺層滌綸套應(yīng)距皮膚隧道口2～3m處止滌綸套脫出膚。將導(dǎo)管與隧道針相連，將推隧道針從出口處穿出引出導(dǎo)管。（6）縫合皮膚：縫合皮膚之前應(yīng)首先再次檢查導(dǎo)管通暢情況，間斷縫合皮下及皮膚，無菌敷料覆蓋傷口。3、植管后開始腹膜透析時(shí)機(jī)（1）植管后應(yīng)適量腹膜透析液進(jìn)行沖洗腹腔每次灌入腹透液500mL直至引流液清亮后肝素封管。（2）建議在植管2周后進(jìn)行腹膜透析。（3）若需立即進(jìn)行透析建議在臥位或半臥位下或用腹膜透析機(jī)進(jìn)行每次灌入量500～1000ml，根據(jù)患者耐受情況逐步加至2000m。（三）皮下隧道和出口處護(hù)理1、進(jìn)行出口處護(hù)理時(shí)應(yīng)戴帽子和口罩，操作前常規(guī)洗手。2、定期清洗隧道口，可采用生理鹽水清洗隧道口再用含消毒液消毒隧道口皮膚后無菌紗布覆蓋。如無感染情況下，每周至少應(yīng)清洗消毒1次。3、保持導(dǎo)管出口處干燥。4、無論在傷口感染期或愈合期均不應(yīng)行盆浴和游泳淋浴時(shí)應(yīng)用肛袋保護(hù)出口處，淋浴完畢后出口處應(yīng)及時(shí)清洗消毒。（四）連接管道及其維護(hù)1、術(shù)后兩周內(nèi)應(yīng)特別注意導(dǎo)管固定，否則可導(dǎo)致出口處損傷和愈合不良。應(yīng)使用敷料或膠布固定導(dǎo)管，在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)注意不要牽扯導(dǎo)管。2、外露導(dǎo)管及連接管道之間應(yīng)緊密連接，避免脫落。3、在進(jìn)行外露導(dǎo)管及連接管道維護(hù)時(shí)不可接觸剪刀等銳利物品。4、連接短管使用超過6個(gè)月必須更換有破損或開關(guān)失靈時(shí)應(yīng)立即更換。如果患者在家庭透析時(shí)發(fā)現(xiàn)連接短管或外露短管導(dǎo)管損傷或滲液中止灌入透析液，立即到腹膜透析中心就診處理。5、碘伏帽一次性使用，無需使用消毒劑，不可用碘伏直接消毒短管。四、操作程序以雙連袋可棄式“Y”形管道系統(tǒng)為例。（一）組成與連接雙連袋可棄“Y形管道系統(tǒng)的基本特征為“Y形管道系統(tǒng)中的二個(gè)分支分別與新透析液袋和引流袋以無接頭形式相連接“Y”型管的主干以接頭形式與延伸短管上的接頭相連接前“雙聯(lián)系統(tǒng)名稱在中國市場上推廣應(yīng)用。（二）換液操作1、清潔工作臺面?zhèn)渌栉锲穵A子罩伸管接頭小帽等從恒溫箱中取出加溫37℃腹透液，并檢查物品的原裝有效期、透析液袋濃度、容量、清澈、有無滲漏等。2、將連腹膜透析導(dǎo)管的延伸短管從衣服內(nèi)移出認(rèn)延伸短管上的滑輪是否關(guān)緊。3、剪去多余指甲，戴好口罩，常規(guī)六步法洗手。4、折“Y形管主干未端管道內(nèi)的易折閥門桿并移去主干接頭上的防護(hù)罩，打開延伸短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與延伸短管連接。5、關(guān)閉與新透析液袋相連“Y形管分支折斷新透析液袋輸液管內(nèi)的易折閥門桿。6、打開延伸短管上的滑輪引流患者腹腔內(nèi)的液體進(jìn)入引流袋流完畢后關(guān)閉延伸短管上的滑輪開與新透析液相連“Y型管分支上的管夾進(jìn)行灌入前沖冼，沖冼時(shí)間為5秒鐘，沖冼液大約3050ml左右被引入引流液袋。7、關(guān)閉與引流袋相連“Y形管分支上的管夾開延伸短管上的滑輪，使新的透析液灌入患者腹腔入完畢后關(guān)緊延伸短管上的滑輪同時(shí)夾緊與新透析袋連接的“Y”型管分支。8、“Y形管主干未端接頭與延伸短管接頭分離將小帽擰在延伸管接頭上。9、觀察引流袋內(nèi)引流液情況，并稱重記錄后棄去。五、腹膜透析液腹膜透析（pitonldilsat是腹膜透析治療過程中必不可少的組成部份了要求與靜脈制劑一樣有無菌毒致熱源符合人體的生理特點(diǎn)外且應(yīng)與人體有著非常好的生物相容性長期保持較好的腹膜透析效能延長慢性腎功能衰竭腹膜透析患者的生存率。（一）一般腹膜透析液要求1、電解質(zhì)成份及濃度與正常人血漿相似。2、含一定量的緩沖劑，可糾正機(jī)體代謝性酸中毒。3、腹透液滲透壓等于或高于正常人血漿滲透壓。