《神志病中西醫(yī)結(jié)合臨床診療指南抑郁障礙》

ICS**.***.**

C**

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CACM****—202*

代替T/CACM****—****

神志病中西醫(yī)結(jié)合臨床診療指南--抑郁障礙

ClinicalDiagnosisandTreatmentGuidelinesofMentalDiseasesforIntegrated

ChineseandWesternMedicine--depressivedisorder

（文件類型：公示稿）

（完成時(shí)間：2022年12月）

20**-**-**發(fā)布20**-**-**實(shí)施

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布

神志病中西醫(yī)結(jié)合臨床診療指南--抑郁障礙

1范圍（必備要素）

本文件給出了抑郁障礙的定義、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案。

本文件適用于具備開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁障礙的綜合醫(yī)院的中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合

領(lǐng)域臨床醫(yī)師，抑郁障礙診療和管理相關(guān)專業(yè)人員使用。適用于成人輕中度抑郁障礙患者的

診療；重度抑郁障礙及有自殺觀念和行為的患者，建議在精神科規(guī)范治療下，參考本文件進(jìn)

行中醫(yī)藥辨證治療。

2規(guī)范性引用文件（非必備要素）

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適

用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T15657-2020《中醫(yī)病癥分類與代碼》

GB/T14396-2016《疾病分類與代碼》

GB/T16751.1-2021《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)第1部分：疾?。ㄐ抻啺妫?/p>

GB/T16751.2-2021《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)第2部分：證候（修訂版）》

GB/T16751.3-2021《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)第3部分：治法（修訂版）》

GB/T13016-2009《標(biāo)準(zhǔn)體系表編制原則和要求》

GB/T1.1-2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫(xiě)》

ZYYXH/T442-471-2015《中醫(yī)神志病臨床診療指南》

3術(shù)語(yǔ)和定義（非必備要素）

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

抑郁障礙MajorDepressiveDisorder

又稱抑郁癥、抑郁發(fā)作。以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙。本

病可見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)的“郁病”、“梅核氣”、“百合病”、“臟躁”、“癲證”、“不寐”等，

是以性情抑郁，多愁善感，易怒欲哭，心疑恐懼及失眠，胸脅脹悶或痛，咽中如有異物梗塞

等表現(xiàn)為特征的一類疾病。

4診斷與鑒別診斷

采用中西醫(yī)結(jié)合辨病與辨證相結(jié)合的診斷方法，首先根據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病的診

斷，再根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷屬于中醫(yī)的哪種疾病并進(jìn)行中醫(yī)證候診斷。[5]

4

4.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)國(guó)際疾病與分類第10版（ICD-10，第5章精神與行為障礙分類，

WHO，1992）有關(guān)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類，核心癥狀和附加癥狀。

核心癥狀：

(1)抑郁心境，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影響，持

續(xù)至少2周；

(2)對(duì)平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或愉快感；

(3)精力不足或過(guò)度疲勞；

附加癥狀：

(1)自信心喪失和自卑；

(2)無(wú)理由的自責(zé)或過(guò)分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊校?/p>

(3)反復(fù)出現(xiàn)自殺想法，或任何一種自殺行為；

(4)主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇；

(5)精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)改變，表現(xiàn)為激越或遲滯的客觀證據(jù)（他人的觀察或報(bào)告）；

(6)任何類型的睡眠障礙；

(7)食欲改變（減少或增加），伴有相應(yīng)的體重變化。

4.2抑郁發(fā)作程度分類

（1）輕度抑郁發(fā)作

核心癥狀≥2條，核心癥狀+附加癥狀≥4條。

（2）中度抑郁發(fā)作

核心癥狀≥2條，核心癥狀+附加癥狀≥6條。中度抑郁患者進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動(dòng)

較困難。

（3）重度抑郁發(fā)作

3條核心癥狀，核心癥狀+附加癥狀≥8條。重度抑郁患者進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動(dòng)非

常困難；或伴精神病性癥狀：幻覺(jué)和妄想；抑郁性木僵；或不伴精神病癥狀。

（4）如患者初診或治療過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)自殺想法，或任何一種自殺行為，建議精神病?？?/p>

就診。

5.3診斷依據(jù)[6]

(1)憂郁不暢，精神不振，胸悶脅脹，善太息；不思飲食，失眠多夢(mèng)，易怒善哭等癥；

(2)有郁怒、多慮、悲哀、憂愁等情志所傷病史；

(3)多發(fā)于中青年女性，無(wú)其他病證的癥狀和體征；

(4)經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查可排除器質(zhì)性疾病。

4.4鑒別診斷

抑郁障礙應(yīng)與軀體疾病所致的抑郁障礙、精神活性物質(zhì)所致的抑郁障礙、焦慮癥、癡呆、

精神分裂癥后抑郁、雙相情感障礙抑郁相等相鑒別。[7]

