醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)教科工作職責(zé)....................................................................2

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法.................................................................3

病歷質(zhì)量管理辦法.................................................................8

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案............................................................15

醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法............................................................19

醫(yī)療糾紛防范措施................................................................21

病歷書寫規(guī)定.....................................................................24

病案管理制度....................................................................27

醫(yī)療差錯、事故管理制度..........................................................29

感染管理科工作職責(zé)..............................................................30

院內(nèi)感染管理制度................................................................32

醫(yī)院感染管理實(shí)施細(xì)則............................................................34

院內(nèi)感染病例上報制度............................................................36

1CU的醫(yī)院感染管理制度..........................................................37

手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度........................................................38

洗衣房的醫(yī)院感染管理制度........................................................39

輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理制度..................................................40

內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理制度......................................................41

口腔科的醫(yī)院感染管理制度........................................................42

消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度....................................................43

法定傳染病管理規(guī)定..............................................................44

法定傳染病、慢性非傳染性疾病報告制度...........................................45

病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范......................................................46

醫(yī)院各類報卡工作規(guī)定............................................................46

檢診制度.........................................................................48

處方制度.........................................................................49

醫(yī)囑制度.........................................................................51

關(guān)于電腦醫(yī)囑處理的規(guī)定..........................................................52

病例討論制度.....................................................................52

會診制度.........................................................錯誤!未定義書簽。

醫(yī)患溝通制度.....................................................................54

入、出院工作制度................................................................58

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度...................................................................59

住院醫(yī)師（士）12小時留院制度......................................................59

病人談話制度.....................................................................60

值班交接班制度...................................................錯誤!未定義書簽。

首診負(fù)責(zé)制度.....................................................錯誤!未定義書簽。

三級查房制度.....................................................錯誤味定義書簽。

醫(yī)療查對對制度...................................................................61

手術(shù)審批制度.....................................................................63

術(shù)前準(zhǔn)備管理制度................................................................64

術(shù)后質(zhì)量管理制度................................................................65

新技術(shù)準(zhǔn)入制度...................................................................65

輸血管理制度.....................................................................66

加強(qiáng)住院病人管理的若干規(guī)定......................................................67

抗生素使用管理制度..............................................................68

病房藥品管理制度................................................................69

手術(shù)室管理制度...................................................................72

麻醉科工作制度...................................................................77

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)管理制度.........................................................78

醫(yī)教科工作職責(zé)

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)臨床科室及醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)

療安全管理，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。

2、擬定有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展計劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，組織實(shí)施，并定期

督促檢查、總結(jié)匯報。

3、協(xié)助業(yè)務(wù)院長定期召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員

會、藥事管理委員會、病歷質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療事故處理小組會議

及科主任會議，研究有關(guān)問題，監(jiān)督、檢查、執(zhí)行會議決定。

4、深入科室及時了解和掌握危重病人及特殊病人情況，負(fù)責(zé)組織重

大手術(shù)及危重病人的會診、討論、治療、搶救、上報等工作。

5、修訂全院統(tǒng)一的醫(yī)療規(guī)章制度，督促執(zhí)行，定期檢查，努力減少

醫(yī)療差錯，杜絕事故，認(rèn)真把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。

6、對醫(yī)院醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論及申請醫(yī)療事故鑒定，并根

據(jù)醫(yī)療事故處理辦法，提出處理意見，上我院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。

7、負(fù)責(zé)組織實(shí)施院外醫(yī)療保健點(diǎn)及臨時性院外醫(yī)療任務(wù)等項工作(包

括人員調(diào)配、物品、器械配備及醫(yī)療工作管理)。

8、督促檢查全院藥品、醫(yī)療器械的供應(yīng)、使用和管理工作。

9、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的規(guī)范

化培訓(xùn)以及各級各類醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、晉升晉級、科研論文

的管理Q

10、制定醫(yī)院進(jìn)修計劃，安排來院進(jìn)修醫(yī)生的臨床實(shí)踐，具體辦理進(jìn)

修事宜，組織進(jìn)修醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(講課)，監(jiān)督檢查各科室對進(jìn)修醫(yī)

生的培訓(xùn)狀況。

11、接待并及時處理住院病人及親屬的來信、來訪和投訴。

12、負(fù)責(zé)聯(lián)系安排院外會診。指導(dǎo)對外聯(lián)絡(luò)辦的事務(wù)工作。

13、負(fù)責(zé)社保、農(nóng)保和醫(yī)療保險等事務(wù)工作的協(xié)調(diào)管理。

14、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)干部醫(yī)療保健工作，按規(guī)定辦理醫(yī)療證，定期檢查干部

保健工作情況，參加干部保健對外協(xié)調(diào)等項工作，負(fù)責(zé)向上級單位匯

報病情等項工作。

16、收集、整理本科室的文件，做好檔案預(yù)立卷工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)

療安全，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持

續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

(-)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：

主任委員：院長

副主任委員：業(yè)務(wù)院長

委員：醫(yī)教科長、護(hù)理部主任、院辦主任、人事科長、信息科主

任、總務(wù)科長、各科主任及有關(guān)專家。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)：

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，按照國家醫(yī)療質(zhì)量

管理的有關(guān)要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

2、定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，組織開展全院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、

分析、考核、評估以及反饋工作，持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)；

3、制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

4、制訂醫(yī)院臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度

并組織實(shí)施；

5、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)

規(guī)范的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識。

6、辦公室設(shè)在醫(yī)教科，具體負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作，組織實(shí)施

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的各項決定;制定醫(yī)療質(zhì)量管理具體計劃,監(jiān)督、

檢查、落實(shí)各項管理措施。

(-)科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組：由3?5人組成.

