慢性心力衰竭的社區(qū)防治-課件幻燈

慢性心力衰竭的社區(qū)防治中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院張健社區(qū)心衰防治的工作重點(diǎn)明確心力衰竭的定義熟悉心力衰竭診斷的流程和方法能夠?qū)π牧λソ叩膰?yán)重程度作出正確判斷心力衰竭穩(wěn)定期的患者生活、工作指導(dǎo)基本掌握常用口服藥物治療原理和藥物治療的管理能夠確定患者治療的恰當(dāng)?shù)攸c(diǎn)（轉(zhuǎn)診）心力衰竭的定義心力衰竭是由于心肌梗死、心肌炎、心肌病等病因?qū)е碌男氖页溆涣蓟蛏溲芰ο陆刀鸬囊唤M臨床綜合征主要表現(xiàn)為有：(1)運(yùn)動(dòng)后的氣短、胸悶、咳嗽；(2)發(fā)生夜間睡眠中憋氣而醒、干咳和喘息；(3)水腫：雙下肢、胸水、腹水；(4)記憶力減退，疲乏、食欲不振、腹脹年齡增長(zhǎng)慢性心衰發(fā)生危險(xiǎn)2%10%病人多—隨著年齡發(fā)病增加危害大—超過部分癌癥隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）累計(jì)生存率女性男性心梗膀胱癌前列腺癌腸癌心衰肺癌

心力衰竭的常見病因

冠心病52%

特發(fā)性心肌病13%

瓣膜疾病10%

酒精性4%

高血壓4%

心房顫動(dòng)3%

其它7%

不能肯定10%

(292000人群中的統(tǒng)計(jì)(UK)Eur.HeartJ2000)

充血性HF的社區(qū)診斷方法：Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部啰音心臟擴(kuò)大急性肺水腫S3期奔馬律靜脈壓增高>0.399KPa(16cmH20)循環(huán)時(shí)間>25秒肝頸返流征陽(yáng)性次要標(biāo)準(zhǔn):踝部水腫夜間咳嗽勞力時(shí)呼吸困難肝臟腫大胸膜腔積液肺活量減至最大的1/3心動(dòng)過速(心率>120次/分)主要或次要標(biāo)準(zhǔn):

對(duì)治療的反應(yīng)，5天內(nèi)體重下降>4.5kg用于心力衰竭診斷的

BNP/NT-proBNP水平

項(xiàng)目BNPpg/mlNT-proBNPpg/ml非HF<100<400可疑HF100-400400-2000診斷HF>400>2000有懷疑左心室功能異常的體征有懷疑心力衰竭的體征ECG、X片或BNP評(píng)價(jià)有無基礎(chǔ)心臟病檢查結(jié)果正常無HF或LV異常檢查結(jié)果異常UCG/核素/MRI評(píng)價(jià)病因、程度、加劇因素、類型其他診斷檢查MDCT/CAG選擇治療檢查結(jié)果異常轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的診斷程序ESC-2005評(píng)價(jià)心力衰竭的嚴(yán)重程度和處治策略分層：I級(jí)：有心梗、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，沒有心衰癥狀，能夠從事日常的活動(dòng)和工作II級(jí)：尚能生活自理，容易疲勞，稍重體力活動(dòng)則誘發(fā)呼吸困難、下肢水腫等心衰癥狀處治：

此部分患者由我們社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科醫(yī)師實(shí)施管理，督促患者堅(jiān)持醫(yī)院的治療方案，強(qiáng)化患者的生活管理，監(jiān)護(hù)患者的病情變化，如果有加重則步入轉(zhuǎn)診的處理分層：III級(jí)：只能勉強(qiáng)生活自理，從事比較輕微的活動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難等心衰癥狀I(lǐng)V級(jí)：基本不能生活自理，休息時(shí)仍有呼吸困難、下肢水腫等心衰癥狀處治：如果患者病情加重，通過我們社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科醫(yī)師的診斷，確認(rèn)患者病情進(jìn)入III-IV級(jí)，則立即督促患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)化治療，切勿讓患者在家里自行處理，以免耽誤病情評(píng)價(jià)心力衰竭的嚴(yán)重程度和處治策略對(duì)癥狀的理解失代償性心力衰竭是否都需要有肺部羅音？例1、男性、64歲，冠心病、不穩(wěn)定性AP，LVEF40%。入院第三天突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，STV1-6壓低，呼吸困難，端坐位，雙肺呼吸音清晰，但變低，沒有干濕性羅音。當(dāng)時(shí)考慮AP、HF，給予嗎啡、利尿、擴(kuò)血管等治療，30分鐘后患者可平臥，當(dāng)時(shí)查胸片：嚴(yán)重肺淤血，次日片示肺淤血較前明顯減輕。一例嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的急性心力衰竭。