4、配方易于調(diào)整，允許加入適當(dāng)藥物以適用不同患者病情需要。5、一般不含鉀，用前根據(jù)患者血清鉀離子水平可添加適量氯化鉀。6、制作質(zhì)量要求同靜脈輸液，無致熱原，無內(nèi)毒素及細(xì)菌等。（二）理想腹膜透析液要求1、具有可預(yù)測的溶質(zhì)清除率和超濾率。2、可提供患者所缺乏的溶質(zhì)并能清除毒素。3、可提供部分營養(yǎng)物質(zhì)而不引起代謝性并發(fā)癥。4、pH在生理范圍內(nèi)、等滲、碳酸鹽緩沖劑。5、滲透劑很少被吸收、無毒。6、生物相容性好，對腹膜功能及宿主防御功能無影響。7、無致熱原、無內(nèi)毒素、無致敏性、無細(xì)菌。（三）腹膜透析液基本組成含乳酸腹膜透析液對腹膜刺激小有肝功能損害者不宜用醋酸腹透液有擴(kuò)張血管的作用腹膜刺激較大碳酸氫鈉需臨時(shí)加入防止發(fā)生碳酸鈣結(jié)晶引起化學(xué)性腹膜炎或堵管但適用于有肝臟損害者前我國市場上銷售的透析液是以乳酸鹽作為緩沖劑。鈣濃度為1.25mmol/L的腹透液為生理鈣腹透液，有助于降低高鈣血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生適用于高鈣血癥血管鈣化及高血磷需用含鈣的磷結(jié)合劑患者等。目前常用腹膜透析液配方見下表。表1.1腹膜透析液的基本成份成份 濃度葡萄糖 1.5～4.25/L鈉離子 132～141mmol/L氯離子 95～102mmol/L鈣離子 1.25～1.75mmol/L鎂離子 0.25～0.75mmol/L醋酸/乳酸根碳酸氫根 35～40mmol/L注：滲透壓為346～485mOsm/L；pH為5.0～7.0表1.2 Dianl腹膜透析液（100ml）成份 離濃Eq/) 滲壓 pH葡糖氯鈉乳鈉氯鈣氯鎂鈉鈣鎂氯物乳鹽O/)含1.5葡糖1.5g538g448g25.7g5.08g1321.750.596403465.2含2.5葡糖2.5g538g448g25.7g5.08g1321.750.596403965.2含425葡糖4.25g538g448g25.7g5.08g1321.750.596404855.2表1.3 Extanl腹膜透析液（100ml,pH5.5）成份重量離子/滲透壓（mmol/（mOsm/L）codxtin7.5g滲透壓284氯化鈉540mg鈉離子133乳酸鈉450mg氯離子96氯化鈣25.7mg鈣離子1.75氯化鎂5.1mg鎂離子0.25乳酸鹽40（四）腹膜透析液其他成份的加入商品腹膜透析液內(nèi)一般不需時(shí)也不主張加入藥物或其他成份有在病情需要、且嚴(yán)格無菌操作下慎重加入其他成份。1肝素 主要用來防止腹膜透析液中蛋白凝固堵塞管路及腸粘連的發(fā)生。慢性維持性腹膜透析時(shí)一般不加肝素在發(fā)生腹膜炎時(shí)可加適量肝素至腹膜炎控制為止。2、抗生素 發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌種類及藥敏試驗(yàn)選用適當(dāng)?shù)目股丶尤胫粮鼓ね肝鲆褐?，根?jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整劑量。3、胰島素 糖尿病患者于腹膜透液中可加入適量胰島素可控制血糖。CAPD患者腹膜透析液內(nèi)加入胰島素量約為皮下注射量的2~3倍使空腹血糖控制7.8mmol/140m/dl)或餐后1小時(shí)血糖.1mmol/200m/dl)。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖并隨時(shí)調(diào)整劑量。注意腹膜透析袋及腹膜透析管道均可吸附胰島素。4他 如合并腹痛時(shí),在腹膜透析液內(nèi)可加入用適量利多卡因有蛋白凝塊可加入適量尿激酶。為提高溶質(zhì)的清除可加入適量血管擴(kuò)張藥物。（五）常用維持腹膜透析液滲透性的物質(zhì)1、葡萄糖 是目前腹膜透析液最常用的滲透劑之一，也是腹膜透析超濾的主要?jiǎng)恿ξ鲆浩咸烟呛恳话銥?.52.5%4.25增加透析液中葡萄糖濃度，可提高透析液的滲透壓，增加超濾能力。2葡聚糖 葡萄糖聚合體溶液可增加腹膜超濾及肌酐清除率延長CPD患者的技術(shù)生存期可用葡聚糖腹透液替換高滲葡萄糖腹透液作夜間交換可用于進(jìn)行自動化腹膜透析患者的長時(shí)間留腹時(shí)聚糖腹透液對糖尿患者更為有益。