以社區(qū)為基礎(chǔ)之糖尿病個案管理與疾病管理

李孟智教授兼所長中山醫(yī)學大學醫(yī)學研究所以社區(qū)為基礎(chǔ)之糖尿病個案管理與疾病管理何謂社區(qū)(community)社區(qū)醫(yī)學之沿革20世紀前公共衛(wèi)生20世紀初社區(qū)衛(wèi)生20世紀中葉社區(qū)醫(yī)學與家庭醫(yī)學20世紀末葉社區(qū)導向的基層醫(yī)療／家庭醫(yī)學社區(qū)醫(yī)學工作之步驟戰(zhàn)略階層：問題分析：界定問題，研判重要性與嚴重性決策分析：目標，可行性，負面影響戰(zhàn)術(shù)階層：對策分析：訂立計畫，分工，資源分配，管制戰(zhàn)鬥階層：執(zhí)行與評估：效率、準確、效果社區(qū)動員社區(qū)檯面上及潛在領(lǐng)袖社區(qū)文化與運作模式組織團隊，含志工及與現(xiàn)有組織結(jié)盟鮮明的口號與誘因社區(qū)資源之運用機構(gòu)性資源：考慮其可近性經(jīng)濟資源：考慮經(jīng)濟力及分佈人力資源：考慮團隊之形成* 運用重點在於建立網(wǎng)路，協(xié)調(diào)合作，開發(fā)與提昇社區(qū)醫(yī)學工作之評估-1社區(qū)醫(yī)療之模式全民參與式社區(qū)醫(yī)療：大陸：愛國衛(wèi)生運動，臺灣:社區(qū)健康營造：全民抗SARS醫(yī)院為基礎(chǔ)的社區(qū)醫(yī)療（城堡式）美國：MayoClinic，臺灣：壢新醫(yī)院，埔基醫(yī)院社區(qū)為導向的基層醫(yī)療（碉堡式）以色列：屯墾區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心臺灣：群體醫(yī)療執(zhí)業(yè)中心,社區(qū)醫(yī)療-公衛(wèi)群社區(qū)醫(yī)療之作業(yè)模式轟炸法：嘉年華會，媒體放送隨機法：守株待兔，由醫(yī)療而保健世代法：全民建檔，長期追蹤與診治延伸法：點線至面，個人、家庭、社區(qū)兼顧以醫(yī)院為基礎(chǔ)之社區(qū)醫(yī)學模式(一)社區(qū)資源社區(qū)志工團體戶政系統(tǒng)社區(qū)志工團體疾病管理、個案管理衛(wèi)生統(tǒng)計家庭醫(yī)師聯(lián)盟社區(qū)醫(yī)師聯(lián)盟衛(wèi)生統(tǒng)計

提醒系統(tǒng)

資訊管理出院準備疾病管理

個案管理

社區(qū)活動(營造)

社區(qū)調(diào)查

居家護理以醫(yī)院為基礎(chǔ)之社區(qū)醫(yī)學模式(二)管理中心

志工部社區(qū)家庭醫(yī)師聯(lián)盟社區(qū)志工團體資訊部護理部感控委員會/小兒部家醫(yī)暨

社區(qū)醫(yī)學部社區(qū)家庭醫(yī)師聯(lián)盟社區(qū)志工團體戶政連線策略(1)社區(qū)共同照護網(wǎng)路的建構(gòu)(2)社區(qū)醫(yī)療資訊平臺的建立(3)醫(yī)師培育與人力規(guī)劃的配合(4)醫(yī)院分級與重訂評鑑標準(5)健保給附配套措施以大型醫(yī)院為重點的醫(yī)療體系以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系建立以社區(qū)為基礎(chǔ)之醫(yī)療體系醫(yī)療功能醫(yī)療體系架構(gòu)衛(wèi)生行政管理急重癥醫(yī)療醫(yī)學研究與教學特殊與罕見疾病醫(yī)學中心教學經(jīng)費、評鑑醫(yī)師訓練、研究中央衛(wèi)生署健保局疾管局地方縣市衛(wèi)生局健保分局疾管分局區(qū)域醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療(含一般和特殊醫(yī)療體系)推廣社區(qū)醫(yī)療體系執(zhí)業(yè)醫(yī)師之繼續(xù)教育落實雙向轉(zhuǎn)診照會全國區(qū)域區(qū)域醫(yī)院(社區(qū)醫(yī)院甲類)雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)院(客區(qū)醫(yī)院乙類)與衛(wèi)生所家庭醫(yī)師教學經(jīng)費、評鑑個案管理(家戶)資訊平臺社區(qū)醫(yī)療群暨社區(qū)公衛(wèi)群社區(qū)共同照護社區(qū)預防保健急慢性疾病醫(yī)療長期照顧社區(qū)健康營造DMinTaiwanType2DM–估計約90-100萬(>4%)45歲以上,盛行率11%Since1988-高居10大死因第5位,死亡率增加幅度最大，2003年竄升到第四名*1/4-1/3ofUremia:DMnephropathy引起*超過60%死亡率來自於心臟血管病變高成本：1998年糖尿病患醫(yī)療費用佔總費用11.5%，其中60.8%用於門診，其餘支付住院。糖尿病照護成本為非糖尿病患之4.3倍。若妥善控制血糖、血壓，以及適當?shù)淖粉櫣芾?，可顯著預防或延緩併發(fā)癥的發(fā)生。高齡化社會老年人口至民國九十五年已達二二五萬餘人，佔總?cè)丝诘?.88%，推估至民國110年時，將增加到百分之十四?？焖僭黾拥母啐g人口，加上疾病型態(tài)的慢性化，將使國人對長期照護的需求遽增。臺中市六十五歲以上老人人口至民國九十五年八月底達77,721人，佔全市人口的百分之7.47%。在衛(wèi)生署全國性計畫之下，健保局總局、分局與醫(yī)療服務體系、衛(wèi)生署及衛(wèi)生局連成夥伴關(guān)係，注入提升醫(yī)療品質(zhì)的機制。希望透過提高健保支付誘因的方式，鼓勵全國各區(qū)域在「糖尿病共同照護網(wǎng)」下的醫(yī)院、診所及醫(yī)護人員組成團隊，為患者提供有效而完整的照護。全民健康糖尿病醫(yī)療服務