4.5中醫(yī)證候分型

4.5.1肝氣郁結(jié)證

5

主癥：精神抑郁，善太息；次癥：脘痞，噯氣頻作，胸脅作脹，女子月經(jīng)不調(diào)。舌苔薄

白，脈弦。

4.5.2肝郁脾虛證

主癥：精神抑郁，善太息，倦怠乏力；次癥：胸脅脹滿，諸多猜疑，思慮太多，納差，

大便時(shí)干時(shí)溏，噯氣脘痞，舌苔薄白，脈弦細(xì)或弦滑。

4.5.3氣郁化火證

主癥：情志不暢，急躁易怒，目赤，口苦；次癥：頭痛，咽干，胸脅脹悶，胃中嘈雜泛

酸，便結(jié)尿黃。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

4.5.4心脾兩虛證

主癥：憂慮不解，心悸，面色萎黃，乏力；次癥：頭暈，失眠，健忘，勞則汗出，納谷

不馨。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

4.5.5腎虛肝郁證

主癥：情緒低落，興趣缺乏，腰酸背痛，善太息；次癥：性欲低下，善忘，憂愁多慮，

胸脅脹滿，脈沉弦或沉細(xì)弱。

4.5.6肝膽濕熱證

主癥：情緒抑郁焦慮，煩躁易怒，口干口苦；次癥：頭脹悶、頭暈耳鳴，胸脅脹滿，多

夢(mèng)，小便短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

5常用輔助檢查量表

5.1篩查工具

5.1.1WhooleyQuestions（/）

這是一個(gè)兩問(wèn)題式自評(píng)量表，篩查簡(jiǎn)便，常用于門(mén)診病人。通過(guò)詢問(wèn)患者在過(guò)去一個(gè)月

是否存在情緒低落、抑郁或絕望以及是否做事沒(méi)有興趣或樂(lè)趣這兩個(gè)問(wèn)題來(lái)了解患者，如果

均得到“是”的回答，則考慮有患病風(fēng)險(xiǎn)。相較于門(mén)診，在住院病人中的敏感性和特異性更

高。但該篩查不適用于有認(rèn)知障礙的病人[7]。

5.1.2抑郁自評(píng)量表（SDS）

用于評(píng)估抑郁障礙患者的抑郁水平。該量表為自評(píng)量表，易于理解，易于操作，此外不

受性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響。它的應(yīng)用范圍很廣，尤其適用于綜合性醫(yī)院抑郁障礙

的早期篩查。[8]量表采用1-4分的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者的自我感受，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁障礙狀越嚴(yán)

重。

5.2診斷工具

5.2.1Beck抑郁問(wèn)卷（BDI）：按照0-3分的四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，4分或以下為無(wú)抑郁；5-13分為

輕度抑郁；14-20分為中度抑郁；＞20分為重度抑郁。

5.2.2患者健康問(wèn)卷-9（PHQ-9）：0-4分為沒(méi)有抑郁，5~9分為輕度抑郁；10-14分為中度抑

郁；15-19分為中重度抑郁；＞19分為重度抑郁。

6

5.2.3漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：24項(xiàng)版本，小于8分為無(wú)抑郁障礙狀；20-34分可能為輕

或中度抑郁；＞34分為嚴(yán)重抑郁。17項(xiàng)版本，小于7分為無(wú)抑郁障礙狀；17-24分可能為輕或

中度抑郁；＞24分為嚴(yán)重抑郁。

6治療

6.1治療原則

抑郁障礙的中醫(yī)治療以理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)、移情易性為總的治療原則。在抑郁障礙的

每個(gè)治療階段均可根據(jù)患者的癥狀，運(yùn)用中醫(yī)理論與方法進(jìn)行辨證論治。

西醫(yī)抗抑郁治療原則主要有:[9]

①綜合評(píng)估，個(gè)體化治療;

②患者開(kāi)始治療前知情同意;

③盡可能單一用藥，劑量逐步遞增，達(dá)到最小有效量后足量足療程治療;

④治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理，盡可能采用量表形式定期評(píng)估;

⑤治療效果不佳時(shí)重新評(píng)估，可考慮換藥、增藥或聯(lián)合治療，但需要注意藥物之間的相

互作用;

⑥在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療效果更佳;

⑦積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病和物質(zhì)依賴。

中西醫(yī)結(jié)合治療原則是中西醫(yī)相互補(bǔ)充，取二者之長(zhǎng)，有利于提高臨床療效。中醫(yī)藥介

入抑郁障礙治療的最佳時(shí)期,一是初期,二是后期,在這兩個(gè)時(shí)期是以中醫(yī)藥治療為主導(dǎo)

地位的。在抑郁障礙初期階段或輕度抑郁發(fā)作時(shí)，患者主要以悲傷、情緒低落、失眠、食欲

降低等為主要表現(xiàn)，社會(huì)功能無(wú)缺損或輕度缺損，中醫(yī)可根據(jù)辨證論治來(lái)改善患者核心癥狀。

對(duì)于抑郁障礙恢復(fù)期及維持期的治療，患者病情穩(wěn)定，可結(jié)合中醫(yī)藥治療繼續(xù)改善殘余癥狀，

有助于治愈及防治其復(fù)發(fā)。同時(shí)，在西藥抗抑郁治療時(shí)結(jié)合中醫(yī)治療，此時(shí)的中醫(yī)藥辨治主

要是針對(duì)患者的核心癥狀及周邊癥狀，以及西藥的副反應(yīng)，并增加抗抑郁的療效。[10]-[11]

