神經(jīng)內(nèi)科全科醫(yī)生培訓(xùn)課件

全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容

神經(jīng)內(nèi)科部分培訓(xùn)內(nèi)容出血性腦血管疾病缺血性腦血管疾病癲癇持續(xù)狀態(tài)急性一氧化碳中毒腦血管病腦血管病腦血管?。–VD）是指由于各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）；前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血等。出血性卒中腦出血是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血,又稱自發(fā)性腦出血。臨床表現(xiàn)一般癥狀1.急性起病,表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失,數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰,還有可能因血腫的擴(kuò)大,癥狀進(jìn)行性加重.2.不同程度的意識(shí)障礙(判斷病情輕重的重要指標(biāo))3.頭痛和嘔吐是最常見(jiàn)的癥狀.4.血壓升高,如同時(shí)伴有心跳和脈搏緩慢,往往是顱內(nèi)壓升高的重要指征.5.可出現(xiàn)癲癇發(fā)作,多為局灶性和繼發(fā)性全身發(fā)作(腦葉和深部出血多見(jiàn))診斷要點(diǎn)診斷:50歲以上高血壓患者,急性發(fā)病,病情進(jìn)展迅速,頭痛.意識(shí)障礙并局灶癥狀和體征者。影象學(xué)檢查:頭顱CT病情需要和有條件時(shí)還可以行MRI檢查小腦出血應(yīng)定期復(fù)查CT,至少一周復(fù)查一次,病情變化隨時(shí)復(fù)查,特別注意觀察腦室有無(wú)對(duì)稱性擴(kuò)大等腦積水征象.輔助檢查:沒(méi)有條件行CT檢查時(shí)可行腰穿協(xié)診,但陰性也不能否定腦出血.(顱內(nèi)壓升高以及腦干受壓者禁忌)血液,免疫學(xué)以及顱內(nèi)血管的檢查.鑒別診斷腦梗死引起昏迷的全身性中毒及代謝性疾病鑒別腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤外傷性顱內(nèi)血腫腦炎、腦膜炎、腦膿腫治療方案及原則1.一般治療臥床2~4周,維持生命體征穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡,保持大小便通暢,預(yù)防和及時(shí)治療壓瘡,泌尿道和呼吸道感染等.

2.控制血壓原來(lái)血壓正常又無(wú)顱內(nèi)壓升高者,血壓控制在原來(lái)水平或略高.原有高血壓,血壓控制在150~160mmHg/90~100mmHg為宜.若有顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)先降顱內(nèi)壓,再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓處理:血壓≥200/110mmHg時(shí),降顱內(nèi)壓的同時(shí)慎重平穩(wěn)的降血壓,使血壓維持在高于發(fā)病前水平,或180/105mmHg左右.血壓在170~200/100~110mmHg暫時(shí)不需要降壓.先脫水降低顱內(nèi)壓,再觀察血壓情況,必要時(shí)才降壓.血壓<165/95mmHg不宜降壓.偶見(jiàn)低血壓的情況,應(yīng)積極尋找原因,適當(dāng)予以升壓處理.3.控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓常用藥物:

20%甘露醇125~250ml靜脈滴注,6~8小時(shí)一次甘油果糖250~500ml靜脈滴注,8~12小時(shí)一次可以適量的應(yīng)用速尿,白蛋白.注意尿量,血鉀,心腎功能4.控制體溫頭部局部降溫,并發(fā)感染時(shí),積極抗感染治療5.癲癇發(fā)作的預(yù)防和處理如有出現(xiàn),予以苯妥英鈉或卡馬西平等一線抗癲癇藥.7.早期康復(fù)治療早期將患肢置于功能位,急性期過(guò)后及早進(jìn)行肢體功能,言語(yǔ)障礙,以及心理的康復(fù)治療缺血性卒中腦梗死（cerebralinfraction）是缺血性卒中（ischemicstroke）的總稱，包括腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞。臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清醒，沒(méi)有頭痛。診斷與鑒別診斷診斷；中老年高血壓動(dòng)脈硬化患者，突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀及體征，并可用某一血管綜合征解釋—可能；CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶—確診。認(rèn)真查找病因及危險(xiǎn)因素。鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。治療

