麻醉手術(shù)中呼吸功能監(jiān)測重點(diǎn)

麻醉手術(shù)中呼吸功能監(jiān)測重點(diǎn)呼吸功能監(jiān)測應(yīng)從通氣的臨床觀察、氣道壓力、吸入和呼出氣量、氧輸送及釋放、CO2的排出等方面著手。臨床觀察視診從胸腹起伏幅度，貯氣囊活動等了解呼吸有無、呼吸次數(shù)及呼吸深淺；觀察病人粘膜、皮膚、甲床及術(shù)野血色，判斷病人有無低氧血癥；察看呼吸類型，判斷麻醉深淺，發(fā)現(xiàn)呼吸系并發(fā)癥。觸診對呼吸次數(shù)、呼吸有無及呼吸幅度的了解，可得到較為確切的印象，對小兒尤為可靠。聽診將聽診器安放在胸骨上切跡處可以聽診氣管內(nèi)呼吸音的性質(zhì)或者安放在心前區(qū)聽診心音的性質(zhì)，心前區(qū)聽診也常用于小兒麻醉和面罩通氣時(shí)。食管聽診器常在氣管插管后放置，可以提供穩(wěn)定可靠的呼吸、心音監(jiān)測。根據(jù)呼吸音的有無、強(qiáng)弱、是否對稱，可有效地了解病人的呼吸狀況，麻醉插管的深淺等情況。儀表監(jiān)測肺量計(jì)或呼吸監(jiān)測儀麻醉中的作用作輔助或控制呼吸時(shí)了解通氣量是否足夠；判斷有無呼吸抑制；測定肺活量可供呼吸不全病人的病情診斷；術(shù)后病人呼吸程度的估計(jì)。常用監(jiān)測指標(biāo)潮氣量(VT)：臨床意義如下(若VT低下，應(yīng)排除各接頭處的漏氣)：VT低于正常：低通氣或呼吸量不足；氣道有阻塞；呼吸衰竭。VT高于正常：全麻過淺；手術(shù)刺激過強(qiáng)或體內(nèi)CO2積存過多。分鐘通氣量(VE)：VE=VT×每分鐘呼吸次數(shù)，監(jiān)測時(shí)，若VT稍降而呼吸增快，因VE仍保持正常，此時(shí)只須加強(qiáng)觀察即可；但如VT顯著下降，即使分鐘通氣量勉強(qiáng)保持正常范圍，須立即作輔助或控制呼吸；同時(shí)分析其原因。如分鐘呼吸量也減低則應(yīng)立即處理。肺活量。氣道壓力表的作用檢測麻醉機(jī)或呼吸器有無漏氣；測定氣道壓。防止不良后果發(fā)生：氣道壓過高，妨礙腔靜脈血回心血流，致心排出量及血壓下降，若壓力極高，易使肺泡破裂，引起氣胸或縱隔氣腫；通過氣道壓，了解病人呼吸順應(yīng)性，公式：呼吸順應(yīng)性(ml/cmH2O)=潮氣量(ml)/最高氣道壓(cmH2O)；血?dú)夥治鰡螒{臨床觀察不足以對呼吸狀態(tài)做出精確的估計(jì)，通常實(shí)施的通氣功能測定，也不能了解肺的換氣功能以及組織氧供與氧耗，對呼吸狀態(tài)的全面判斷，仍有賴于血?dú)夥治?。血?dú)夥治鲋笜?biāo)其中最常用指標(biāo)是pH，PaCO2，HCO3-或BE。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用判斷有無低氧血癥，呼吸衰竭的類型：根據(jù)PaCO2，PaO2，SaO2判斷；酸堿失衡的診斷，根據(jù)pH，PaCO2，HCO3-(或BE)關(guān)系判斷，見表28-1。表28-1幾種單純性酸堿失衡血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化類型pHPaCO2實(shí)際HCO3-BE呼吸性酸中毒急性↓↑↑↑—慢性↓—↑↑↑↑呼吸性堿中毒急性↑↓↓↓—慢性↑—↓↓↓↓代謝性酸中毒↓—↓↓↓↓↓代謝性堿中毒↑—↑↑↑↑↑注：↓降低↑升高—正常范圍↑↑↓↓原發(fā)性改變↑↓繼發(fā)性改變單純性酸堿失衡應(yīng)與混合型酸堿失衡相區(qū)別，其鑒別要點(diǎn)是pH的傾向性、代償?shù)乃俾屎痛鷥數(shù)姆扰c極限，凡超越代償速率和幅度者均應(yīng)考慮為復(fù)合型酸堿平衡失常。脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測是根據(jù)血紅蛋白的光吸收特性連續(xù)監(jiān)測動脈血中血紅蛋白氧飽和度的一種方法，為麻醉的常規(guī)監(jiān)測?