6.2中西醫(yī)結(jié)合治療策略[6]

6.2.1以中醫(yī)治療為主

①早期、輕度抑郁;

②核心癥狀并未完全展現(xiàn);

③社會(huì)功能無(wú)缺損或輕度缺損;

④患者、家屬暫不愿意使用抗抑郁西藥;

6.2.2中醫(yī)聯(lián)合心理治療

①輕度抑郁;

②有心理社會(huì)應(yīng)激因素者;

③對(duì)抑郁障礙認(rèn)知不良者;

6.2.3中醫(yī)聯(lián)合西藥治療

7

①中醫(yī)治療4周療效不明顯;

②病情進(jìn)展加重，明顯影響其社會(huì)功能者;

③中度抑郁;

④西藥治療不良反應(yīng)明顯者;

6.3中醫(yī)治療

6.3.1辨證論治

肝氣郁結(jié)證

治法：疏肝和胃，理氣解郁。

方藥：柴胡疏肝散[12]（《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》）加減。（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

常用藥：柴胡、白芍、香附、枳殼、當(dāng)歸、陳皮、綠萼梅、百合、合歡花、徐長(zhǎng)卿、佛

手、川芎、甘草。

加減：脅痛甚者，加青皮、廷胡索；腸鳴腹瀉、腹脹者，加茯苓、白術(shù)；脅肋隱痛不休，

眩暈少寐，舌紅少津，脈細(xì)者，去川芎，加枸杞、菊花、何首烏、牡丹皮、梔子；氣滯兼見(jiàn)

血瘀者，加牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索、郁金。

肝郁脾虛證

治法：疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。

方藥：逍遙散[13]（《太平惠民和劑局方》）加減。（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、法半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇葉。

加減:脅肋脹痛者加川楝子、延胡索、白芍；胸中煩悶者，加瓜蔞、琥珀(先煎)、合歡

花、豆豉；失眠多夢(mèng)者，加酸棗仁、茯苓、石決明(先煎)。

氣郁化火證

治法：清肝瀉火，解郁和胃。

方藥：丹梔逍遙散加減[14]-[15]（《正體類要》）加減。（III級(jí)證據(jù)，有選擇的推薦）

常用藥：柴胡、白術(shù)、芍藥、茯苓、當(dāng)歸、牡丹皮、山梔子、炙甘草等。

加減：胃脘嘈雜吞酸、口苦嚴(yán)重者，加黃連、吳茱萸；口苦、苔黃、大便秘結(jié)者，加龍

膽草、大黃。

心脾兩虛證

治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。

方藥：歸脾湯[16]（《正體類要》）加減。（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、郁金、酸棗仁、木香、龍眼肉、大棗、

甘草。

加減：心胸郁悶、情志不舒者，加郁金、佛手；頭痛者,加川芎、白蒺藜。

腎虛肝郁證

治法：益腎調(diào)氣，解郁安神。

方藥：頤腦解郁方[17]（《郁?。ㄒ钟舭l(fā)作）中醫(yī)診療方案（2017年版）》）加減。（I

級(jí)證據(jù)，推薦使用）

8

常用藥：北刺五加、五味子、郁金、合歡皮、柴胡、梔子、白芍、甘草。

加減：胸脅脹滿者，加玫瑰花、綠萼梅、合歡花；耳鳴者，加磁石、遠(yuǎn)志、丹參；如有

早泄、滑精、尿失禁者，可加益智仁、桑螵蛸、覆盆子溫腎固攝；氣短乏力可加黨參、太子

參以益氣。

肝膽濕熱證

治法：清肝利膽，寧心安神。

方藥：龍膽瀉肝湯[18]（《醫(yī)方集解》）加減。（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

常用藥：龍膽草、黃芩、梔子、川木通、澤瀉、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草、車前子（包

煎）、珍珠母（先煎）、龍齒（先煎）。

加減：若肝膽實(shí)火較盛，煩躁不安者，可去車前子，加黃連以助泄火寧心之力；若濕盛

熱輕者，可去黃芩、生地，加滑石、薏苡仁以增利濕之功；如濕熱日久傷陰，見(jiàn)低熱，手足

心熱者，可加銀柴胡、白薇以清虛熱；月經(jīng)不調(diào)者，可加澤蘭、益母草，利濕活血調(diào)經(jīng)。

方藥煎服方法

煎藥時(shí)加冷水超過(guò)藥面，大火煮沸后再小火煎20分鐘，藥汁約300ml，分早晚兩次溫服。

或顆粒劑，每日1劑，早晚分服

6.3.2針刺治療

體針[19]-[20]（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

取穴：主穴歸經(jīng)主要以督脈、心包經(jīng)等為主，取百會(huì)、印堂等為主穴。

配穴：肝郁氣滯證，加太沖、期門(mén)、合谷、肝俞、膻中；肝郁脾虛證，加肝俞、脾俞、

三陰交、太沖、足三里；氣郁化火證，加風(fēng)池、肝俞、大陵、行間、俠溪；心脾兩虛證，加

心俞、脾俞、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)；腎虛肝郁證，加肝俞、腎俞、四神聰、照海、太溪；

