兒童常見意外傷害的處理

兒童常見意外傷害的處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院兒內(nèi)科

青少年意外傷害報(bào)告

（WHO，2008）致使兒童意外死亡的5大原因：1）最大“殺手”是交通事故：汽車和其他交通工具每年造成26萬(wàn)青少年死亡。在發(fā)達(dá)國(guó)家，大部分受害者是在乘汽車時(shí)遭遇不幸的；而在發(fā)展中國(guó)家，孩子們步行或騎自行車時(shí)也會(huì)死于非命。2）溺水：每年17.5萬(wàn)青少年溺水身亡，平均每天480人。溺水已是5歲以下兒童的最致命傷害。3）燒死：每年9.6萬(wàn)青少年被燒死，平均每天263人4）跌落：高空墜落也是孩子意外死亡的一個(gè)主要原因，在世界各地都是如此，男孩比女孩更容易發(fā)生墜落事件。5）中毒:每年4.5萬(wàn)青少年死于中毒，平均每天123人。中國(guó)0-14歲兒童死亡主要原因（WHO測(cè)量和衛(wèi)生信息，2009）中國(guó)0-14歲兒童死亡主要原因（WHO測(cè)量和衛(wèi)生信息，2009）溺水消化道異物氣管異物溺水溺水又叫淹溺。是指人淹沒(méi)于水中，水充滿呼吸道和肺泡，同時(shí)可引起喉、支氣管反射性痙攣、聲門關(guān)閉及水中污泥、雜草堵塞呼吸道，從而導(dǎo)致肺的通氣及換氣功能障礙并窒息。溺水概況意外溺水是兒童意外傷害的首要死因。每10個(gè)因意外傷害而死亡的0～14歲兒童中，有近5名是因?yàn)槟缢硗龅?。每年平均有超過(guò)28266名0-14歲兒童因溺水死亡。溺水死亡的0-14歲兒童中，4歲以下兒童占52%，5-9歲兒童占23%。1歲以內(nèi)的小兒50%以上溺于浴缸，2歲以上的小兒戶外溺水明顯增加。當(dāng)兒童溺水時(shí)，2分鐘后便會(huì)失去意識(shí)；4～6分鐘后身體便遭受不可逆反的傷害。

溺水后的負(fù)擔(dān)就診住院的兒童溺水者中,41%為重度傷害.就診的兒童溺水者中36%死亡,居各類意外傷害導(dǎo)致兒童死亡之首。北京、上海、廣州兒童醫(yī)院2000～2004年住院病例顯示：-因意外溺水住院高發(fā)年齡段為：上海和廣州1～5歲，北京為5～9歲。-所有因意外溺水入院的兒童中，一半以上（51％）的兒童未痊愈（包括好轉(zhuǎn)，未愈甚至死亡）-意外溺水兒童平均住院時(shí)間為9.3天，最短的也需要1周，最長(zhǎng)的超過(guò)1個(gè)月。-意外溺水兒童平均醫(yī)療花費(fèi)平近6000元，此花費(fèi)還不包括營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，父母的誤工費(fèi)，交通費(fèi)等。溺水的病理生理窒息：水刺激后引起喉痙攣或聲門關(guān)閉；泥沙阻塞呼吸道。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：淡水、海水。呼吸心跳驟停。腦水腫：3h出現(xiàn)，24h最重。肺損傷及其他臟器功能損傷。溺水的臨床表現(xiàn)剛跌入水時(shí)，屏氣，若能及時(shí)救起，癥狀輕微；1-2分鐘后，嗆咳、嘔吐、窒息；3-4分鐘后，青紫、水腫、出血；呼吸、心跳停止；溫水與冷水。溺水的預(yù)后溺水時(shí)間>10min獲得有效CPR>10minCPR持續(xù)時(shí)間>25min昏迷評(píng)分<5年齡<3歲水溫>25oC血?dú)鈖H<7.10觀察24h后仍沒(méi)有自主運(yùn)動(dòng)溺水的現(xiàn)場(chǎng)急救迅速將溺水者從水中拉出（保持口鼻露出水面），并及時(shí)清理口鼻腔的污物，保持呼吸道通暢；控水：倒出呼吸道及胃內(nèi)積水，方法是將患兒俯臥，腰部墊高，頭足下垂不時(shí)顛顫，或以手壓其背部?；虮ё∧缢叩膬赏?，腹部放在急救者的肩部快速走動(dòng)，使積水倒出?？厮畷r(shí)間不應(yīng)超過(guò)1min；如果溺水者呼吸或心跳已停止，應(yīng)在下現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)通知120。有條件的邊搶救邊轉(zhuǎn)送到就近醫(yī)院。注意保溫：當(dāng)溫度低于30℃時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行復(fù)溫處理，換掉濕衣服，注意保暖。醫(yī)院急救。心肺復(fù)蘇術(shù)判斷反應(yīng)性：通過(guò)輕拍和大聲說(shuō)話判斷反應(yīng)水平。無(wú)反應(yīng)者注意判斷有無(wú)呼吸、脈搏及對(duì)刺激的反應(yīng)，在10秒內(nèi)完成循環(huán)體征評(píng)價(jià)。放置復(fù)蘇體位：仰臥位，禁俯臥；需墊板，禁抬頭；頭頸胸，呈直線心臟胸外按壓：?jiǎn)问謺r(shí):手掌跟部置于乳頭連線中點(diǎn)的胸骨上，注意避免壓迫劍突和肋骨。雙手時(shí)：雙手上下重疊，十指交叉，手臂伸直，重心垂直向下,迅速下壓與抬起，兩者各占按壓周期的50％。應(yīng)待胸廓完全回復(fù)后，方可再次按壓，抬起時(shí)手不脫離胸壁。胸骨按壓的深度是至少是胸廓前后徑1/3（4-5cm）。人員充足的情況下，應(yīng)盡量每2min更換按壓人員，更換耗時(shí)應(yīng)少于5s復(fù)蘇中必須保證按壓連續(xù)性，除非建立人工氣道或除顫，中斷按壓時(shí)間不得超過(guò)10秒。胸外按壓原則：用力壓：用有效的力量將胸部壓到接近胸廓前后徑的1/3-1/2?？焖賶海阂灾辽?00次/分的速度壓。胸復(fù)原：完全放松讓胸部充分復(fù)原。少中斷：胸部按壓過(guò)程中要減少中斷。開放氣道：（1）清除異物：口腔異物——手指扣除