3氨基酸 在伴有營養(yǎng)不良的CAPD患者透析液中加合適的氨基酸成份可能改善CAPD患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)但可引起血UN上升及酸中毒傾向。六、處方及調(diào)整腹膜透析的透析方式及透析劑量應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化根據(jù)患者殘余腎功能及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析處方，確保充分透析，提高患者生存率和生活質(zhì)量。（一）調(diào)整腹膜透析處方的必備指標(biāo)影響腹膜透析充分性的因素包括腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性表面積余腎功能及透析方式。調(diào)整處方必備指標(biāo)包括PT值、體表面積、殘余腎功能及透析方式。1、腹膜平衡試驗(yàn)（pitonlquilibatontst,PT）（1）標(biāo)準(zhǔn)PT的操作標(biāo)準(zhǔn)PT的基本原理：在一定條件下，檢測腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。其測定方法如下：1）標(biāo)本采集 在進(jìn)行PT的前夜應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療，夜間腹透液在腹腔內(nèi)停留8～12小時(shí)?；颊咴诮粨Q之前應(yīng)取坐位，在20分鐘內(nèi)完全引流出前夜的留腹液，并測定其容量。然后患者取仰臥位，將加溫至37℃的2.5葡萄糖透析液2L以每兩分鐘400ml的速度準(zhǔn)確地在十分鐘內(nèi)全部輸入腹腔灌入過程中保證腹透液完全混合每灌入400ml透析液時(shí)者需左右翻轉(zhuǎn)換體位。在腹透液留腹0小時(shí)、2小時(shí)和4小時(shí)收集透析液標(biāo)本，在腹透液留腹2小時(shí)抽取血標(biāo)本腹透液留腹4小時(shí)后者取坐位，20分鐘內(nèi)排空腹腔內(nèi)的透析液，并測定引流液量。2）標(biāo)本檢測 測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液肌酐濃度時(shí)，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干擾，最好采用肌酐矯正因子進(jìn)行矯正。矯正肌酐m/dl)=肌酐m/dl)－葡萄糖×矯正因子m/dl.3）PT的計(jì)算和結(jié)果評估 計(jì)算0、2、4小時(shí)透析液與血液中肌酐的濃度比值；計(jì)算2、4小時(shí)與0小時(shí)透析液中葡萄糖濃度的比值。根據(jù)PT結(jié)果，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為以下四類：高轉(zhuǎn)運(yùn)；高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)。在患者基礎(chǔ)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性確定后，如需再測定患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性有無改變時(shí)，可采用快速PT。其操作方法與標(biāo)準(zhǔn)PT相似，只需在透析液留腹4小時(shí)留取透析液和血標(biāo)本別測定腹透液和血液中肌酐和葡萄糖的比D/P值。此外，應(yīng)精確測量透析液的排出量。（2）PT值與透析方式的選擇高轉(zhuǎn)運(yùn)患者適合短時(shí)透析如NPD、DAPDNTPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者合CCPD或標(biāo)準(zhǔn)CAPD平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者初期可行CCPD或標(biāo)準(zhǔn)CAPD殘余腎功能喪失時(shí)，宜行大劑量CAPD。低轉(zhuǎn)運(yùn)患者宜行大劑量CAPD或血液透析。