肝膽濕熱證，加行間、俠溪、太沖、神門(mén)、內(nèi)庭。

操作方法：采用常規(guī)刺法，實(shí)證采用瀉法，虛證采用補(bǔ)法。針百會(huì)時(shí)，針與頭皮呈30°

夾角，進(jìn)針0.5寸；針印堂時(shí)，提捏局部皮膚，平刺0.5寸，其余各穴直刺0.5-1寸。針刺時(shí)

避免大幅度提插捻轉(zhuǎn)，以免針感太強(qiáng)引起受術(shù)者不耐受。

療程：每周3-5次，每次留針20-30分鐘，4-6周為1個(gè)療程。

電針（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

（1）一般人群：

取穴：以百會(huì)、印堂為主穴進(jìn)行電針治療，參考體針辨證取穴加減。電針更擅長(zhǎng)改善睡

眠障礙，以及焦慮、軀體化癥狀，而單純針刺更擅長(zhǎng)改善抑郁障礙的阻滯癥狀群。[21]

（2）圍絕經(jīng)期女性：

取穴：以百會(huì)、印堂、雙側(cè)子宮、雙側(cè)天樞穴進(jìn)行電針治療。[22]-24]

操作方法：常規(guī)針刺，取穴捻轉(zhuǎn)得氣后，接電針儀，留針30min后起針。電針參數(shù)為疏密波，

頻率為10/50Hz，電流強(qiáng)度為0.5-1.0mA，一周三次，隔日一次。

耳針[24]（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

9

取穴：選取肝、膽、心、脾、腎、神門(mén)、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、小腸、胃、三焦等中

的六至七個(gè)穴位，雙耳交替針刺治療。

配穴：肝郁善太息者，加大腸穴；暴躁易怒者，加耳尖穴；記憶障礙者，加腦干穴；痰

瘀氣滯者，加三焦穴；食欲不振、體重明顯變輕者，加口穴和食道穴；氣滯血瘀伴疼痛不舒

者，加耳中穴；脘腹脹悶不舒者，加十二指腸穴；氣血不足、神疲倦怠者，加胰穴；

操作方法：耳部嚴(yán)格消毒，根據(jù)穴位特點(diǎn)進(jìn)行針刺，針刺的深淺程度以不刺穿耳部軟骨

為佳。一般留針30-40分鐘，留針過(guò)程中需要定時(shí)行針以保證對(duì)穴位足夠的刺激量。也可采

用焮針埋藏，或王不留行籽貼壓，埋針或耳穴壓籽可每日進(jìn)行，囑患者自行按壓穴位局部。

6.3.3可根據(jù)病情及患者意愿，同時(shí)輔助采用推拿、五行音樂(lè)療法等治療。

推拿（II級(jí)證據(jù)，有選擇的推薦）[25]

取穴：以督脈和手足厥陰、手少陰穴位為主，多選用太沖、合谷、百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、

神門(mén)、勞宮等穴

手法：扌袞法、點(diǎn)按法、揉法、推抹法、拿捏法、摩法、一指禪推法、肘運(yùn)法、掐法、

梳理法、拍打法等

時(shí)間：每次30～45分鐘，治療時(shí)間可根據(jù)患者病情、患者觀點(diǎn)和意愿適當(dāng)延長(zhǎng)。

五行音樂(lè)療法（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）[26]-[27]

選曲：肝郁氣滯證：角調(diào)式和/或徵調(diào)式樂(lè)曲；肝郁脾虛證：角調(diào)式和宮調(diào)式樂(lè)曲；氣

郁化火證：角調(diào)式和/或徵調(diào)式樂(lè)曲；心脾兩虛證：宮調(diào)式和/或徵調(diào)式樂(lè)曲；腎虛肝郁證：

羽調(diào)式和角調(diào)式樂(lè)曲；肝膽濕熱證：角調(diào)式和商調(diào)式樂(lè)曲。

操作：音量40～60分貝即可，以患者感覺(jué)舒適、悅耳為度；

療程：2～3次/d，30min/次為宜，10天為1個(gè)療程，至少持續(xù)3個(gè)療程。應(yīng)考慮患者

實(shí)際情況，可以居家治療，符合患者的作息時(shí)間表。

6.4西醫(yī)治療

6.4.1心理治療[28]