氣道異物——腹部沖擊或拍背法（2）開放氣道：仰頭抬頦法：左手肘關(guān)節(jié)著地，左手掌根部貼病人前額向下按壓。右手食、中指將下頜上抬，前推。托頜法:把手放置在患者頭部?jī)蓚?cè),肘部支撐在患者躺的平面上,握緊下頜角,用力向上托下頜。如患者緊閉雙唇,可用拇指把口唇分開。對(duì)于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者,此法更安全。開放氣道仰頭抬頦法托頜法口對(duì)口人工呼吸：目前公認(rèn)的最有效的徒手呼吸法1、保持壓額抬頦，并捏閉鼻孔2、吸氣后，將口唇緊密貼合，緩緩吹入3、吹氣時(shí)間至少1秒以上，連續(xù)做2次口對(duì)口人工呼吸4、吹氣時(shí)，側(cè)頭觀察胸廓起伏；5、吹氣時(shí)間至少1～1.5s6、吹氣以能使胸廓起伏為度，吹氣應(yīng)避免過(guò)快、過(guò)大、過(guò)多，可致胃脹氣和過(guò)度通氣7、施救者無(wú)需深吸氣心臟按壓與人工通氣單人:按壓/通氣比30:2，雙人：15:21個(gè)周期＝30次按壓＋2次通氣

1個(gè)循環(huán)＝5個(gè)周期（2分鐘）復(fù)蘇成功的標(biāo)志判斷時(shí)機(jī)：

每完成5個(gè)周期（2min）后，判斷一次大動(dòng)脈搏動(dòng)按壓成功標(biāo)志：（1）觸摸到脈搏（2）有自主呼吸（3）瞳孔逐漸縮?。?）口唇、甲床轉(zhuǎn)紅終止復(fù)蘇指征

心肺復(fù)蘇30min以上仍無(wú)自主大動(dòng)脈搏動(dòng)和呼吸

急救醫(yī)生為家長(zhǎng)開出預(yù)防兒童溺水的10大處方

（美國(guó)洛杉磯）1．不要把小孩單獨(dú)留在游泳池、淺水池或澡盆中，也不要指望其他的小孩子來(lái)看護(hù)。哪怕是一時(shí)的看管疏忽也會(huì)導(dǎo)致溺水—兒童溺水的發(fā)生只需2分鐘。

2．水池—包括鄰居、公寓小區(qū)和自家院子等的水池—都要安裝圍欄和自動(dòng)上所的門。水池須保持清潔，沒(méi)有擋住監(jiān)視兒童視線的覆蓋物或筏子。

