腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用

腦梗塞急性期溶栓治療

t-PA的臨床使用腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率Introductiont-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物IntroductionNINDStPAStrokeTrial無殘輕殘率：30－50％↑（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9％vs.20％癥狀性出血：6.4％vs.0.6％IntroductionGraham（2003）2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2％預(yù)后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān)結(jié)論：嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案病例介紹男性，56歲急診（1:30pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00pm）9:00am女兒外出時(shí)一切如常

根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為9:00am13:00am不能確定問題1患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為1:00pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時(shí)間,也就是其女兒離家時(shí)的9:00am.說明1保守的發(fā)病時(shí)間估計(jì)：“thepatientwaslastseentobenormal”存在出血風(fēng)險(xiǎn)，療效與時(shí)俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時(shí)間范圍rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系T:99.5°F,Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:142mg/dL。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。Returntothecase構(gòu)音不清，少量無法辨別的話語，聽從簡單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22

CasecontinuedCasecontinued患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥?

YesNo問題2卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成tPA的禁忌癥。

NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說明2問題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥?

YesNoTIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。問題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血血糖異?？梢砸鹉X卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDStrial規(guī)定：血糖<50或>400mg者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高低鈉及高鈉血癥可以引起意識(shí)障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝腎功能狀況不影像其劑量PT/PTTNINDStrial:PT>15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果無抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常：停用tPA，進(jìn)一步檢查，血液科會(huì)診全血細(xì)胞檢查重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計(jì)數(shù)應(yīng)>100,000/mm3ReturntotheCase護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像問題7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?Yes

No頭部

CT,no

C雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常，

左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。腦CT的缺血早期征標(biāo)記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾／豆?fàn)詈?、丘腦灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊外側(cè)裂腦溝消失皮層左外側(cè)裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上腦CT的缺血早期征腦CT的缺血早期征右側(cè)蒼白球低密度外側(cè)裂閉合島葉“飄帶”結(jié)構(gòu)消失EarlyIschemicCTSignsReturntotheCase患者來診時(shí)的血壓為200/95，在急診室安頓下來之后，再次測(cè)量結(jié)果為180/90。問題8使用rtPA之前，血壓最高不能超過：200/100

190/90

185/110

Thereisnocutoff

tPA使用前的血壓管理NINDSStudy入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾:40mg靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。tPA使用后的血壓管理積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低5mmHg)對(duì)于不使用tPA的患者，AHA建議允許患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)只有當(dāng)血壓高于220/120時(shí)才使用降壓藥物。

ReturntotheCase2:10

pm

完成腦CT掃描（距發(fā)病時(shí)間130

min)重復(fù)查體:仍有偏癱言語：有所改善（可以說“是”或“不是”，回答部分切題）左側(cè)注視傾向減輕問題9考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？Yes

No雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用rtPA。神經(jīng)功能缺損緩解問題TIA血管再開通，一般于15min內(nèi)緩解，溶栓治療無效，且有出血風(fēng)險(xiǎn)腦梗塞早期波動(dòng)（earlyfluctuation）,這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對(duì)于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解神經(jīng)功能缺損緩解問題NINDStrial中，2%的對(duì)照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。因?yàn)樵缙诟纳贫慌懦鲅芯康幕颊咧校?/3的病例于90天內(nèi)死亡或依賴介護(hù)生活。因此，對(duì)于沒有完全緩解趨勢(shì)的病例，itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating.ReturntotheCasertPA0.9mg/kg(極量:90mg)10%1minbolus90%1hr溶解于無菌注射用水(1mg/ml)bolus于發(fā)病后2:25hrs給入ICH的危險(xiǎn)因素神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重腦CT低密度／早期缺血征象>1/3MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計(jì)數(shù)降低血壓增高高齡?

ICH的危險(xiǎn)因素高?；颊咧?，接受tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對(duì)照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受tPA治療。Noagecutoff,

donotexcludeapatientby

his/heragealone.ReturntotheCase當(dāng)tPA輸入一半時(shí)，患者突然嘔吐。血壓175/100，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無變化。問題11

你準(zhǔn)備采取什么措施？使用止嘔劑輸完tPA，而后復(fù)查CT停用tPA，立即復(fù)查CT止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問題是：患者為何突然嘔吐？首先應(yīng)考慮腦出血。因此，正確的選擇是，停用tPA，立即復(fù)查腦CT。腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重，(包括意識(shí)障礙加深）血壓驟然升高，伴有緩脈出血性轉(zhuǎn)化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（－）：繼續(xù)tPA治療CT（＋）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會(huì)診ReturntotheCase停用tPA復(fù)查腦CT無出血證據(jù)

繼續(xù)tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)FollowingtPAICU或卒中單元監(jiān)護(hù)血壓:每15min×2hr，每30min×6hr，而后每小時(shí)×16小時(shí)神經(jīng)科體征：每小時(shí)×24hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因

ReturntotheCasetPA治療結(jié)束30min后，神經(jīng)功能缺損開始緩解心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT（24hrspost-tPA）:

左MCA前支片狀梗塞，無出血三個(gè)月后獨(dú)立行走右手活動(dòng)受限非流利性失語：語速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流他對(duì)你的治療表示感謝tPA適應(yīng)癥小結(jié)前循環(huán)：發(fā)病≤3h/4.5h/6h？后循環(huán)進(jìn)展性：48小時(shí)？突發(fā)性：12小時(shí)？溶栓治療的時(shí)間窗Bp：<185/110（無重大操作時(shí)）CT：無I