；驹砻}搏血氧飽和度儀(PulseOximetry)是利用光電比色的原理，根據(jù)血中不同血紅蛋白吸收光線的波長差異設(shè)計(jì)而成。其基本原理有兩點(diǎn)：①氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同的吸收光譜；②通過動脈血流產(chǎn)生脈沖信號，但與靜脈和其它組織相對無關(guān)。血液中通常含有四種類型的血紅蛋白，即氧合血紅蛋白(HbO2)、還原血紅蛋白(Hb)、正鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白。除病理情況外，后兩者濃度很低。脈搏血氧飽和度儀所測定的是HbO2和Hb，稱為“功能性”血氧飽和度。功能性血氧飽和度＝HbO2/(HbO2+Hb)。臨床應(yīng)用脈搏血氧飽和度儀可以連續(xù)和實(shí)時(shí)監(jiān)測SpO2，主要用于監(jiān)測低氧血癥。正常SpO2為90％～100％，一般認(rèn)為SpO2＜90%為輕度缺氧，SpO2＜85%為嚴(yán)重缺氧，SpO2降到60％達(dá)90秒時(shí)，有可能引起心臟驟停。麻醉過程中SpO2下降時(shí)的處理如下：快速檢查麻醉機(jī)、呼吸管道連接和手術(shù)野，發(fā)現(xiàn)和糾正明顯的問題；確定脈搏信號強(qiáng)度和穩(wěn)定性，排除干擾因素如電刀、肢體運(yùn)動、低血壓、袖帶充氣、低溫、外科醫(yī)生壓迫肢體和儀器探頭脫落；迅速關(guān)閉N2O和空氣，確認(rèn)輸給病人的是氧氣；估計(jì)呼吸機(jī)、管道連接和肺系統(tǒng)情況，檢查呼吸道壓力，手法通氣；檢查呼吸道阻力和肺順應(yīng)性；檢查雙肺膨脹程度及其對稱性，檢查氣管導(dǎo)管是否過深；檢查呼氣時(shí)氣管導(dǎo)管或面罩內(nèi)的霧氣，可能時(shí)查看PETCO2；如果以上的檢查均正常，檢查循環(huán)狀態(tài)：EKG、血壓、皮膚顏色和脈搏等；查動脈血?dú)?，檢查PaO2和SaO2,(SpO2和SaO2相關(guān)系數(shù)為0.95～0.99)。再做進(jìn)一步的處理。準(zhǔn)確性評價(jià)和局限性SpO2監(jiān)測具有迅速、連續(xù)和方便的特點(diǎn)，但存在某些局限性。有研究表明雖然SpO2值稍高于SaO2，但只要儀器性能良好，操作正確，數(shù)值基本準(zhǔn)確。在紫紺型先天性心臟病病人其讀值有時(shí)估計(jì)過高或過低。不同型號的脈搏血氧飽和度儀其準(zhǔn)確性也不完全相同。影響SpO2準(zhǔn)確性的因素有：貧血(Hb＜7g%)、低溫、低血壓(MAP＜50mmHg)、應(yīng)用血管收縮藥、光線干擾、正鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白異常、黃疸(膽紅素＞20mg/dl)及血管內(nèi)染色、涂指甲油、體外循環(huán)平流灌注、外周血管疾病、脈搏細(xì)弱和探頭位置的改變等。所以在臨床使用中應(yīng)結(jié)合其它監(jiān)測指標(biāo)綜合判斷病情。呼氣末二氧化碳分壓呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)可用二氧化碳?xì)怏w分析儀無創(chuàng)而連續(xù)地監(jiān)測，它間接地反映動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化。二氧化碳圖形(Capnography)能協(xié)助判斷通氣功能、排除呼吸機(jī)故障和早期診斷氣管插管誤入食管、肺栓塞等?；驹鞢O2氣體分析儀測定CO2濃度的原理主要有紅外線、質(zhì)譜和拉曼散射三種，其采樣的方式有主流和旁流之分。主流直接將傳感器探頭放在氣管導(dǎo)管或面罩與呼吸管道連接處，旁流則通過采樣管不斷從氣道抽氣送入分析儀測定。