平臥、咳嗽、出汗、干羅音、肺淤血

——心力衰竭

對(duì)NYHA分級(jí)的理解

例2、男性，46歲，擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能IV級(jí)。通?；颊吣軌蚵缴衔鍖訕?，日?；顒?dòng)不受限，夜間可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，LV85mm，LA50mm，LVEF18%?；颊邇H在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀。

NYHA分級(jí)-UCGLVEF–

臨床表現(xiàn)

IIIIIIIVCopernicusCapricorn按NYHA分級(jí)確定的心衰治療圖（NYHA）心力衰竭的治療選擇公式

外周血管收縮外周血管擴(kuò)張激肽原舒血管素?zé)o活性片段血管緊張素原血管緊張素I腎素激肽酶IIACEI促進(jìn)醛固酮分泌激活交感神經(jīng)促進(jìn)血管加壓素促進(jìn)前列腺素釋放tPA血管緊張素II緩激肽ACEI在心衰治療中的應(yīng)用機(jī)制A.C.E.臨床應(yīng)用的指征：確診慢性心力衰竭的患者，不論有無癥狀，ACEI都應(yīng)作為一線治療藥物若患者有水鈉貯留（雙下肢水腫等），則應(yīng)與利尿劑合用心肌梗死合并心力衰竭患者適用于舒張性心力衰竭（特別是高血壓所致者）藥物需要強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用，這樣才能使患者長(zhǎng)期受益根據(jù)患者的血壓能夠耐受的情況，應(yīng)逐漸增加劑量到目標(biāo)（靶）劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-1副作用： 干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意： 出現(xiàn)以下情況：低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退、過敏、明顯干咳時(shí)，應(yīng)立即減量或停藥，并轉(zhuǎn)診患者到大醫(yī)院進(jìn)一步觀察和調(diào)整治療方案血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-2常用ACEI的用法和參考劑量起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利:6.25mg，3次/天；25-50mg，3次/天依那普利：2.5mg，3次/天；10mg，2次/天福辛普利：10mg，1次/天；20-40mg，1次/天西拉普利：0.5mg，1次/天；1-2.5mg，1次/天賴諾普利：2.5mg，1次/天；5-20mg，1次/天雷米普利：1.25mg，1次/天；2.5-5mg，1次/天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-3ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者，ARB可作為ACEI的替代藥物以改善患病率和病死率ARB似乎與ACEI在心力衰竭患病和病死方面具有相似的療效ACEI血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACE

ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別ARB

常用ARB

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg），用法

氯沙坦

科素亞50~100qd

纈沙坦

代文

80~160qd

依貝沙坦

安博維

150-300qd

替咪沙坦美卡素80-160qdβ受體阻滯劑推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHAII-IV）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者可以減少住院率，改善心功能，延緩心力衰竭惡化，在不同年齡、性別、心功能分級(jí)、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效需要長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑治療，可以降低病死率，減少再住院率，提高患者生活質(zhì)量β-阻滯劑抗心力衰竭機(jī)制倍他受體阻滯劑的常用劑量起始劑量用法目標(biāo)劑量用法比索洛爾1.25mg1次/天10-20mg1次/天美托洛爾12.5mg1次/天200mg1次/天卡維地洛3.125mg2次/天25-50mg2次/天奈比洛爾（nebivolol）2.5mg1次/天10mg1次/天

醛固酮受體拮抗劑

用于（紐約分級(jí)II-IV）的心力衰竭患者，他們同時(shí)接受ACEI、β阻滯劑和利尿劑治療在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推薦在ACEI和β阻滯劑治療的基礎(chǔ)上長(zhǎng)期使用醛固酮受體拮抗劑安體舒通-受體復(fù)合物有明確的拮抗醛固酮的作用，能夠?qū)剐募±w維化，改善心衰患者的預(yù)后。