組長：科主任

副組長：護(hù)士長

成員：資深醫(yī)師、資深護(hù)士

科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組工作職責(zé)：

1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的全面

管理與醫(yī)療安全管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理具體

任務(wù)和實(shí)施方案，負(fù)責(zé)自查、監(jiān)督、評估、分析。持續(xù)本科室的醫(yī)療

質(zhì)量改進(jìn)。

3、樹立全面、全過程的質(zhì)量意識，督促本科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按

照衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療操作常規(guī)依法行醫(yī)，為病人提供最佳的醫(yī)療服

務(wù)。

4、定期召開科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，將每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果

上報醫(yī)教科，并根據(jù)實(shí)際制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)本科室醫(yī)療質(zhì)量管

理工作。

二、醫(yī)療質(zhì)量保障措施

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，

堅持“以病人為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、

保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、教育醫(yī)務(wù)人員恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法

律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療

行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。由依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)

人員開展診療活動；按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批

準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)

標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核

心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、加強(qiáng)藥劑科建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，

推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理

用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥遵循安全、有

效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

5、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)

范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)

量。

6、加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)

量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)

臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

7、完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專

業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量

和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)

容。

8、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物

合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以

及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格

執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

9、、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病

歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

1()、醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重

患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

11、醫(yī)院開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、

藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與

控制工作制度。嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量

管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)

量持續(xù)改進(jìn)。

按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地

報送本院的醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

2、加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？?/p>

建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的

多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新

性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

3當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院單病種管理的指

標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

4、制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意

度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

5、開展全過程成木精確管理，加強(qiáng)成木核算、過程控制、細(xì)節(jié)

管理和量化分析,不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

6、對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以

內(nèi)部公示。

7、加強(qiáng)電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的

規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用

信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制

度，保障信息安全,

8、做好醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行情況的評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息

進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對

存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

的持續(xù)改進(jìn)。

四、醫(yī)療安全風(fēng)險防范

1、建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)

制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

2、建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測

報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

3、提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)

療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)

部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

4制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

完善投訴管理，及F寸化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

病歷質(zhì)量管理辦法

病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)

水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料、更是發(fā)生醫(yī)療爭

議判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)

師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。

病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗

標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評價醫(yī)院綜合水平的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行

為，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)

合我院實(shí)際，制定本辦法。

一、病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立院、科二級病歷質(zhì)量管理組織，實(shí)行病歷全過程質(zhì)量控

制。

(-)病案質(zhì)量管理委員會：

主任委員：院長

副主任委員：業(yè)務(wù)院長

委員：各科主任及有關(guān)專家、醫(yī)教科長、護(hù)理部主任、病案室質(zhì)

控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科干事

病案質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)：

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷

質(zhì)量管理辦法，制定和修改病歷質(zhì)控考核韋標(biāo)。

2、開展全員質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識。

3、組織、監(jiān)督、檢查、評估、落實(shí)各項病歷管理制度和措施，

根據(jù)檢查結(jié)果有針對性地制定改進(jìn)、獎懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；保證病歷

甲級率大于90%,消除丙級病歷。

4、定期召開病歷質(zhì)量分析會，及時總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)；指導(dǎo)科室

病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量管理工作,每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)

量評比展覽，表彰先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。

5、辦公室設(shè)在醫(yī)教科，具體負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量管理工作，組織

實(shí)施病案質(zhì)量管理委員會的各項決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計劃，

監(jiān)督、檢查、落實(shí)各項管理措施。

（二）科室病歷質(zhì)控小組：由3?5人組成.

組長：科主任

成員：資深醫(yī)師、護(hù)士長

病歷質(zhì)控醫(yī)師：科室設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，由資深醫(yī)師擔(dān)任。

科室病歷質(zhì)控小組工作職責(zé)：

1、在病案質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室病歷的全面質(zhì)量

管理與病歷安全管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法，制定本科室病歷質(zhì)量管理具體

任務(wù)和實(shí)施方案，負(fù)責(zé)自查、監(jiān)督、評估、修改本科室病歷，并做好

病歷歸檔工作。

3、樹立全面、全過程的質(zhì)量意識，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)人員病歷書

寫規(guī)范的培訓(xùn)和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

4、定期召開科室質(zhì)量分析會，將每月科室病歷質(zhì)量自查結(jié)果上

報醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)實(shí)際制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)本科室病歷質(zhì)量管理

工作。

二、病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

構(gòu)建醫(yī)院、職能科室、臨床科室、個人四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，

強(qiáng)化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理；不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)