主機(jī)通過分析將呼吸道中CO2分壓的變化通過二氧化碳圖形顯示出來，并顯示PETCO2值。臨床應(yīng)用監(jiān)測PETCO2具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。估計(jì)PaCO2，監(jiān)測和調(diào)節(jié)通氣量PETCO2可以作為估計(jì)PaCO2的無創(chuàng)性監(jiān)測手段。一般而言，PETCO2小于PaCO2。在正常心肺功能的病人，兩者相關(guān)良好(r=0.80～0.95)。要維持PaCO2在正常范圍(4.5～6kPa)，則PETCO2應(yīng)維持在4～5kPa。PETCO2異常升高可見于發(fā)熱、甲亢或高血壓危象、應(yīng)激兒茶酚胺釋放增多等。PETCO2異常降低可見于低溫、通氣量減少和各種原因引起的肺血流顯著減少等。監(jiān)測麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障，判斷氣管導(dǎo)管的位置和呼吸道通暢情況呼吸機(jī)出現(xiàn)故障通氣不足時(shí)，或鈉石灰失效時(shí)PETCO2可升高。麻醉機(jī)或呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)、停止工作或連接脫落，PETCO2立即下降為零。同時(shí)二氧化碳波形消失。氣管導(dǎo)管誤入食管，則無二氧化碳波形，PETCO2為零。對氣管插管困難者，是幫助判斷氣管導(dǎo)管位置最有效而簡便的方法。呼吸管部分阻塞，PETCO2升高，同時(shí)伴有氣道壓力增高。如果在吸氣期出現(xiàn)異?；虼罅康腃O2，是重復(fù)吸入CO2的特異和敏感的指標(biāo)。輔助判斷低血壓、低血容量、休克和呼吸心跳驟停任何原因?qū)е碌姆窝鳒p少都可使PETCO2降低。當(dāng)呼吸心跳驟停時(shí)PETCO2突降為零。診斷惡性高熱和輔助判斷肺動脈栓塞麻醉中通氣功能正常時(shí)，PETCO2不明原因突然顯著升高達(dá)正常的3～4倍，應(yīng)懷疑早期惡性高熱，此時(shí)PETCO2的變化比體溫更敏感。在空氣、脂肪和血栓造成肺動脈栓塞時(shí)，PETCO2可突然降低，是輔助診斷肺動脈栓塞的敏感指標(biāo)。影響PETCO2準(zhǔn)確性的因素影響PETCO2的因素很多，尤其是心血管手術(shù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)連續(xù)監(jiān)測并與PaCO2對照。二氧化碳?xì)怏w分析儀故障、采樣管漏氣和儀器校正錯(cuò)誤，可以使PETCO2值發(fā)生偏移，故儀器要定時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)氣體校正。許多病理因素包括二氧化碳彌散障礙、通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)和右向左分流等使PETCO2偏離PaCO2。麻醉、體外循環(huán)、低溫、機(jī)械通氣時(shí)PEEP、通氣頻率過快等，若依據(jù)PETCO2值可能會低估PaCO2值。年齡＞50歲的急、慢性呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病病人，PETCO2亦可明顯大于PaCO2。應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺可使血液和肺泡上皮細(xì)胞二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，產(chǎn)生化學(xué)性死腔效應(yīng)，導(dǎo)致PETCO2降低和PaCO2升高。CO2波形的顯示在有些病人中非常重要。CO2的波形見圖28-1。圖28-1圖28-1臨床常