（3） 動態(tài)觀察PT的臨床意義在腹透初期，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能會有輕微變化，然后趨向平衡。因此基礎(chǔ)PT測定應(yīng)在腹透開始24周后進(jìn)行。此后每6個(gè)月重復(fù)一次，動態(tài)觀察PT的變化，有助于糾正透析過程中出現(xiàn)的各種問題建議PT檢測應(yīng)在患者處于平穩(wěn)狀態(tài)或腹膜炎痊愈1月后做若出現(xiàn)透析不充分養(yǎng)不良需尋找下列原因：①伴發(fā)疾?、谑欠裼袣堄嗄I功能減退③攝入評估后根據(jù)殘余腎功能及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整處方。（4）PT值與處方調(diào)整長期腹膜透析患者透析方式選擇應(yīng)以腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為依據(jù)始透析劑量應(yīng)根據(jù)患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性體表面積重及殘余腎功能來決定達(dá)到最后目標(biāo)劑量所需的透析引流量。（5）應(yīng)用PT調(diào)整處方的注意事項(xiàng)1）對培訓(xùn)期透析液排出量高或低的患者可考慮提前進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)以確定其腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)還是低轉(zhuǎn)運(yùn)。2）高轉(zhuǎn)運(yùn)患者可通過增加透析液交換次數(shù)和縮短透析液存留時(shí)間達(dá)到最大的超濾量。3）低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者可通過增加最大的灌入劑量來提高清除率。4）低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者采用APD方式透析時(shí)，應(yīng)增加總的夜間治療時(shí)間；增加透析液的存留時(shí)間；增加白天透析液存留/或次日交換；增加灌注量。2、殘余腎功能（RR）定期評估殘余腎功能據(jù)殘余腎功能調(diào)整透析處方患者達(dá)到充分透析。（1）殘余腎功能下降常見于原發(fā)病因透析液滲透壓負(fù)荷高血壓炎癥和腎毒性藥物等。（2）殘余腎功能下降與透析方案調(diào)整當(dāng)透析患者尿量減少或喪失時(shí)應(yīng)增加透析劑量及透析次數(shù)，以彌補(bǔ)經(jīng)尿液中所排出的清除量。（二）調(diào)整處方調(diào)整透析處方的必備因素包括24小時(shí)透析液總量、每次交換量、腹膜透析液留腹時(shí)間、交換次數(shù)及透析液葡萄糖濃度。1透析劑量 透析劑量包括24小時(shí)總灌注量和每次交換的灌注量前臨床上使用較多的透析劑量為6～8/d但腹透患者的透析劑量與透析方式殘余腎功能表面積機(jī)體代謝狀態(tài)及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)等密切相關(guān)以選擇個(gè)體化的透析劑量在臨床實(shí)踐中有十分重要意義。2、每周期透析液留腹時(shí)間 每個(gè)周期透析液留腹時(shí)間根據(jù)透析方式(如PD30分鐘～1小時(shí)CAPD4～8小時(shí))析是否充分濾量等因素來決定。3交換次數(shù) 根據(jù)透析方（如PD10～20次/日CAPD一般每日交換3～5次、超濾效果和透析充分性等因素決定。4葡萄糖濃度 目前常用透析液中葡萄糖濃度為1.5％2.5％和4.25％，超濾量的多少與透析液含糖量透析周期時(shí)間的長短析液入量的多少及腹膜超濾效能等因素有關(guān)。（三）處方調(diào)整步驟在開始腹膜透析時(shí)首先對患者的臨狀態(tài)體表面積及殘余腎功能進(jìn)行評估定初步的透析方案透析24周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行透析充分性評估達(dá)到治療目標(biāo)原方案繼續(xù)透析未達(dá)到治療目標(biāo)根據(jù)調(diào)整處方的變量更改透析方案，直至達(dá)到治療目標(biāo)。處方調(diào)整步驟見圖11。評估患者的參數(shù)體表面積 臨床狀態(tài) 殘余腎功能制定第1個(gè)月處方2~4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)透析充分性評估及處方調(diào)整臨床評估 營養(yǎng)評估 清除率達(dá)到 治療目標(biāo)