量，促進(jìn)病歷管理網(wǎng)絡(luò)化、程式化。

(―)臨床醫(yī)師一級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

即個人自我質(zhì)控網(wǎng)。臨床醫(yī)帥(包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)帥、實(shí)習(xí)醫(yī)帥、進(jìn)修

醫(yī)師)是病歷的直接書寫者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書寫質(zhì)

量第一責(zé)任人。因此，要切實(shí)提高病歷質(zhì)量意識；嚴(yán)格按照浙江省《病

歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫病歷；對所書寫病歷進(jìn)行自評、自控；加強(qiáng)病

歷書寫規(guī)范和技能的學(xué)習(xí),不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關(guān)。

(-)科室病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

科室病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病

歷質(zhì)量的根本保證C科主任是病歷質(zhì)量的第一責(zé)任人，科主任是本學(xué)

科本專業(yè)的技術(shù)權(quán)威，對本科病歷內(nèi)在質(zhì)量評價更具有針對性和權(quán)威

性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師是科室環(huán)節(jié)質(zhì)控第

一責(zé)任人，是運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理者。運(yùn)行病歷是病歷形成的過程，

是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重點(diǎn)C病歷質(zhì)控小組應(yīng)經(jīng)常性地自檢、自查、自控本科

的病歷質(zhì)量，不斷提高本科室各級醫(yī)師的質(zhì)量意識、責(zé)任心和病歷內(nèi)

涵質(zhì)量的書寫水平。對出科病歷，科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審閱、

修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴(yán)格把好病歷出科關(guān)。對返修

病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)督促、指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時修改、在規(guī)定時間內(nèi)

返還。如科室病歷質(zhì)控醫(yī)師變動，科主任應(yīng)指派臨時負(fù)責(zé)人并及時通

報醫(yī)務(wù)科。

（三）病案室三級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案室設(shè)立專職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對病案終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審

查，對全院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢并全面評審，每月檢查結(jié)果匯總上報

醫(yī)務(wù)科，對發(fā)現(xiàn)資料缺失、書寫缺陷等內(nèi)在、外在的質(zhì)量問題，下達(dá)

病歷返修單，通知臨床醫(yī)帥限期修改和糾正。對返修回來的病歷進(jìn)行

復(fù)審，把好病歷歸檔關(guān)。

（四）院級四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案質(zhì)量管理委員會是對全院病歷全面全過程質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)，具

體工作由醫(yī)務(wù)科、門（急）診部負(fù)責(zé)實(shí)施，重點(diǎn)抓病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)

節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。把好病歷質(zhì)量控制關(guān)。

1、基礎(chǔ)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科對實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)

行崗前培訓(xùn)，使之了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，掌握病歷書寫基本規(guī)范，

并進(jìn)行考核，把好病歷書寫準(zhǔn)入關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，

住院醫(yī)師三年完成住院病歷至少50份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按

實(shí)際工作情況決定），每份病歷要求自我評分，必須自己登記完成的

病歷住院號，一式兩份，一份自己保留（便于自己晉升、晉級用），

一份每月上交醫(yī)務(wù)科，便于醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科、門（急、）診部每月深入科室定期和

不定期地抽檢各科住院病歷和門（急、）診病歷，抽檢病歷時每個科室

不少于2份，門（急、）診每個科室不少于2份；醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控科室

病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評價。

3、終末質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對出院病

歷歸檔前進(jìn)行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。

醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對病歷檢查中存在的問

題進(jìn)行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時反饋給科室病歷質(zhì)控小組,

落實(shí)整改，引以為戒，避免問題冉現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的

水平。每年舉辦一次病案展覽,并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會,

總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量優(yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)

合。

三、病歷質(zhì)量檢查方法

病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標(biāo)管理，并與科室獎金分配和

醫(yī)師晉升職稱掛鉤C醫(yī)務(wù)科每月采取定期和不定期考核相結(jié)合，將考

核結(jié)果予以公示和備案。

（―）病歷質(zhì)量目標(biāo)：各科室病歷甲級率》90%;杜絕丙級病歷。

（二）病歷檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住

院病歷評分表》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》。

（三）計分方法：總分一缺項分二應(yīng)得分；應(yīng)得分一扣分二實(shí)得分;

實(shí)得分小應(yīng)得分義100%=得分率o

（四）評分方法：按照評分所占百分匕計算相分率＞9。％為甲級

病歷；＜90%?＞80%為乙級病歷,180%為丙級病歷.