治療急性期治療原則：超早期治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗；針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療；個(gè)體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、并發(fā)癥等）；對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)。治療方法對(duì)癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。治療方法超早期浴栓治療：靜脈溶栓法：藥物：UK、rt-PA，病人接受治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進(jìn)行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)征中最重要的是時(shí)間窗<6h。動(dòng)脈溶栓。治療方法腦保護(hù)治療抗血小板治療：可降低發(fā)病在48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，藥物：阿期區(qū)林、噻氯匹定、氯吡格雷。降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。治療方法卒中單元（strokeunit.SU）：中、重度病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療?？鼓委煟焊嗡?、低分子肝素，華法令，一般用于進(jìn)展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。治療方法癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略診斷原則患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對(duì)診斷有重要意義腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要的價(jià)值治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；保護(hù)腦神經(jīng)元；查尋病因，去除促發(fā)因素；保護(hù)心、肺功能。一般措施保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立大靜脈輸液通路；對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、ADEs血藥濃度監(jiān)測(cè)等10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注氯羥安定（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，于10~15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；仍無(wú)效，需采取其他措施。12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過(guò)8mg。苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過(guò)500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。超過(guò)10分鐘終止發(fā)作的治療請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療可酌情選用下列藥物：咪達(dá)唑侖：異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥肌肉注射，每8小時(shí)一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥病因治療確定病因進(jìn)行病因治療全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測(cè)，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道—生理鹽水，心電圖，必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉

條件允許時(shí)可行腦電圖監(jiān)測(cè)，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時(shí)吸出分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.0），處理高熱，必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。

戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，胸片，必要時(shí)呼吸、血壓支持，必要時(shí)行腰穿檢查。10min30min60min急性一氧化碳中毒疾病概述在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)燃燒不完全，都可產(chǎn)生一氧化碳(CO)。如不注意煤氣管道的密閉和環(huán)境的通風(fēng)等預(yù)防措施，吸入過(guò)量CO后可發(fā)生急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning)。急性一氧化碳中毒是較為常見(jiàn)的生活性中毒和職業(yè)性中毒。臨床表現(xiàn)急性中毒急性CO中毒的癥狀與血液中COHb%有密切關(guān)系，同時(shí)也與患者中毒前的健康情況，如有無(wú)心血管疾病和腦血管病，以及中毒時(shí)體力活動(dòng)等情況有關(guān)。按中毒程度可為三級(jí)。中毒程度分級(jí)輕型：中毒時(shí)間短，血液中碳氧血紅蛋白為10%--20%。表現(xiàn)為中毒的早期癥狀，頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無(wú)力，甚至出現(xiàn)短暫的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。其中89例為輕度中毒。中毒程度分級(jí)中型：中毒時(shí)間稍長(zhǎng)，血液中碳氧血紅蛋白占30%--40%，在輕型癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)虛脫或昏迷。皮膚和粘膜呈現(xiàn)煤氣中毒特有的櫻桃紅色。如搶救及時(shí)，可迅速清醒，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無(wú)后遺癥狀。其中45例為中度中毒。中毒程度分級(jí)重型：發(fā)現(xiàn)時(shí)間過(guò)晚，吸入煤氣過(guò)多，或在短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50%以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會(huì)很快死亡。一般昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越嚴(yán)重，常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥。急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后發(fā)癥)急性一氧化碳中毒患者在意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)約2—60d的“假愈期”，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：精神意識(shí)障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征；錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等；大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語(yǔ)、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。檢查血液COHb測(cè)定腦電圖檢查頭部CT檢查診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。既往史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。血液COHb測(cè)定是有價(jià)值的診斷指標(biāo)，但采取血標(biāo)本要早，因?yàn)槊撾x現(xiàn)場(chǎng)數(shù)小時(shí)后COHb即逐漸消失。治療迅速將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼吸道通暢。治療糾正缺氧迅速糾正缺氧狀態(tài)。吸入氧氣可加速COHb解離。增加CO的排出。吸入新鮮空氣時(shí)，CO由COHb釋放出半量約需4h；吸入純氧時(shí)可縮短至30～40min，吸入3個(gè)大氣壓的純氧可縮短至20min。高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧，提高動(dòng)脈血氧分壓，使毛細(xì)血．管內(nèi)的氧容易向細(xì)胞內(nèi)彌散，可迅速糾正組織缺氧。呼吸停止時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行人工呼吸，或用呼吸機(jī)維持呼吸。危重病人可考慮血漿置換。治療防治腦水腫嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。待2～3d后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。也可注射呋塞米脫水。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英0．5～lg，劑量可在4～6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。治療治療感染和控制高熱應(yīng)作咽拭子、血、尿培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。