未達(dá)到繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方

根據(jù)PT結(jié)果調(diào)整處方6個(gè)月后常規(guī)隨訪，評估透析充分性見“處方調(diào)整的時(shí)間順序”)

再次評估，確保透析充分圖11 腹膜透析處方調(diào)整程序七、充分性評估及保障（一）腹膜透析充分性定義腹膜透析充分性一般指①透析后患者身心安泰食欲良好重增加體力恢復(fù)性并發(fā)癥減少或消失尿毒癥毒素清除充分②透析劑量足夠或透析劑量滿意，目前公認(rèn)目標(biāo)最小透析劑量標(biāo)準(zhǔn)為CAPD每周Kt/ua＞1.7，肌酐清除率＞50/·1.73mSA。③一定透析劑量時(shí)患者死亡率和發(fā)病率不會增高再增加劑量死亡率和發(fā)病率也不會下降于此劑量則死亡率和發(fā)病率均會增高床上不能采用單一指標(biāo)評估透析充分性應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)質(zhì)清除和水鈉清除狀況綜合評估。（二）評估指標(biāo)1、臨床狀態(tài) 有無尿毒癥毒素和水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常括血壓和容量控制堿平衡狀態(tài)質(zhì)代謝和心血管危險(xiǎn)因素養(yǎng)狀態(tài)、鈣磷代謝和骨穩(wěn)態(tài)、炎癥狀態(tài)等2、溶質(zhì)清除 包括小分子和中分子溶質(zhì)清除情況，其中尿素清除分?jǐn)?shù)（KT/V）是評估透析充分性的重要定量指標(biāo)。3、水鈉清除 容量控制是腹膜透析重要目標(biāo)對患者容量狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測括臨床有無高血壓腫功能不全等鈉水潴留表現(xiàn)頻生物電阻抗分析（MA）可就患者容量狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)等提供更多信息。原則上超濾量應(yīng)根據(jù)患者的尿量和液體攝入量無尿患者一般每天超濾量應(yīng)大于1000ml。（三）透析充分標(biāo)準(zhǔn)1、臨床狀態(tài)（1）食欲尚可，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力等毒素潴留癥狀。（2）處于正常容量狀態(tài)，無容量依賴性高血壓、心力衰竭、肺水腫及外周水腫表現(xiàn)。（3）營養(yǎng)狀況良好，血清白蛋白≥35/L，SGA正常，無明顯貧血。（4）無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。2、溶質(zhì)清除 小分子溶質(zhì)清除應(yīng)達(dá)到最低目標(biāo)值：CAPD患者要求每周總尿素清除分?jǐn)?shù)應(yīng)在1.7以上應(yīng)注意即使小分子溶質(zhì)清除達(dá)到最低目標(biāo)值如有癥狀或體征，也應(yīng)考慮透析不充分。3、透析充分性標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算參見附錄。（四）保證透析充分性的措施1、定期評估透析充分性 出現(xiàn)透析不充分時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找導(dǎo)致透析不充分的可能原因患者透析依從性差析處方不當(dāng)或透析處方未個(gè)體化體內(nèi)水評估不當(dāng)或出現(xiàn)有機(jī)械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏。2、定期監(jiān)測殘余腎功能 在腹膜透析時(shí)殘余腎功能不僅提供小溶質(zhì)清除且在保持液體平衡磷的控制及清除中分子毒素中也發(fā)揮了重要作用此外殘余腎功能與透析患者血管鈣化以及心肌肥厚有關(guān)余腎功能是影響腹膜透析患者透析充分性的重要因素應(yīng)特別注意透析時(shí)殘余腎功能保護(hù)旦出現(xiàn)殘余腎功能改變相應(yīng)調(diào)整透析處方透析開始后6個(gè)月內(nèi)議每月測定一次殘腎尿素清除分?jǐn)?shù)和肌酐清除率6個(gè)月后每兩個(gè)月測定一次，直到殘腎KT/V＜0.1。3、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評估和腹膜保護(hù) 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性存在個(gè)體差異透析過程中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性呈動態(tài)變化因此應(yīng)根據(jù)患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性定個(gè)體化透析處方或調(diào)整透析劑量以達(dá)到最佳透析效果透析開始后2～4周應(yīng)行PT試驗(yàn)為患者的基礎(chǔ)值后每6個(gè)月復(fù)查一次PT如臨床懷疑腹膜功能變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PT；腹膜炎應(yīng)在炎癥控制1個(gè)月以后才行PT檢查。通常臨床使用標(biāo)準(zhǔn)PT或快速PT，如出現(xiàn)超濾功能異常，可使用4.25%腹膜透析液代替2.5腹膜透析液進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)以評估腹膜超濾能ModiidPT。4、個(gè)體化透析處方 應(yīng)根據(jù)患者殘余腎功能腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性重及飲食等情況制定個(gè)體化透析方案根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析劑量確定或調(diào)整透析方案時(shí)應(yīng)選用適當(dāng)葡萄糖濃度的透析液加鈉水清除以保證患者處于正常容量狀態(tài)。八、并發(fā)癥及處理（一）導(dǎo)管出口處及隧道感染（ESI/TI）導(dǎo)管出口處感染是指導(dǎo)管出口處膿性分泌物/或紅腫，病原微生物培養(yǎng)可陽性或陰性皮下隧道感染是指皮下導(dǎo)管隧道出現(xiàn)紅腫和疼痛原微生物培養(yǎng)可陽性或陰性。1、常見原因（1）導(dǎo)管出口方向未向下。（2）皮下隧道太短、滌綸套外露。（3）導(dǎo)管周圍滲漏或血腫。（4）導(dǎo)管經(jīng)常牽拉可減慢皮膚隧道口及隧道愈合過程。（5）污染或未注意局部衛(wèi)生。（6）全身性因素，如營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素等。2、處理（1）局部處理首先最好行局部涂片和病原菌培養(yǎng)培養(yǎng)結(jié)果出來前先行經(jīng)驗(yàn)性治療給予口服抗生素治療待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感的抗生素。（2）全身用藥：感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)靜脈給予敏感抗生素。（3）經(jīng)局部處理及全身用藥2周感染難以控制者應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管去除皮下袖套。3、預(yù)防（1）外滌綸套距皮膚出口處距離應(yīng)在2m，出口處方向最好向下。（2）術(shù)后妥善固定導(dǎo)管，避免過多牽拉，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)。（3）定期清洗出口處皮膚，保持其清潔干燥。（4）隧道口愈合期及感染期避免盆浴及游泳。（5）如果患者鼻部攜帶有金葡菌，鼻腔涂用抗生素軟膏。