3．確保溫泉或熱水浴盆蓋的安全。

4．保證所有裝水的容器在使用后立即清空。不要把空的容器置于院子或房子周圍，那樣會(huì)在積水的時(shí)候吸引兒童過(guò)去。

5．監(jiān)護(hù)兒童的成人和14歲以上的青少年必須學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇。研究證實(shí)，對(duì)溺水兒童進(jìn)行及時(shí)的心肺復(fù)蘇能避免腦損傷的發(fā)生，反之則導(dǎo)致腦損傷和死亡。

6．兒童應(yīng)該學(xué)習(xí)游泳課程，但是不能認(rèn)為這是一勞永逸的，至少在14歲之前是這樣。

7．幼小的孩子在進(jìn)入浴室時(shí)要有成人或年齡大些的孩子看顧。自1973年以來(lái)，已經(jīng)有500多個(gè)小孩淹死在浴盆、馬桶和5加侖的水桶里。

8．年齡大些的孩子，甚至成人也不能在海里和湍急的河流中單獨(dú)游泳。

9．孩子在劃船時(shí)要著亮色救生衣。

10．不要把酒放在兒童能接觸到的地方，特別是周圍有水的時(shí)候。消化道異物消化道異物在小兒比較常見，尤其是半歲到4歲的嬰幼兒最多，他們很喜歡將身邊的東西放在嘴巴里玩耍。90%的消化道異物可順利通過(guò)消化道從肛門排出，較大異物可能引起梗阻，尖銳異物可能損傷消化道引起出血、穿孔，腐蝕性的異物可能灼傷消化道。消化道異物的診斷完全清醒、有溝通能力的大齡兒童和成人，一般都能確定吞食的異物，指出不適部位。然而，一些患者并不知道他們吞食了異物，而在數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)年后出現(xiàn)與并發(fā)癥有關(guān)的癥狀。幼兒及精神病患者可能對(duì)病史陳述不清，如果出現(xiàn)嗆咳、拒絕進(jìn)食、嘔吐、流涎、哮鳴、血性唾液或呼吸困難等癥狀及體征時(shí)，應(yīng)高度懷疑吞食異物的可能。胸腹正側(cè)位X線片可診斷大多數(shù)消化道異物及位置，了解有關(guān)縱隔和腹腔的游離氣體。CT掃描可能有用，但是，對(duì)透X線的異物，CT掃描可能陰性。手持式金屬探測(cè)儀可檢測(cè)多數(shù)吞咽的金屬異物，對(duì)兒童可能是非常有用的篩選檢查工具。內(nèi)鏡檢查是最常用手段。

當(dāng)異物進(jìn)入消化道后我們首先要明確以下幾點(diǎn)：

1、異物的性質(zhì)（到底是什么東西）

2、患者的年齡（多大了）

3、患者的腹部體征（出沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥：穿孔、阻塞、出血等）及一般狀況等。

4、用各種方式（無(wú)創(chuàng)檢查）找到，它在消化道的位置，并作出標(biāo)記（包括體外標(biāo)記）多點(diǎn)定位用膠布沾上或者用油筆畫上。

5、短期內(nèi)多次觀察，患者的情況。

6、住院留觀，隨時(shí)做好守住準(zhǔn)備。

7、再?zèng)]手術(shù)之前可以服用一些含纖維素較多的食物包括（芹菜、韭菜等）是不是需要做胃鏡、腸鏡？?jī)?nèi)鏡介入的時(shí)機(jī)：取決于發(fā)生誤吸或穿孔危險(xiǎn)的可能性。鋒利物體或紐扣電池停留在食管內(nèi)，異物或食團(tuán)嵌塞造成高度梗阻,需緊急進(jìn)行內(nèi)鏡治療。如果患者癥狀并不嚴(yán)重，也沒(méi)有高度梗阻的證據(jù)，則很少需要緊急處理，因?yàn)楫愇锟赡茏园l(fā)地通過(guò)。任何情況下，異物或食團(tuán)在食管內(nèi)的停留時(shí)間都不能超過(guò)24h。兒童患者異物存留于食管的持續(xù)時(shí)間可能并不確定，因此，可以發(fā)生諸如透壁性糜爛、接管形成等并發(fā)癥。呼吸道異物的種類外源性異物固體異物：花生米、瓜子、豆類，骨類、米飯、果皮、山核桃肉、果凍、鉛筆頭、彈簧、鐵絲、魚釣等粉末狀或液態(tài)異物：鋇劑、縫紉機(jī)油、思密達(dá)內(nèi)源性異物血塊、痰栓、肉芽等異物吸入的誘因

咽部準(zhǔn)備不足：小兒進(jìn)食時(shí)責(zé)罵、驚嚇、玩耍、哭笑、跌倒、打噴嚏等；小兒吞咽不協(xié)調(diào)，尤其是新生兒與幼嬰；病理性吞咽不協(xié)調(diào)：腦癱、球麻痹等。異物吸入的年齡特點(diǎn)