四、病歷質(zhì)量獎懲辦法

（-）獎勵：

每月評出優(yōu)秀歸檔病歷白95分）書寫醫(yī)師進(jìn)行獎勵并公示；

病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長

優(yōu)秀300元200元260元

（二）處罰：

每月對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的乙級、丙級病歷進(jìn)行處罰并公示：

1、運(yùn)行病歷：

病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長

乙級150元150元100元

丙級300元300元200元

2、歸檔病歷：

病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長

乙級260元200元150元

丙級500元400元300元

3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級病歷或1份丙

級病歷，給予該住院醫(yī)師暫停手術(shù)權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室一個月

平均獎金，離崗培訓(xùn)到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一

個月，并負(fù)責(zé)抽查評審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)臨床

工作。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級病歷。

此項處罰按季度執(zhí)行。

4、各科病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定

時間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復(fù)印的病歷除

外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每份病歷

扣款50"JVLO

5、對住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計出現(xiàn)8份乙級病歷

或2份丙級病歷者將延緩一輪職稱晉升。對屢教不改者，報院部給與

相應(yīng)行政處分。

6、出院病歷一周內(nèi)完成各類書寫并歸檔。超過一周未上交每份病

歷扣款50兀。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社

會效益和經(jīng)濟(jì)效益C為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧

發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方

案，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到

離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分病區(qū)外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控

制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門

的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施

的落實(shí)。

（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并

不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如首診負(fù)責(zé)制度、

三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度、查對制度、值班和交

接班制度等醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，將每個醫(yī)務(wù)人員的個體醫(yī)療行為最

大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、科室質(zhì)控小組有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素

影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全

面的干預(yù)措施。

二、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其

他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療

常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、下理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科

室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

三、強(qiáng)化個人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的源動力

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中極其重要，醫(yī)務(wù)人員的個人

行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響

較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程

中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度,

確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。（2）詢

問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、

規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷

中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配隹合理。（7）處方書寫合格。

（8）第一次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：工建議?？凭驮\；b.

請上級醫(yī)師診治；C.收住入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，

接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住入院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）

按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪

護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個

醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按照每天出診的各類醫(yī)生（科

主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計，并做好平時

的統(tǒng)計積累。

2、病房住病醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行問診、體格檢查

并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時

內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病

歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、糞化驗,

并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸片和其它所需的專科檢查。（6）

按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、

下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、

會診、術(shù)前討論、犬前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話

和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程

應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有

醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),

開出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對

下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小

時內(nèi)進(jìn)行首次查房C除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①

診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意

事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師

匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好病歷書寫

質(zhì)量關(guān)，按規(guī)定及時簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的

病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診

斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使

用抗菌藥物和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好

術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即

刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情

變化，并做好術(shù)后病人管理工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手

續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管

理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)

療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院

的普通病人要求48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1

次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)

容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；

②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：

①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危

重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難

病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)

務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使

用抗菌藥物和?？朴盟?。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)

下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽

主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

對護(hù)理人員的質(zhì)量要求：

科護(hù)士長：（1）按照護(hù)士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。

（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護(hù)士必須每日查房兩

次。（4）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

接診護(hù)士：（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入

院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士°（3）新入

院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首

次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

治療護(hù)士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，使患者得到及時

治療。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過程中的特殊反

應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護(hù)士長反饋。

夜班護(hù)士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離病

區(qū)的患者及時記錄c（2）對新入院患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。（3）

按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄護(hù)理內(nèi)容。

其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照

科室的工作制度執(zhí)行

醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理.，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)對醫(yī)療管

理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實(shí)行獎懲制度，獎優(yōu)罰劣，并制訂如下獎懲辦法：

一、獎勵：

1、對質(zhì)量管理優(yōu)秀科室和個人實(shí)施獎勵。

2、對病歷書寫的優(yōu)勝者實(shí)施獎勵。

3、“三基三嚴(yán)”理論或?qū)嵺`技能考核前五名實(shí)施獎勵。

4、對全年無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴的科室實(shí)施醫(yī)療安全獎。

二、懲罰：

1、運(yùn)行病歷書寫存在以下問題單項否決：

(1)、首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成、住院病歷未在24小時

內(nèi)完成。

(2)、未按規(guī)定書寫病程記錄(病危至少1次/I天；病重至少1

次/2天；病情穩(wěn)定至少1次/3天)。

(3)、上級醫(yī)師查房未在入院48小時內(nèi)完成；病情危重患者的

查房未在入院24小時內(nèi)完成。

(4)、副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄未在入院72小時內(nèi)完成。

(5)、二級以上手術(shù)、介入手術(shù)術(shù)前無術(shù)前小結(jié)。

(6)、甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)的無術(shù)前討論，或手術(shù)者未參加

為前討論。

(7)、術(shù)后24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)者未簽

名。

(8)、術(shù)后首次病程記錄未在術(shù)后及時完成。

(9)、無麻醉后隨訪記錄。

(10)、特殊檢查、特殊治療前未簽署知情同意書，知情同意書

中缺少患者或家屬及醫(yī)師的簽名，在醫(yī)囑下達(dá)后未及時完成。

(11)、已輸血病、病歷中無輸血前常規(guī)檢查報告單。

(12)、輸血治療類病歷未簽署輸血同意書。

(13)、搶救醫(yī)囑與搶救記錄不一致。

(14)、各種記錄中缺少醫(yī)師的親筆簽名，不得有模仿他人的簽

名。

(15)、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致。

(16)、診斷報告不符合報告時限，未由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。

發(fā)現(xiàn)以上情況每份病歷扣50元，由此引起的醫(yī)療糾紛、賠償?shù)?/p>

按有關(guān)規(guī)定處理。

2、各種申請檢查單出現(xiàn)不規(guī)范或缺陷的，每張扣申請醫(yī)師5元。

3、歸檔病歷的相關(guān)處罰規(guī)定：

(1)、出院病歷一周內(nèi)完成各類書寫并歸檔。超過一周未上交每

份病歷扣款50元。

(2)、出院歸檔病歷如出現(xiàn)缺陷，由病案室通知科室修改，一周

內(nèi)未及時完善?？劭?0元。

(3)、發(fā)現(xiàn)歸檔病歷為乙級病歷，每份扣書寫者260元、質(zhì)控醫(yī)