心理治療需要接受專業(yè)培訓(xùn)的合格從業(yè)人員。

對(duì)于輕度至中度抑郁障礙，應(yīng)根據(jù)資源可獲得情況，提供社會(huì)心理干預(yù)和心理治療，但

不限于以下方面：

（1）心理干預(yù)教育（III級(jí)證據(jù)，有選擇的推薦）

主要是為患者提供有關(guān)疾病及藥物治療的知識(shí)，提高對(duì)疾病及不同治療方案的理解和接

受度，提高洽療依從性，加強(qiáng)對(duì)前驅(qū)癥狀的早期識(shí)別與干預(yù)，建立規(guī)律的生活模式與健康的

行為習(xí)慣。

操作：主要形式是小組模式，心理教育每組8-12例患者，由2位治療師完成，每周1-2

次，每次1.5-2h。

（2）認(rèn)知行為療法（CBT）（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

認(rèn)知行為干預(yù)旨在增加患者參與活動(dòng)，促進(jìn)愉悅感和成就感，從而提升他們的情緒，同

時(shí)評(píng)估各種行為對(duì)患者情緒的影響。認(rèn)知技術(shù)幫助患者評(píng)估其消極思想和信念的準(zhǔn)確性。在

10

治療室外練習(xí)新技能（即家庭作業(yè)）對(duì)于治療的有效性至關(guān)重要。輕中度抑郁障礙急性期治

療推薦可單用或與藥物合用。

操作：應(yīng)用模式一般為個(gè)體干預(yù)，通常10-25次，每次0.5-2h，每1-2周1次，治療期

3-6個(gè)月。

（3）人際心理治療（IPT）（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

人際心理治療是關(guān)注患者的關(guān)系壓力源，包括損失、變化、分歧或人際敏感性，這些都

與目前癥狀的發(fā)生或持續(xù)有關(guān)。治療目標(biāo)是減輕痛苦、緩解癥狀和改善運(yùn)作。輕中度抑郁障

礙急性期治療推薦可單用或與藥物合用。

操作：治療初期通常為1-3次會(huì)談，主要工作為采集病史、做出診斷及介紹人際心理治

療的一般情況；治療中期重點(diǎn)在四個(gè)焦點(diǎn)人際問(wèn)題領(lǐng)域（即悲傷反應(yīng)、人際角色的困擾、人

際關(guān)系的缺乏或角色的變化）中的1-2個(gè)領(lǐng)域；治療后期為回顧治療全過(guò)程，鞏固療效并準(zhǔn)

備結(jié)束治療。通常包括3個(gè)階段共16次治療（治療初期可2次/周）。

（4）行為激活（BA）（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）

行為激活通過(guò)增加抑郁患者的活動(dòng)量，評(píng)估抑郁行為和非抑郁行為的不同結(jié)果，強(qiáng)調(diào)某

些認(rèn)知和情緒狀態(tài)，從而讓抑郁患者改善。行為激活對(duì)于改變抑郁患者的惰性，特別是避免

社交退縮非常實(shí)用。行為激活的療效與患者的依從性有關(guān)，與完成活動(dòng)量的多少無(wú)關(guān)。

操作：以行為療法為基礎(chǔ)，將任務(wù)按照一定的方法和順序分解成一系列較為細(xì)小而又相

互獨(dú)立的步驟，然后采用適當(dāng)?shù)膹?qiáng)化方法逐步訓(xùn)練每一小步驟直到患者掌握所有步驟，最終

可以獨(dú)立完成任務(wù)，并且在其他最終場(chǎng)合下能夠應(yīng)用其所學(xué)會(huì)的知識(shí)和技能。

6.4.2藥物治療[28-[31]

應(yīng)盡量單一用藥，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)病情需要和患者耐受情況，逐步遞增劑量至足量

和足夠長(zhǎng)的療程（至少4周）。藥物治療一般2～4周開(kāi)始起效，如果使用某種藥物治療4～

6周無(wú)效，可考慮換用同類其他藥物或作用機(jī)制不同的另一類藥物。換藥無(wú)效時(shí)，可考慮聯(lián)

合使用2種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥，建議不要聯(lián)用2種以上抗抑郁藥物。

在抑郁障礙急性期治療中，I級(jí)推薦藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），

如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭；選擇性5-羥色胺再

攝取抑制劑和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）,如文拉法辛、度洛西汀、米那普侖；去

甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)，如米氮平；去甲腎上腺素和多巴胺再攝

取抑制劑（NDRIs）,如安非他酮；褪黑素受體激動(dòng)劑，如阿戈美拉汀。II級(jí)推薦的藥物包

括：5-HT受體拮抗劑/再攝取抑制劑（SARI），如曲唑酮；去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRIs），

如瑞波西??；三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁劑等。III級(jí)推薦的藥物是嗎氯貝胺。

（1）針對(duì)患者的臨床特點(diǎn)，具體選藥策略如下：

①如果患者伴有明顯的激越，選用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如NASSAs中的米氮平，

SSRIs中的帕羅西汀和氟伏沙明；SNRIs中的文拉法辛。

②如果患者伴有強(qiáng)迫癥狀，建議選用SSRIs，但劑量較治療抑郁障礙狀偏高。

③如果患者伴有精神病性癥狀，可選用氟伏沙明等抗抑郁藥，或合并使用第二代抗精神

11

病藥，但不建議使用安非他酮。

④如果患者伴有軀體疾病，可選用不良反應(yīng)和相互作用較少的SSRIs和SNRIs、安非他

酮或米氮平。

⑤可基于藥物的藥理作用的不良反應(yīng)、安全性或耐受性對(duì)個(gè)體的影響，同時(shí)充分遵循個(gè)

體化治療原則，并考慮風(fēng)險(xiǎn)因素及患者和家屬的意愿等，根據(jù)患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體共