安體舒通（螺內(nèi)酯）用量：20mg/天。

心衰時(shí)醛固酮的不利作用

——

鈉潴留

——

鉀、鎂缺失

——

心肌膠原增生

——

心室肥厚、心肌纖維化

——

心肌去甲腎上腺素釋放

——

內(nèi)皮功能異常

——HDL-C下降

安體舒通（螺內(nèi)酯）能夠通過抑制醛固酮受體，對(duì)抗醛固酮的不良作用，實(shí)現(xiàn)治療心衰的作用。醛固酮受體拮抗劑在心衰中的應(yīng)用適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)用于現(xiàn)在或曾經(jīng)有液體潴留（呼吸困難、水腫）的心力衰竭患者，能有效和迅速地緩解癥狀應(yīng)與ACEI和β－阻滯劑合用，既不應(yīng)利尿不足，也要防治利尿過度癥狀緩解、病情平穩(wěn)后應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量，維持治療以預(yù)防再次發(fā)生水潴留利尿劑治療常用口服利尿劑藥物類別：噻嗪類利尿劑(Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑)藥物名稱：雙氫克脲噻（氫氯噻嗪）

作用機(jī)制：

噻嗪類利尿劑的作用部位為遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)器，通過阻斷遠(yuǎn)曲小管中溶質(zhì)的攝取而利尿。能增加腎單位遠(yuǎn)端Ca2+重吸收，偶爾會(huì)引起血清Ca2+濃度的輕微增加。Mg2+重吸收減少，使用時(shí)間較長(zhǎng)可發(fā)生低鎂血癥。NaCl和液體輸送到集合管增加，直接加強(qiáng)這一段腎單位分泌K+和H+，從而可能導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)明顯的低鉀血癥

常用口服利尿劑常用口服利尿劑用法和用量起始劑量用法較大劑量用法呋噻咪20mg1次/天10-80mg1次/天布美他尼1mg1次/天1-3mg1次/天拖拉噻咪20mg1次/天20-40mg1次/天氫氯噻嗪25-50mg1次/天25-100mg1次/天注意：1、利尿劑的劑量主要根據(jù)患者的尿量確定，呋噻咪劑量的安全范圍更大

2、氫氯噻嗪每日用量不超過100mg，不適用于嚴(yán)重病人和腎功能不全者注意保持水電解質(zhì)平衡在服用利尿劑期間要注意及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，以備防止發(fā)生低鉀血癥，導(dǎo)致心律失常等的發(fā)生。通常使用：緩釋氯化鉀片1.0克/次，每日2-3次，希望保持血鉀濃度在毫克當(dāng)量/分升要注意有適當(dāng)?shù)氖雏}攝入量，以免發(fā)生低鈉血癥，希望保持血鉀濃度在140-145毫克當(dāng)量/分升適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素和微量元素

穩(wěn)定期的生活和治療管理飲食：清淡飲食，不飽餐，七成飽便可控制水?dāng)z入：控制飲水（包括飲料、粥、奶等液體質(zhì)），重病人在穩(wěn)定期也需要嚴(yán)格控制，每日進(jìn)液量1200-1500ml，尿量要等于或略大于入量食鹽的攝入：不用利尿劑者，則每日攝入量不大于6克。如果使用利尿劑則不宜過度控制，應(yīng)定期查血鈉，明顯降低時(shí)可適當(dāng)食用醬豆腐、咸菜等補(bǔ)充鈉離子合理鍛煉：以散步等為主，活動(dòng)量到患者不感到勞累為度（如：能走500米，則走到400米就休息，留有余量）藥物治療：堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療，病情穩(wěn)定則每3個(gè)月去一次大醫(yī)院調(diào)整和修正治療方案。病情若有加重，則及時(shí)轉(zhuǎn)診預(yù)防感染：感染是病情加重的主要誘因，應(yīng)高度重視，要注意預(yù)防感冒等，如果發(fā)生感染，則應(yīng)加強(qiáng)治療或轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)師面對(duì)嚴(yán)重心力衰竭時(shí)的處理

當(dāng)您所管理的患者出現(xiàn)急性情況時(shí)，如：發(fā)作呼吸困難、不能平臥，咳嗽咳痰、甚或有血痰，出汗、緊張，心率增快、肺部有濕羅音時(shí)，可能是發(fā)生了急性心力衰竭或急性失代償性心力衰竭，我們要立即電話召集急救車，將患者盡快的轉(zhuǎn)診到相關(guān)的大醫(yī)院轉(zhuǎn)入醫(yī)院后的進(jìn)一步加強(qiáng)治療示意圖藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注速尿尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負(fù)荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（5-0mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負(fù)荷超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨床評(píng)估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，心肌缺血初始每3-5分鐘舍下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應(yīng)用不足正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷）伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負(fù)荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無雙水平氣道正壓）急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時(shí)）嗎啡擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，