（二）腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎1、常見原因（1）接觸污染括透析液交換時(shí)污染伏帽重復(fù)使用透析液袋損及透析導(dǎo)管或連接導(dǎo)管破損或脫落。（2）皮膚出口處和隧道感染。（3）腹瀉或接受腸鏡檢查。（4）其他原因：如牙科手術(shù)、靜脈留置針、腹膜透析內(nèi)導(dǎo)管生物膜形成、子宮手術(shù)等。2、危險(xiǎn)因素 高齡、糖尿病、殘余腎功能減退、低白蛋白血癥及營養(yǎng)不良長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素以及使用生物不相容性透析液等均為腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎的危險(xiǎn)因素。3、病原菌 最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄糖球菌、金黃色葡萄球菌球菌革蘭氏陰性菌有逐漸增多的趨勢菌性腹膜炎和分支桿菌腹膜炎臨床相對少見。不同感染途徑病原菌不同。4、臨床表現(xiàn)及診斷腹膜透析患者如出現(xiàn)①透出液渾濁伴或不伴腹痛②透出液常規(guī)WC＞100/μl;多核細(xì)胞＞50；③病原微生物陽性。其中兩條或兩條以上則可診斷。5、處理（1）早期診斷 一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無論有無腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時(shí)留取第一袋渾濁透出液送檢包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類蘭氏染色和病原學(xué)培養(yǎng)。（2）一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可采用數(shù)袋1.5腹透液沖洗腹腔。（3）初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌的抗菌素如有發(fā)熱等全身癥狀局部用藥和靜脈用藥同時(shí)進(jìn)行，靜脈用藥應(yīng)選則對殘余腎功能影響較小的藥物。一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄糖球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。（4）腹水感染時(shí)為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。（5）一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗霉菌藥物。（6）結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。6、預(yù)防（1）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 教育患者采用正確的無菌技術(shù)：洗手、戴口罩、不可觸碰無菌部位等督患者的操作技術(shù)并進(jìn)行再培訓(xùn)集中注意力持換液桌面的清潔液時(shí)光線要充足等建立標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)程找腹膜炎發(fā)生的原因并進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)。（2）預(yù)防出口處和隧道感染。（3）加強(qiáng)腹透患者教育和培訓(xùn) 內(nèi)容包括腹透的環(huán)境要求、透析管的護(hù)理生常識查腹透液的質(zhì)量菌操作的訓(xùn)練腔感染的觀察與處理等。（4）糾正營養(yǎng)不良 充分透析、加強(qiáng)營養(yǎng)、注意殘余腎功能保護(hù)等。（三）腹膜透析導(dǎo)管功能障礙1、常見原因（1）血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞，大網(wǎng)膜包裹，腹膜粘連形成小套袋包裹腹透管。（2）導(dǎo)管受壓扭曲。（3）導(dǎo)管尖端移位。（4）功能性引流障礙（患者便秘或膀胱充盈等。