病狀況、藥物耐受性等選擇治療藥物。

（2）初始治療失敗的應(yīng)對(duì)策略：

①尋找治療失敗的原因；

②增加劑量，但不超過(guò)最大劑量；

③換同類其他藥物或作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物；

④如果經(jīng)過(guò)兩種不同作用機(jī)制的藥物治療還不能改善癥狀，可以考慮聯(lián)合用藥治療，但

要注意不良反應(yīng)。

6.5抑郁障礙中西醫(yī)結(jié)合分期治療

6.5.1急性期：

急性期治療又稱為初始期治療，療程2-3個(gè)月，主要目的是控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊

愈。并定期對(duì)患者的癥狀、藥物不良反應(yīng)、治療依從性和功能狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)估。

輕度抑郁急性期建議首選中醫(yī)藥物及非藥物療法控制癥狀，或考慮心理治療或二者聯(lián)

合。[32](III級(jí)證據(jù)，有選擇的推薦)

中度及以上抑郁障礙急性期建議首選抗抑郁西藥，可考慮聯(lián)合中醫(yī)藥物及非藥物治療、

心理治療等。[33](I級(jí)證據(jù)，推薦使用)

6.5.2鞏固期

原則上繼續(xù)使用急性期治療有效抗抑郁藥4-9個(gè)月，繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，

并維持原劑量不變。

推薦在抗抑郁藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，穩(wěn)定癥狀，改善殘留癥狀，預(yù)防復(fù)燃。(I

級(jí)證據(jù)，推薦使用)

6.5.3維持期

對(duì)于僅有單次發(fā)作、癥狀輕、間歇期長(zhǎng)（≥5年）患者可不考慮維持治療，但應(yīng)密切監(jiān)

測(cè)復(fù)發(fā)的早期征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速恢復(fù)原治療，繼續(xù)使用急性期和鞏

固期治療有效的藥物。既往有過(guò)2次或2次以上發(fā)作、存在殘留癥狀、持續(xù)存在心理社會(huì)應(yīng)

激因素、發(fā)作年齡早、有心境障礙的家族史、共病其他精神或軀體疾病的患者，需要維持治

療一般至少2～3年。多次復(fù)發(fā)者＞3次以上以及有明顯殘留癥狀者主張長(zhǎng)期維持治療。一

旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)早期征象，迅速恢復(fù)原治療。

推薦結(jié)合心理療法，有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)治療方面仍以辨證論治為主。此期推薦

結(jié)合心理療法，可有效降低復(fù)燃及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中藥湯劑可根據(jù)辨證改為中成藥維持治療，同

時(shí)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行中醫(yī)非藥物治療，頻次可減少。

中成藥：

12

（1）逍遙丸[34]（III級(jí)證據(jù)，有選擇的推薦）（醫(yī)保甲類）

功效：疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)

適應(yīng)證：肝氣郁結(jié)證

用法用量：口服，每次6g，每日2次。

（2）舒肝解郁膠囊[35]（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）（醫(yī)保乙類）

功效：疏肝解郁，健脾安神

適應(yīng)證：輕、中度單相抑郁障礙屬肝郁脾虛證

用法用量：口服，每次2粒，早晚各一次。

（3）加味逍遙膠囊[36]-[37]（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）（醫(yī)保乙類）

功效：清肝瀉火，解郁和胃

適應(yīng)證：肝郁脾弱，血虛發(fā)熱證

用法用量：口服，每次3片，每日2次。

（4）人參歸脾丸[38]（III級(jí)證據(jù)，有選擇的推薦）（醫(yī)保乙類）

功效：益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心

適應(yīng)證：心脾兩虛，氣血不足證

用法用量：口服，每次1丸，每日2次。

（5）安神定志丸[39]（III級(jí)證據(jù)，有選擇的推薦）

功效：寧心保神，益血固精

適應(yīng)證：心膽氣虛證

用法用量：口服，每次1丸，每日2次。

（6）烏靈膠囊[40]（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）（醫(yī)保甲類）

治法：交通心腎

適應(yīng)證：心腎不交證

用法用量：口服，每次3粒，每日3次。

6.6療程

目前暫無(wú)中西醫(yī)結(jié)合療程的相關(guān)研究。建議對(duì)患者病情進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，若治療效果明顯，

功能恢復(fù)達(dá)到病前水平，病情穩(wěn)定且無(wú)復(fù)發(fā)傾向，則可在密切關(guān)注病情的前提下逐步撤減抗

抑郁藥用量以縮短療程。

7療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

7.1中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[41]