師150元、質(zhì)控組長200元，丙級病歷每份扣書寫者50()元、質(zhì)控醫(yī)

師300元、質(zhì)控組長400元。

4、醫(yī)技科室相關(guān)相關(guān)處罰規(guī)定：

(1)、醫(yī)技科室的質(zhì)控重在報告的準(zhǔn)誨，如出現(xiàn)漏診、誤診或丟

失標(biāo)本的，每次扣款500元；由此造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，按相

關(guān)規(guī)定處理。

(2)、各類工作(如申請單、化驗單、處方、報告單、藥物發(fā)放)

等環(huán)節(jié)工作間銜接，由相關(guān)科室工作人員銜接及時質(zhì)控，如發(fā)現(xiàn)缺陷,

經(jīng)查核屬實(shí)的，每次扣相關(guān)人員50元，而由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療

事故的按有關(guān)規(guī)定處理。

醫(yī)療糾紛防范措施

為提高醫(yī)務(wù)人員法律意識和質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防醫(yī)療

缺陷、差錯和事故發(fā)生，及時有效的處理醫(yī)療糾紛。根據(jù)《醫(yī)療事故

處理條例》的規(guī)定，制定本醫(yī)療糾紛防范措施。

一、組織機(jī)構(gòu)：

成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長，副院長，醫(yī)教科長，護(hù)理部

主任、院辦主任、人事科長、信息科主任、總務(wù)科長、各科主任及有

關(guān)專家組成。負(fù)責(zé)衛(wèi)生法律、法規(guī)培訓(xùn)和醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德教育，

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全規(guī)章制度。

成立醫(yī)療安全管理委員會，由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主

任、科主任、護(hù)士長組成。定期和不定期召開會議，負(fù)責(zé)對醫(yī)療缺陷、

差錯和事故進(jìn)行分析、論證和定性工作，提出整改意見，修訂和完善

醫(yī)療安全各項制度C

成立醫(yī)療事件處理小組，由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任

和保衛(wèi)科長等組成c受醫(yī)療質(zhì)量管理委員會直接領(lǐng)導(dǎo)，及時受理并處

理各種投訴及醫(yī)療爭議。

二、醫(yī)療事故防范

強(qiáng)化安全醫(yī)療教育。每年定期組織全院職工衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、

規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，不定期的進(jìn)行醫(yī)療安全質(zhì)量意識教育，及

時傳達(dá)上級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)療安全方面文件和各項規(guī)定。

建立健全各項醫(yī)療規(guī)章制度。制度是保證醫(yī)療質(zhì)量有章可循的關(guān)

鍵，尤其是首診負(fù)責(zé)制，急診搶救制度，交接班制度，查對制度，死

亡和疑難病例討論制度，會診制度，三級查房制度等核心制度。嚴(yán)格

執(zhí)行病歷質(zhì)量管理規(guī)定，規(guī)范病歷保管。要加強(qiáng)對一次性醫(yī)療用品，

醫(yī)療植入物注入的管理。

落實(shí)各科室醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任制。各科室成立醫(yī)療安全小

組，制定相應(yīng)的醫(yī)療安全管理制度。定期向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室

報告醫(yī)療缺陷，差錯、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改

措施，及時消除事故隱患。

三、醫(yī)療事故處理：

當(dāng)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失，醫(yī)療事故可能引起醫(yī)療爭議時，當(dāng)事

者立即向科室負(fù)責(zé)制人報告，科室負(fù)責(zé)人在24小時之內(nèi)向醫(yī)教科匯

報，并立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將情況向業(yè)務(wù)院長或院長匯報。發(fā)生醫(yī)

療事故的按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告，發(fā)生患者死亡可能為二級以上

醫(yī)療事故的，導(dǎo)致3人以上人身損害，應(yīng)在12小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部

門匯報。

已發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為的，當(dāng)事人在按規(guī)定程序上報同

時，由科室或院部組織最強(qiáng)技術(shù)為量，及時采取有效措施。避免或者

減輕對患者身體健康的損害。

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對疑似輸液、輸血、注射藥物等引起不良

反應(yīng)，有關(guān)人員應(yīng)及時報告醫(yī)教科，并組織有關(guān)人員會同患者對現(xiàn)場

實(shí)物封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定的檢驗機(jī)構(gòu)檢驗。

對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的,應(yīng)告知患方在規(guī)定時間

（患者死亡48小時，如具備尸體凍存條件的，可延緩7日）內(nèi)提出

尸檢申請，拒絕尸檢的，應(yīng)讓患者家屬簽字，如拒絕簽字，院方應(yīng)當(dāng)

