正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位-課件幻燈

正性肌力藥物

在心力衰竭中的作用和地位解放軍福州總醫(yī)院心內(nèi)科羅助榮1/11/20251心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥。1/11/20252有關(guān)心衰理論和實踐的進展第一階段（解剖學階段）：

——20世紀70年代以前

——認識形成心衰的疾病

——心衰是心肌收縮功能不足所致

——治療：強心藥（洋地黃）和利尿第二階段（血流動力學階段）：——20世紀70年代至90年代

——認識心衰的血流動力學機制

——心衰中前后負荷的作用

——治療：血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物1/11/20253有關(guān)心衰理論和實踐的進展第三階段（神經(jīng)體液階段）：

——20世紀90年代以后

——認識交感、副交感系統(tǒng)在心衰中的作用——認識RAS系統(tǒng)在心衰中的作用

——認識許多新的內(nèi)分泌因子

——認識到心衰的代償因素的持續(xù)存在會走向反面，成為預后的不利因素——治療：對ACEI治療心衰的重新認識，β-阻滯劑的臨床應用第四階段（分子生物學階段？）：

——基因在心衰中的改變

——基因治療？心肌細胞移植?1/11/20254中度CHF重度CHF輕度CHF心梗后CHFSOLVDTreatment(依那普利)CONSENSUS(依那普利)AIRE/SAVE/TRACE(雷米普利/卡托普利/群多普利)CIBISII(比索洛爾)MERIT-HF(美托洛爾)COPERNICUS(卡維地羅)CAPRICORN(卡維地羅)循證醫(yī)學使慢性心力衰竭治療進入新時代！1/11/20255

慢性心力衰竭治療策略的轉(zhuǎn)變慢性心衰(CHF)的治療的轉(zhuǎn)變：從短期血流動力學/藥理學措施轉(zhuǎn)為長期的、修復性的策略心衰的治療目標更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率2001年美國心臟病學院/美國心臟學會（ACC/AHA）、歐洲心臟病學會（ESC）和2002年中國的心衰指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則。2005版的ACC/AHA、ESC心衰指南和2007年中國的心衰指南中神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等仍是基本治療[3]（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。1/11/20256B期

C期

ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭診斷治療指南A期

D期

有HF的危險無結(jié)構(gòu)心臟病例如患者有HP、CHD、DM等治療：降壓、戒煙、調(diào)脂等措施有結(jié)構(gòu)心臟病無HF的癥狀例如患者既往有MI或心瓣膜病等治療：所有A期的措施；ACEI和β-B等有結(jié)構(gòu)心臟病有HF的癥狀例如患者有已知結(jié)構(gòu)心臟病及乏力、呼吸困難等治療：所有A期的措施；ACEI、β-B、利尿劑、洋地黃等需特殊治療的頑固性HF例如患者已接受最大量藥物治療，靜息時仍有明顯癥狀治療所有ABC期的措施；心臟移植、機誡輔助、持續(xù)靜滴正性肌力藥物等措施1/11/20257治療心衰的關(guān)鍵

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素AngI

AngII血管收縮醛固酮ACEIATII受體保鈉排鉀纖維化

交感神經(jīng)系統(tǒng)

去甲腎上腺素

腎上腺素

1-腎上腺素能受體HR;-受體下調(diào);心臟毒性

-BARB1/11/20258心衰治療的正性肌力藥物1/11/20259總體評價作用有限地位下降謹慎使用1/11/202510分析原因正性肌力藥物本身表現(xiàn)欠佳ACEI和β受體阻滯劑治療心功能不全的試驗結(jié)果，證明改善遠期預后心功能不全分為收縮功能不全和舒張功能不全，二者治療有差異心臟病的種類發(fā)生了變化對慢性心力衰竭治療目的的重新認識治療的對象也從有癥狀的到無癥狀的患者正性肌力藥物的進展十分緩慢1/11/202511洋地黃

在心力衰竭治療中的再評價地高辛1/11/202512洋地黃雖然可以改善心力衰竭患者的癥狀和生活質(zhì)量，但并不能改善預后。需要重新審視洋地黃作為正性肌力藥物的地位1/11/202513洋地黃在指南中的適應證也由原來的I類(強指征)下降為

lla類(偏向使用)(2005年ACC/AHA慢性心力衰竭指南)臨床試驗使ACI及β-B這些本來用于其他領(lǐng)域的藥物在心力衰竭的治療中逐漸占據(jù)了主導地位，最后導致使用了200余年后重新評價洋地黃的臨床試驗DIG登場1/11/202514