（1）治愈：癥狀消失，情緒正常；

（2）好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定；

（3）未愈：癥狀、情緒均無(wú)改善。

7.2HAMD療效評(píng)定方法，即：治療前后的減分率=（治療前-治療后）/治療前×100%

（1）治愈：HAMD評(píng)分≤7分或評(píng)分減少≥75%，抑郁障礙狀基本消失，興趣提高、疲乏感

消失，睡眠改善，患者自我評(píng)價(jià)提高，社會(huì)功能改善。

13

（2）顯效：HAMD評(píng)分減少≥50%且＜75%，抑郁障礙狀改善，興趣有所提高，疲乏感減輕，

睡眠改善，患者自我評(píng)價(jià)提高，社會(huì)功能改善。

（3）有效：HAMD評(píng)分減少≥25%且＜50%，抑郁障礙狀減輕，興趣稍有提高，疲乏感有所減

輕，睡眠改善，患者自我評(píng)價(jià)有所提高。

（4）無(wú)效：HAMD評(píng)分減少＜25%，抑郁障礙狀、體征改變不明顯或加重，或出現(xiàn)自傷、自

殺等行為。

8安全性指標(biāo)

（1）定期監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、肝腎功等

（2）副反應(yīng)量表（TESS）

適用于精神科醫(yī)師評(píng)定各種精神藥物引起副作用的成年病人。可根據(jù)病人報(bào)告，體格檢

查結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告作出相應(yīng)評(píng)定，有些項(xiàng)目，還應(yīng)向病人家屬或病房工作人員詢問(wèn)。

9預(yù)防與調(diào)護(hù)

思想上保持清凈，行事上心平氣和，忌大悲大喜、多思多慮，調(diào)攝飲食，適度運(yùn)動(dòng)。[42]

推薦太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)[43-44]（I級(jí)證據(jù)，推薦使用）。太極拳、八段錦配合常規(guī)治療

能夠改善患者的抑郁情緒，增強(qiáng)患者的治療信心，使患者能從運(yùn)動(dòng)中體驗(yàn)到快樂(lè)，提高患者

的生活質(zhì)量。

療程：每天1次，每次30min，鍛煉6-8周。

10結(jié)局（預(yù)后）

抑郁障礙的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，多與患者的認(rèn)知和心理應(yīng)激能力相關(guān)，與對(duì)生活或工作事件的

認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)方法相關(guān)，所以，除了藥物治療外，根據(jù)病情的發(fā)生不同輔以綜合治療，經(jīng)系統(tǒng)

治療后患者多能回歸正常的生活。

11注意事項(xiàng)

本文件不適用于兒童、青少年、孕產(chǎn)婦抑郁障礙的診斷與治療，不適用于雙相抑郁障礙

的診斷與治療，重度抑郁障礙及有自殺行為患者，建議在精神科規(guī)范治療下，參考本文件進(jìn)

行中醫(yī)藥辨證治療。

14

附錄A

本文件推薦西藥使用劑量與主要不良反應(yīng)匯總表

起始劑通常劑量醫(yī)保

藥品名量(毫克范圍(毫主要不良反應(yīng)類型

/天)克/天)

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

惡心、嘔吐、頭痛、便秘、失眠、口干、嗜睡、醫(yī)保

西酞普蘭2020-60出汗、髖部骨折、頭暈、震顫、低鈉血癥、出乙類

血或貧血、QT間期延長(zhǎng)

艾司西酞惡心、腹瀉、腹痛、頭痛、便秘、失眠、嗜睡、醫(yī)保

普蘭1010-20震顫、出血、性功能障礙（男女）、低鈉血癥、甲類

QT間期延長(zhǎng)

惡心、腹瀉、頭痛、便秘、口干、失眠、嗜睡、醫(yī)保

氟西汀2020-60嘔吐、震顫、焦慮、胃腸出血、皮疹、厭食、甲類

低鈉血癥

帕羅西汀2020-50惡心、腹瀉、頭痛、便秘、嗜睡、失眠、頭暈、醫(yī)保

視力模糊甲類

惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、便秘、失眠、口干、醫(yī)保

舍曲林5050-200嗜睡、頭暈、震顫、乏力、胃腸出血、低鈉血乙類

癥、男性性功能障礙

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）

高血壓、頭暈、便秘、口干、失眠、嗜睡、惡醫(yī)保

度洛西汀20-6060-120心、厭食、性功能障礙、低鈉血癥、肝功能衰乙類

竭或不伴黃疸

高血壓、頭痛、頭暈、便秘、口干、失眠、嗜醫(yī)保

文拉法辛37.5-7575-225睡、惡心、厭食、性功能障礙、低鈉血癥、出甲類

汗、視力模糊、焦慮、高劑量時(shí)血壓升高

去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)

米氮平1515-45便秘、體重增加、口干、水腫、頭暈、肝酶水醫(yī)保

平升高、黃疸、嗜睡、低鈉血癥甲類

去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）

安非他酮150150-450便秘、腹痛、惡心、頭痛、頭暈、嗜睡、口干、醫(yī)保

失眠、心動(dòng)過(guò)速、皮疹、耳鳴、震顫乙類

褪黑素受體激動(dòng)劑

阿戈美拉2525-50肝酶增高、便秘、惡心、腹瀉、嘔吐、腹痛、醫(yī)保

汀口干、頭痛、頭暈、失眠、嗜睡、乏力、黃疸、乙類

震顫、激動(dòng)、視力模糊

15

附錄B

證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及推薦強(qiáng)度

本文件采用的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照北京中醫(yī)藥大學(xué)劉建平教授團(tuán)隊(duì)2019年提