如實(shí)記載，并記錄在場的其他證人。

凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當(dāng)事人必須將事情詳細(xì)經(jīng)過以書面形式

陳述，經(jīng)科室討論，分析原因，寫出定性結(jié)論，并以書面形式在2天

內(nèi)交醫(yī)教科，并提交醫(yī)療安全管理委員會討論，予以責(zé)任認(rèn)定和提出

整改措施。

凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療事故處理小組人員要及時到位，一

方面接待患者或家屬，了解情況，告之處理程序；另一方面向責(zé)任人

了解情況，當(dāng)事人和所在科室負(fù)責(zé)人務(wù)必積極配合。在處理期間，當(dāng)

事人和科室負(fù)責(zé)人不準(zhǔn)請假外出，并有責(zé)任在鑒定會和法院審理時出

庭，必要時當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)行為。

發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時，為維護(hù)醫(yī)院正常秩序，確保醫(yī)護(hù)人員人身

和公共財產(chǎn)安全，保衛(wèi)科有關(guān)人員要迅速到達(dá)現(xiàn)場，如遇矛盾激化或

事態(tài)擴(kuò)大，立即報警，同時向衛(wèi)生行政部門報告。

四、醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛處理程序

1、醫(yī)療糾紛處理小組接待投訴者，將投訴的情況填《登記表》

并告知答復(fù)時間（一般一周內(nèi)），而后向科室責(zé)任人了解情況，由責(zé)

任人寫出詳細(xì)書面說明書（2日內(nèi)）反饋科室經(jīng)討論后由科主任寫出

書面說明書并予以定性，上交醫(yī)療安全管理委員會討論定性后，由醫(yī)

療糾紛處理小組告知投訴者。

2、解決雙方醫(yī)療糾紛爭議途徑：

①告訴患者或家屬可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；

②也可以通過醫(yī)學(xué)會鑒定后解決；

③可通過司法途徑解決。

病歷書寫規(guī)定

病歷不僅為醫(yī)院醫(yī)教研服務(wù)，更是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)、

醫(yī)保醫(yī)療保險付費(fèi)時的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量不僅是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量

的需要，更是面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。

因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重視病歷的功能、作用和社會價值，樹立

法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待，按照衛(wèi)生部

《病歷書寫基本規(guī)范》認(rèn)真書寫好病歷。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本

規(guī)范》作如下重點(diǎn)規(guī)定：

1、病歷書寫的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自問診、查體，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、

及時、完整、規(guī)范的記錄病歷。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料

可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保

存的要求。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名

的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述

準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

5、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留

原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、

涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一頁改動超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超

過5個以上則重新書寫。

7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)

習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審

閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)教科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際

情況認(rèn)定后書寫病歷。

8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時

制記錄。

9、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本

人簽署知情同意書c患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定

代理人簽字；患者因病尢法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶

救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由院長

或者授權(quán)醫(yī)教科長簽字。

10、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)

情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代

理人或者關(guān)系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年人、精

神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。

11、年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒

要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字徉。

12、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時

內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24

小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

13、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院

8小時內(nèi)完成，日常病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書

寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,

至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次

病程記錄。會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病人出院的前1天

或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

14、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。每

周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。術(shù)前須有主刀查

房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手

術(shù)nJ不要求），術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)帥查房記錄。

15、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成,接班記錄應(yīng)當(dāng)

由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

16、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急

情況除外，待病情穩(wěn)定后補(bǔ)記）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

后24小時內(nèi)完成。

17、患者住院時間超過1個月者，由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療

情況總結(jié)記錄（間段小結(jié)）。

18、搶救記錄有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)

記。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況

下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄由參加手

術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。

19、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在

患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。

病案管理制度

1、病案管理

1）病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

2）住院患者應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時回收并注意檢查是否完

整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，

編號存檔。

3）醫(yī)院醫(yī)師借閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在有人陪

同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。

4）公安司法部門需要調(diào)閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，

在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。

5）患者經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，可以復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、入院記錄、

體溫單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、

手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院行

政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)務(wù)科在復(fù)臼或者復(fù)制的病歷資料上加

蓋印章，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時應(yīng)當(dāng)有患者在場，患者復(fù)印病案資

料須繳納一定的手續(xù)費(fèi)和紙張復(fù)印費(fèi)。

6）住院病案應(yīng)保存30年。

2、病案交接

1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)全部上交到病案室。

2）臨床科室每天將出院病案由專人送交病案室，由病案室查收簽字。

3）病案室每天將出院病案用電腦錄入，且填好ICDJ0編碼并簽名。

4）送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、

丟失、由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽了字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。

5）凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失病歷造戌不

良后果的除罰款外，按有關(guān)法律法規(guī)處理。

6）病案室要按月、季、年排列出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室

查詢未歸檔病案下落。

3、病案借閱

1）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需調(diào)閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢

歸還。必須借出時：應(yīng)填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批

準(zhǔn)，1（）份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過3（）份，兩周內(nèi)歸還,

逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

2）借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

3）院外和醫(yī)院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑

科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。

4）患者在門診需調(diào)閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院

患者轉(zhuǎn)診需用病案時由主治醫(yī)師開具診斷證明，摘錄治療過程，病案

概不外借。

5）醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定

需用病案，憑司法部門函，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可摘錄或復(fù)制。

4、病案質(zhì)控

病案室每天收回的病案必須于次日審修歸檔（節(jié)、假日時間順延）。

存在問題的病歷由病案室登記缺陷，填寫醫(yī)療質(zhì)量缺陷整改通知書并

通知各科室到病案空修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。

醫(yī)療差錯、事故管理制度

1、各科室分別建立醫(yī)生及護(hù)士差錯、事故登記本，并設(shè)專人管理，

對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進(jìn)行登記。

2、一般差錯，科內(nèi)應(yīng)及時組織討論，分析原因，以便提高認(rèn)識，改

進(jìn)工作。嚴(yán)重差錯及事故分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織了解與調(diào)查，再

經(jīng)醫(yī)療事件小組討論鑒定，提出處理意見。

3、凡發(fā)生重大醫(yī)療事件，當(dāng)事者必須在積極處理病人的同時，立即

向病區(qū)主任匯報，病區(qū)主任向大科主任和醫(yī)務(wù)科匯報，護(hù)士向護(hù)士長

匯報，護(hù)士長向護(hù)理部匯報，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時向分管院長匯報，

并在24小時內(nèi)上報衛(wèi)生局醫(yī)政處。各種原始資料上交醫(yī)務(wù)科封存，

因輸血、輸液、注射、服藥等引起的嚴(yán)重后果，要對所剩實(shí)物妥善保

留，以備檢查。

4、凡發(fā)生重大差錯、事故、糾紛等重大醫(yī)療事件的科室，科室必須

及時組織討論，分析原因，有正確認(rèn)識和態(tài)度?？剖覒?yīng)有定性結(jié)論及

防范措施，個人、科室均應(yīng)有書面材料，并在三天內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科或護(hù)

理部，逾期不交扣科主任當(dāng)月醫(yī)療安全獎。

5、對死因不明的患者，醫(yī)生有責(zé)任動員家屬為死者做尸體解剖檢查。

如家屬堅決不同意做尸檢，動員家屬履行簽字手續(xù)。如未做尸檢動員

而影響醫(yī)療糾紛的處理，由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。

6、各科室的醫(yī)療差錯登記每月上報醫(yī)務(wù)科。如有隱瞞不報，對科室

按有關(guān)規(guī)定處理。

感染管理科工作職責(zé)

感染管理科是醫(yī)院感染監(jiān)控和管理的專匚機(jī)構(gòu)，是全院感染監(jiān)控中

心。在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和

指導(dǎo)；

2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提

出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員

會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；

4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、尢菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等

工作提供指導(dǎo)；

5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、

組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；

8.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

12.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

六、感染管理科專職人員工作職責(zé)

1、制訂醫(yī)院感染管理計劃，并組織實(shí)施。

2、監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

3、定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測，并提出

考評意見。

4、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按要

求上報。

5、協(xié)調(diào)各科室間醫(yī)院感染各項工作。

6、對發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件，應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析,

提出控制措施，即時上報醫(yī)院感染管理委員會。

7、定期匯總醫(yī)院各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，并向臨

床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。

8、醫(yī)院感染的在職教育。

9、開展醫(yī)院感染專題研究。

10、監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、查驗衛(wèi)生許

可證，并定期監(jiān)測消毒效果和用后的處理。

院內(nèi)感染管理制度

（一）門診、急診的醫(yī)院感染管理

1、門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到如下要求：醫(yī)院急診科、兒科

門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立

預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離室診治,

并及時消毒。

2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械

固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分

開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

3、建立健全日常清潔、消毒制度。

4、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

5、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、

體液污染時應(yīng)及時消毒處理。

6、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

（二）病房的醫(yī)院感染管理

1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要

求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測出現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效

控制措施。

3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人應(yīng)與非感染病人分開，同類感染

病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃,

遇污染時即刻消毒C

5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床

墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清

點(diǎn)更換下來的衣物c

6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需

消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒。

7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

9、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

1（）、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消

毒隔離和處理措施c

11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐間、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確,

分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內(nèi)，封裝運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開袋裝，感

染性垃圾置黃包袋，必須進(jìn)行無害化處理。

醫(yī)院感染管理實(shí)施細(xì)則

（一）嚴(yán)格控制院內(nèi)感染的發(fā)生，確保醫(yī)院感染發(fā)生率控制在7%以下。

1、強(qiáng)化無菌操作觀念：

⑴換藥和各種侵入性操作必須洗手和戴口罩、帽子。

⑵各種污染物必須按規(guī)定處置，防止對床、臺桌、地面和其它已消毒

物品的污染。

2、各種侵入性操作置管時間超過三天者，其引流物必須定期作細(xì)菌

學(xué)檢查。

3、所有科室凡可以高壓滅菌消毒的物品及器械一律不允許以消毒藥

液浸泡來替代。

4、對醫(yī)院內(nèi)感染病例，必須實(shí)施及時有效的床邊或病房隔離治療。

5、一次性營養(yǎng)袋和抗腫瘤藥物一律由靜脈配制中心配制，任何個人

和科室不得隨意配制使用。

6、嚴(yán)格控制一次性醫(yī)療物品的重復(fù)使用，確保醫(yī)療安全。

7、凡需醫(yī)院自行配制的消毒藥液，由制劑室統(tǒng)一配制并在容器上標(biāo)