2、臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管功能障礙主要表現(xiàn)為透析注入或引流單向障礙，也可表現(xiàn)注入和引流雙向障礙據(jù)導(dǎo)管功能障礙出現(xiàn)時(shí)間可分為導(dǎo)管立即功能障礙和導(dǎo)管遲發(fā)功能障礙兩種類型前者為手術(shù)過程中出現(xiàn)的引流障礙者為磨合期后開始CAPD或在治療任何時(shí)候出現(xiàn)注入或引流障礙。3、預(yù)防與處理（1）導(dǎo)管立即功能障礙多與透析導(dǎo)管置入位置不當(dāng)，開放小切口手術(shù)、經(jīng)皮穿刺或套管針技術(shù)難確定原因，腹腔鏡和床旁X線檢查有助于確定原因。變換透析導(dǎo)管置入位置并再次評估導(dǎo)管功能。（2）當(dāng)透出液含血性物、纖維塊時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用肝素（500～1000單位/升出現(xiàn)功能障礙可使用尿激酶封管。（3）若無效，屬不可逆性阻塞，或可能為大網(wǎng)膜纏繞，均需重新置管。（4）如為功能性引流障礙，應(yīng)適當(dāng)活動，予輕瀉劑，生理鹽水灌腸刺激腸道運(yùn)動后，引流即通暢。（四）透析液滲漏1、常見原因（1）植管手術(shù)腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密。（2）腹膜存在先天性或后天性缺陷。（3）腹膜透析注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。2臨床表現(xiàn) 由于腹膜結(jié)構(gòu)完整破壞后透析液漏出到腹腔以外的部胸腔壁或會陰部據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為早期滲術(shù)后30天內(nèi)晚期滲漏（術(shù)后30天后臨床表現(xiàn)與透析液滲漏部位有關(guān)。（1）胸腔積液 雙側(cè)，右側(cè)多見。少量積液可無癥狀，量大者可出現(xiàn)呼吸困難。平臥位或使用高滲透析液癥狀加重。（2）管周滲漏 出口處潮濕、腫脹。（3）會陰部和腹壁滲漏 腹壁腫脹。男性患者陰囊腫大，女性患者陰唇腫脹。3、檢查方法（1）體格檢查 胸腔積液有胸腔積液體征；管周滲漏時(shí)出口處潮濕、腫脹；會陰部和腹壁滲漏站立位明顯。（2）管周滲漏者可行局部B超檢查。（3）CT造影掃描（4）腹腔內(nèi)注入鍀標(biāo)記宏聚白蛋白后肺閃爍現(xiàn)象以及胸水葡萄糖濃度升高有助于胸腹膜裂隙診斷。4、預(yù)防與處理（1）術(shù)前評估 多次手術(shù)、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮質(zhì)類固醇使用史、甲減、多囊腎、慢性肺病等，腹壁薄弱等患者容易出現(xiàn)。（2）插管方法 直視手術(shù)發(fā)生率低。（3）PD技術(shù)相關(guān) 旁正中切口、荷包縫合妥帖、仔細(xì)縫合腹直肌前鞘。術(shù)后10~14天開始透析期間需要緊急透析采用仰臥位劑量少腹腔壓力。（4）透析液滲漏后感染率升高，應(yīng)使用抗菌素。（5）胸腔積液有明顯癥狀者可胸腔穿刺放液。（6術(shù)修復(fù)時(shí)性血液透析透析液量CAPD及APD效者改行血液透析。（7）早期滲漏可停透2周，如不能控制，CT確定滲漏部位，手術(shù)修復(fù)。（五）疝1、常見原因（1）多次手術(shù)、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮質(zhì)類固醇使用史、甲減、多囊腎、慢性肺病、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致腹壁薄弱。（2）腹膜透析時(shí)腹內(nèi)壓升高站立位容量透析液以及高滲透析液使用更為明顯。（3）腹正中切口。2、臨床表現(xiàn)（1）輕者僅見腹壁局部腫塊。（2）重者可出現(xiàn)腸梗阻或腸壞死。（3）少數(shù)患者可并發(fā)腹膜炎。3、處理與預(yù)防（1）術(shù)前仔細(xì)評估有無導(dǎo)致腹壁薄弱危險(xiǎn)因素，有無疝病史。（2）如出現(xiàn)疝，特別注意觀察有無腸梗阻或腸壞死表現(xiàn)。