1-3歲小兒能獨(dú)立行走，活動(dòng)范圍大，好奇心強(qiáng)，監(jiān)護(hù)人視野外等原因，因而高發(fā)；3歲以上喜將小玩具含于口中；1歲以內(nèi)無(wú)法咀嚼，咽喉保護(hù)協(xié)調(diào)功能差。呼吸道異物的年齡分布

2001年1月至2004年4月應(yīng)用纖支鏡診治呼吸道異物453例男293例，女160例嬰幼兒410例（90.5%）學(xué)齡前兒童33例（7.3%）學(xué)齡兒童10例（2.2%）。小兒異物吸入的種類分布3歲以內(nèi)小孩以食物占絕大多數(shù)：其中花生米、瓜子居多，占53.2％，其次為豆類，骨類、米飯、果皮、山核桃肉、果凍等。3歲以上兒童多以學(xué)習(xí)用品、小玩具為多：如鉛筆頭、彈簧、鐵絲、魚釣等。臨床表現(xiàn)--氣管異物

特征性表現(xiàn)：喘鳴氣管拍擊聲氣管撞擊感臨床表現(xiàn)--支氣管異物初始癥狀與喉異物、氣管異物相似。異物進(jìn)入一側(cè)支氣管后，癥狀可暫時(shí)減輕,甚至長(zhǎng)時(shí)間保持無(wú)癥狀?？蓛H表現(xiàn)輕度喘鳴和咳嗽，極易繼發(fā)感染。長(zhǎng)時(shí)間植物（如花生）性異物停留，可由于化學(xué)刺激而發(fā)生植物性支氣管炎，后者以咳嗽、敗血性發(fā)熱、呼吸困難為特征。亦可發(fā)生慢性化膿性病變。異物吸入的處理現(xiàn)場(chǎng)急救（非醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：突發(fā)嗆咳呼吸困難甚至窒息；多為喉氣管異物伴喉梗阻或窒息。急診處理：有明顯呼吸困難甚至窒息者；多為喉氣管異物伴喉梗阻或窒息。擇期治療（盡早）：通過(guò)內(nèi)窺鏡取出異物，適用于支氣管異物不伴呼吸困難者。異物吸入的現(xiàn)場(chǎng)急救陣發(fā)性嗆咳、但意識(shí)清楚、無(wú)嚴(yán)重氣急的小孩，應(yīng)立即送醫(yī)院就診；讓其自然咳嗽，避免劇烈胸部叩打以免異物異位加重窒息；途中如呼吸困難越來(lái)越明顯，面色發(fā)紫、甚至神志不清、失音者應(yīng)立即就地?fù)尵?異物吸入的現(xiàn)場(chǎng)急救已發(fā)生神志不清、失音、面色發(fā)紫的小孩應(yīng)立即就地現(xiàn)場(chǎng)急救；具體方法因年齡而異：1歲以內(nèi)嬰兒：叩背胸部擠壓法1歲以上者：腹部擠壓法1歲以內(nèi)嬰兒：叩背胸部擠壓法A

患兒背部朝上，頭低于肩胛線，注意不應(yīng)呈倒立位。用右手掌跟部沖擊患兒肩胛之間，4-5次，向頭部方向。B患兒面部朝上，用右手食指、中指沖擊患兒胸骨下段，4-5次，方向同上。C清除患兒口鼻部的異物或分泌物。D如患兒無(wú)呼吸，立即給予呼吸復(fù)蘇（面罩加壓給氧呼吸）。E如未成功，重復(fù)ABCD。擠壓腹部法：適用于>1歲的患兒A

患兒騎坐于醫(yī)護(hù)人員的兩腿上，背朝醫(yī)護(hù)人員，或平臥，用掌根放于患兒的劍突和臍連線的中點(diǎn)，快速向上向內(nèi)沖擊壓迫，手法宜輕柔。重復(fù)6—10次。C清除患兒口鼻部的異物或分泌物。D如患兒無(wú)呼吸，立即給予呼吸復(fù)蘇（面罩加壓給氧呼吸）。E如未成功，重復(fù)ABCD。異物窒息的急救處理（醫(yī)院）對(duì)IV度喉梗阻或窒息者：立即緩解缺氧，恢復(fù)自主呼吸面罩、皮囊給氧氣管插管氣管切開或環(huán)甲膜穿刺盡快取出異物（喉鏡或氣管鏡）中毒跌落燙傷………我們的路還很長(zhǎng)……謝謝！1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)