改善方案DiabeticComplications[Macroangiopathic,Microangiopathic]Art.Hypertension[EndothelialDysfunction]CoagulopathyThrombocyte-Activation

-PAI-1

-Fibrinogene

InsulinResistanceSecretionDefectGenesEnvironmentHighFatDietPhysicalActivity

MultifactorialTreatmentofType2DiabetesmelliusDyslipidemiaTG

HDL

smalldenseLDLImpairedGlucosetoleranceType2Diabetes糖尿病疾病管理指引管理網(wǎng)頁之架構(gòu)糖尿病疾病管理指標(I)糖尿病疾病管理指標(II)糖尿病共同照護分工模式

糖尿病病人持續(xù)性、完整性照護(可近性、方便性)護照醫(yī)療機構(gòu)跨層級、?？啤I(yè)專業(yè)形象提升給付增加申請跨表衛(wèi)生局及所屬衛(wèi)生所增加助力推動共同照護網(wǎng)資源整合品質(zhì)監(jiān)測健保局中區(qū)分局糖尿病醫(yī)療服務改善方案檔案分析-品質(zhì)監(jiān)測收案、追蹤、病友團體認證、收案登記轉(zhuǎn)介、追縱申報費用個案管理資料結(jié)果給付費用醫(yī)師資格認證醫(yī)療團隊資料分享資訊疾病個案管理模式疾病個案管理模式患友俱樂部行動管理盛行率調(diào)查醫(yī)療網(wǎng)出院準備服務家庭護理跨專業(yè)資源共享社區(qū)資源醫(yī)療資源照護個案糖尿病照護以個案管理為導向的優(yōu)勢

使病患的需求能有全面性、專業(yè)性的評估，並與適當資源做連結(jié)，避免社會資源的重覆使用與浪費。增進民眾對於疾病的認識及預防。合宜的預防可降低或延緩糖尿病患併發(fā)癥或合併癥的發(fā)生。監(jiān)測糖尿病臨床之照護品質(zhì)、積極參與控制病人健康於良好的狀態(tài)，亦可控制醫(yī)療費用。糖尿病透過疾病個案管理式照護，可達到下列五種功能：評估病人需求， 如：病人缺乏疾病觀念給予衛(wèi)教發(fā)展服務計劃，如：擬定治療計畫將病人與服務結(jié)合追蹤所提供之服務評價病人的進展醫(yī)療院所應如何做好糖尿病個案照護

一、與社區(qū)醫(yī)療體系的連結(jié)：社區(qū)健康營造中心在地方上，邀集開業(yè)醫(yī)師組成醫(yī)療照護團隊，藉由社區(qū)醫(yī)療體系的連結(jié)，使糖尿病患享有連續(xù)性、完整性的照護。二、成立糖尿病衛(wèi)教保健中心：己認證的基層診所組成糖尿病共同照護團隊，透過社區(qū)醫(yī)療資源整合，建構(gòu)基層醫(yī)療與醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)介功能及提供糖尿病衛(wèi)教服務。醫(yī)療院所應如何做好糖尿病個案照護

Computerremindersystem糖尿病個案管理後之連續(xù)效應衛(wèi)教教材的多樣化，搭配多媒體動畫的說明，使患者更易了解，也可減少衛(wèi)教師重複性衛(wèi)教的時間；病患可透過網(wǎng)路隨時查詢自我照護相關(guān)衛(wèi)教與臨床就醫(yī)資料。提醒機制的啟動，也使逾期未返診追蹤的病患人數(shù)減