地高辛與安慰劑對總死亡率作用相同1/11/202515DIG試驗主要觀察NYHAⅡ、Ⅲ級的心衰患者，應用地高辛治療2～5年，結(jié)果地高辛對總死亡率的影響為中性它是正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復合危險地高辛用于心衰的主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況肯定了地高辛的長期臨床療效，特別是對重癥患者；與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量洋地黃研究組實驗（DIG）1/11/202516洋地黃在心力衰竭治療中的應用要點

適用于已在應用ACEI（或ARB）、β-B和利尿劑治療，而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。醛固酮受體拮抗劑加用ACEI、β-B和利尿劑的治療上，仍不能改善癥狀時，再應用地高辛。如患者已在應用地高辛，則不必停用，但必須立即加用ACEI和β-B治療。地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AF患者，加用β-B劑對控制運動時的心室率效果更佳。不主張早期應用。不推薦應用于NYHAⅠ級心功能的患者。急性心衰并非地高辛的應用指征，除非并有快速室率的AF。1/11/202517禁忌證和慎用地高辛的情況1/11/202518洋地黃在心力衰竭治療中的應用方法

制劑：地高辛為中速口服制劑，服用后經(jīng)小腸吸收，2～3

h血清濃度達高峰，4～8h獲最大效應，85％由腎臟排出，半衰期為36

h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個半衰期（約7天后）血清濃度可達穩(wěn)態(tài)劑量：目前多采用維持量療法（0.125～0.25mg/d）,即自開始便使用固定的劑量,并繼續(xù)維持；對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125mg每日1次或隔日1次。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量0.375～0.50mg/d,但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測劑量。根據(jù)目前有限的資料，建議血清地高辛的濃度范圍為0.5～1.0

ng/ml。1/11/202519非洋地黃正性肌力藥物1/11/202520非洋地黃類正性肌力藥物在慢性心力衰竭的治療中從來就沒有得到過承認，而且目前使用的藥物多為靜脈制劑，所以在急性心力衰竭和慢性心力衰竭惡化期中作為短期治療措施發(fā)揮著一定的作用由于這些藥物增加心肌氧耗，增加鈣負荷，因此仍然有潛在的危害在2005年會布的急性心力衰竭指南中，正性肌力藥物被列為Ⅱa類適應證，并且明確指出，只能用于伴有外周低灌注(低血壓、腎功能下降)的患者，其地位列于利尿和血管擴張劑之后。1/11/202521β-腎上腺素能激動劑、磷酸二酯酶抑制劑均通過提高細胞內(nèi)cAMP水平而增加心肌收縮力，而且兼有外周血管擴張作用，短期應用均有良好的血液動力學效應。

長期應用反能增加死亡率!!1/11/202522循證醫(yī)學證據(jù)長期口服米力農(nóng)的PROMISE試驗均因治療組死亡率顯著增加而提前終止。應用米力農(nóng)長期間歇靜脈滴注(每次48～72h)的OPTIME－CHF試驗，共入選951例NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級、平均LVEF23%的患者。結(jié)果治療組較對照組，住院死亡率和60天死亡率均有增加趨勢，持續(xù)性低血壓需治療者和新的心律失常均顯著增多，因而得出結(jié)論：CHF發(fā)作加劇時不支持長期間歇靜脈滴注米力農(nóng)。1/11/202523臨床應用建議1/11/202524非洋地黃正性肌力藥物1/11/202525非洋地黃正性肌力藥物1/11/202526非洋地黃正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)：—第一個被批準用于失代償心力衰竭的PDEI。由于引起血小板減少和晚期心力衰竭可能出現(xiàn)快速低敏感性，已不再廣泛應用于失代償心力衰竭1/11/202527非洋地黃正性肌力藥物1/11/202528非洋地黃正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑銥諾昔酮(enoximone)：---目前在歐洲被批準使用.很少引起血小板減少。是一種高度選擇性的Ⅲ型PDEI。---用法：通常先以0.25∽0.75mg/kg的劑量在10-20min內(nèi)iv，然后以1.25∽7.5μg/kg.min的速度持續(xù)的靜脈滴注---75%經(jīng)腎排泄,腎衰時持續(xù)輸注的劑量減半1/11/202529伴有鈣增敏作用的磷酸二脂酶抑制劑1/11/202530急性左心衰藥物治療的選擇--摘自2007中國心衰指南1/11/202531急性左心衰藥物治療的選擇1/11/202532動物實驗證實，在冠狀動脈閉塞早期，洋地黃無增加心室功能的作用—正常心肌已處于最大被刺激狀態(tài)—缺血心肌對洋地黃不起反應—正常心肌與缺血心肌運動不協(xié)調(diào)—梗死數(shù)日后可顯示滿意的作用臨床應用指征：

—AMI合并心衰和快速房顫（房撲）—AMI合并心衰但為竇律時不宜應用—遠期應用較急性期作用明顯，但不改善預后急性心肌梗死并左心衰中洋地黃的應用問題1/11/202533總