明藥液名稱、濃度、配制日期和使用期限及配制者。

（二）嚴(yán)格控制醫(yī)院內(nèi)感染病例的漏報，確保漏報率＜10%。

1、各臨床科室按季度計算，漏報率應(yīng)＜10%。

2、凡發(fā)現(xiàn)以下情況之一者，一律按漏報論處：

⑴對疑擬和確診為院內(nèi)感染的病例，可獲取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢測而未及

時采樣送檢者。

(2)一經(jīng)確診或高度疑似者不在三日內(nèi)上報,直到出院時或出院后再報

告者。

(3)病程記錄中對該院內(nèi)感染病例,尢診斷依據(jù)、治療方案分析記錄者。

(三)嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物的合理使用，住院病人抗菌藥物使用率控制在

60%以下。

1、各科主任應(yīng)認(rèn)真組織本科人員學(xué)習(xí)醫(yī)院抗菌藥物管理條例并結(jié)合

本科室特點(diǎn)，制訂出抗菌藥物使用的具體實(shí)施方案。

2、藥劑科負(fù)責(zé)對臨床抗菌藥物使用的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展相關(guān)學(xué)術(shù)活動。

3、藥劑科負(fù)責(zé)對各臨床科室一季度一次的抗菌藥物使用的合理性情

況檢查，將檢查結(jié)果上報感染科、醫(yī)務(wù)科和分管院長。

(四)加強(qiáng)一次性醫(yī)療物品管理：

1、設(shè)備科是唯一具有采購一次性醫(yī)療物品權(quán)力的科室，并承擔(dān)一次

性醫(yī)療物品的采購質(zhì)量責(zé)任。

2、凡使用一次性醫(yī)療物品的科室，應(yīng)確保使用后100%的回收率，作

好相應(yīng)的消毒和毀形工作。

3、供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療物品的發(fā)放和回收，并作好登記，按期向

感染科匯報各科室使用量和回收率。

4、后勤部門將回收物品集中再次進(jìn)行無害化處理，最后集中由定點(diǎn)

單位回收。

5、免疫放射物質(zhì)放在鉛桶內(nèi)半年后，然后再袋裝處理。臨床科室使

用后的污染性物品一律用黃色塑料袋分裝后交后勤科及時處理。

6、后勤部門應(yīng)確保每日排放的污水達(dá)到環(huán)保局規(guī)定要求。

（五）感染科會同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤部負(fù)責(zé)上述規(guī)定的實(shí)施監(jiān)督責(zé)

任，每月將檢查結(jié)果，按時上報分管院長。

（六）任何科室和個人違反上述規(guī)定或超越上述控制指標(biāo)，均作為醫(yī)療

質(zhì)量缺陷，與獎金掛鉤。

院內(nèi)感染病例上報制度

1、臨床醫(yī)師填報院內(nèi)感染表送到感染科，并相互簽字，發(fā)現(xiàn)填寫不

完整立即退回。由各監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)小組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督做好此項工作。

2、遇特殊病例，難以確診，應(yīng)及時電話通知院感染科，即查現(xiàn)病例

的感染情況，并協(xié)助做好采樣工作。

3、發(fā)生醫(yī)院感染病例（確診），應(yīng)在當(dāng)天上報感染科，對疑似感染病例

應(yīng)及時報信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的當(dāng)天或下一天到病

房進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

4、對院內(nèi)感染病例應(yīng)在醫(yī)院出院病歷首頁上詳細(xì)填寫，并輸入電腦。

5、對醫(yī)院感染病例及疑似病例，應(yīng)及時采樣做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，要求送

檢率大于80%（上呼吸道感染除外）。

6、各科室院內(nèi)感染漏報率應(yīng)小于10%,凡大于10%與科室獎金掛鉤。

漏報1例扣獎金50元。

7、感梁科負(fù)責(zé)填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，并進(jìn)行匯總、分析及時

向臨床反饋信息。

ICU的醫(yī)院感染管理制度

1.執(zhí)行《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，針對icu醫(yī)院感染特點(diǎn)制定

預(yù)防醫(yī)院感染的規(guī)章制度或消毒隔離措施，并具體落實(shí)。

2.環(huán)境布局合理，潔污區(qū)域分開，功能流程符合需要，各區(qū)標(biāo)識清楚。

應(yīng)設(shè)隔離間，用于特殊感染病人的治療。每床凈使用面積不少于15

平方米，床間距不少于1米。各室嚴(yán)格管理。

3.房間設(shè)置洗手干手設(shè)施、入門處及每床配備手消毒劑。工作人員及

訪客入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣、更鞋，拖鞋定期消毒。嚴(yán)格控

制室內(nèi)人員、限制探視。