出的“中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議”，見(jiàn)表1。證據(jù)推薦強(qiáng)度采用GRADE證據(jù)推

薦強(qiáng)度，見(jiàn)表2。

表1中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議

證據(jù)

有效性安全性

等級(jí)

Ⅰ級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其系統(tǒng)綜述、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其系統(tǒng)綜述、隊(duì)列研究及其

N-of-1試驗(yàn)系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述

Ⅱ級(jí)非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、上市后藥物流行病學(xué)研究、Ⅳ期臨床試驗(yàn)、

N-of-1試驗(yàn)主動(dòng)監(jiān)測(cè)(注冊(cè)登記、數(shù)據(jù)庫(kù)研究)

Ⅲ級(jí)病例對(duì)照研究、前瞻性病例系列病例對(duì)照研究

Ⅳ級(jí)規(guī)范化的專家共識(shí)1、回顧性病例系病例系列/病例報(bào)告

列、歷史性對(duì)照研究

Ⅴ級(jí)非規(guī)范化專家共識(shí)2、病例報(bào)告、經(jīng)臨床前安全性評(píng)價(jià)，包括致畸、致癌、半數(shù)

驗(yàn)總結(jié)致死量、致敏和致毒評(píng)價(jià)

注:1規(guī)范化的專家共識(shí)，指通過(guò)正式共識(shí)方法(如德?tīng)柗品?，名義群組法，共識(shí)會(huì)議法，以及改良德?tīng)?/p>

菲法等)，總結(jié)專家意見(jiàn)制訂的，為臨床決策提供依據(jù)的文件;2非規(guī)范化的專家共識(shí)，指早期應(yīng)用非正

式共識(shí)方法如集體討論，會(huì)議等，所總結(jié)的專家經(jīng)驗(yàn)性文件

表2GRADE證據(jù)推薦強(qiáng)度

推薦強(qiáng)度說(shuō)明

A推薦使用有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當(dāng)使用（基于Ⅰ級(jí)證據(jù)）

B有選擇的推薦有一定的證據(jù)支持但不夠充分，在一定條件下可使用（基于Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù)）

C建議不要使用大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù)）

D禁止使用有充分的證據(jù)表明無(wú)效或明顯弊大于利（基于Ⅰ級(jí)證據(jù)）

注：如證據(jù)級(jí)別為Ⅳ、Ⅴ級(jí)，但來(lái)源于臨床工作實(shí)踐并且目前在臨床廣泛運(yùn)用，則指南做出“專家共識(shí)”

16

附錄C

與國(guó)內(nèi)外同類指南的對(duì)比和指南采用情況

雖然目前有中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥的專家共識(shí)，但沒(méi)有說(shuō)明證據(jù)級(jí)別及推薦

強(qiáng)度，在臨床應(yīng)用時(shí)有一定的局限性；雖有抑郁癥中醫(yī)診療方案，但中醫(yī)證候診

斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施不統(tǒng)一，各診療方案推薦意見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，因此項(xiàng)目組

以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，基于現(xiàn)有抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合專家共識(shí)，整合中醫(yī)藥治療抑郁

癥的現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)（主要是系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析和RCT研究以確保納入高質(zhì)量證

據(jù)），西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用現(xiàn)有方案使用最多的WHO——《國(guó)際疾病分類·第十版》

（ICD-10）；輔助篩查和診斷量表納入現(xiàn)有方案使用較多的量表；療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用使用較多的HAMD減分率。

前期項(xiàng)目組通過(guò)運(yùn)用AGREEII對(duì)近5年抑郁癥臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，國(guó)

際指南質(zhì)量較高，因此本指南中的西醫(yī)部分的內(nèi)容主要參考現(xiàn)有國(guó)際高質(zhì)量西醫(yī)

指南，包括心理治療和藥物治療，以及初始治療失敗的應(yīng)對(duì)策略、藥物主要不良

反應(yīng)。并結(jié)合《中國(guó)抑郁障礙防治指南（第二版）》，使推薦意見(jiàn)更符合我國(guó)實(shí)際。

表3參考指南列表

發(fā)布

指南發(fā)行機(jī)構(gòu)/著者指南名稱

年份

《NonpharmacologicVersusPharmacologicTreatmentof

美國(guó)醫(yī)師學(xué)院臨床指2016AdultPatientsWithMajorDepressiveDisorder:A

南委員會(huì)ClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanCollege

ofPhysicians》

加拿大情緒和焦慮治《CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments

療網(wǎng)絡(luò)2016(CANMAT)2016ClinicalGuidelinesfortheManagement

ofAdultswithMajorDepressiveDisorder》

馬來(lái)西亞衛(wèi)生技術(shù)評(píng)2019《CPGmanagementofmajordepressivedisorder（Scond

估組Edition）》

日本臨床神經(jīng)心理藥2020《Pharmacologicalmanagementofdepression:Japanese

理協(xié)會(huì)expertconsensus》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)

2015《中國(guó)抑郁障礙防治指南（第二版）》

分會(huì)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2017《郁病（抑郁發(fā)作）中醫(yī)診療方案》

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)

神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)2020《抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》

17

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