醫(yī)院普外科科室規(guī)章規(guī)章制度模板

**醫(yī)院

日

外

科

科

室

制

度

**醫(yī)院醫(yī)務科制

2016年09月

目錄

查房制度-4

醫(yī)療質量管理管控管控制度................................................-5

病歷書寫制度.............................................................-6

醫(yī)囑制度.................................................................-9

會診制度................................................................-10

病例討論制度............................................................-12

危重患者搶救制度.......................................................-14

值班、交接班制度.......................................................-15

查對制度................................................................-16

處方制度................................................................-17

差錯、事故登記報告處理制度.............................................-19

出、入院制度............................................................-20

轉院、轉科制度..........................................................-21

疫情報告制度............................................................-22

消毒隔離制度............................................................-23

病房消毒隔離制度.......................................................-25

注射室消毒隔離制度.....................................................-26

治療室消毒隔離制度.....................................................-27

監(jiān)護室消毒隔離制度.....................................................-28

垃圾污物處理消毒隔離制度...............................................-29

院內感染管理管控管控制度.............................................-30

合理使用抗生素制度.....................................................-31

治療室控制感染措施.....................................................-33

治療室保潔措施.......................................................-35

換藥室保潔措施.........................................................-36

臨床主任醫(yī)師職責.......................................................-37

臨床主治醫(yī)師職責.......................................................-38

總住院醫(yī)師職責.........................................................-39

臨床住院醫(yī)師職責.......................................................-40

手術制度................................................................"41

手術前討論制度..........................................................-44-

手術審批制度............................................................一45-

業(yè)務科室備課制度........................................................-46-

臨床（見）習帶教制度......................................................-47-

臨床教研室工作制度...................................................-48-

教學質量評估檢查制度....................................................-49-

護理工作制度............................................................-50-

病房工作人員守則........................................................-51-

護理人員會議制度........................................................-52-

分級護理制度............................................................-53-

無菌操作原則............................................................-55-

病房管理管控管控制度....................................................-56-

探視陪伴制度............................................................-57-

病人入、出院管理管控管控制度............................................-58-

病房藥品、物品、器械管理管控管控制度...................................-60-

護理查對制度............................................................-62-

交接班制度............................................................-64-

事故、差錯、缺點登記和報告制度..........................................-66-

護理文書管理管控管控制度................................................-67-

病人飲食管理管控管控制度................................................-68-

治療室工作制度..........................................................-69-

換藥室工作制度..........................................................-70-

科護士長職責............................................................-71-

病房護士長職責..........................................................~72-

護師職責................................................................-73-

病房護士職責............................................................-74-

程記錄之內。

醫(yī)療質量管理管控管控制度

一、科室必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理管控管控納入醫(yī)院

的各項工作中。

二、科室要建立健全質量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質

量管理管控管控工作。

三、質量管理管控管控組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的

實際，建立切實可行的質量管理管控管控合適的合適的方案。

四、質量管理管控管控合適的合適的方案的主要合適的合適的內容

包括：制訂質量管理管控管控目標、指標、相關相關計劃、措施，進行

效果評價及信息反饋等。

五、科室要加強對本科人員的質量管理管控管控教育，組織其參加

管理管控管控活動。

六、質量管理管控管控工作應有文字記錄，并由質量管理管控管控

組織形成報告，定期逐級上報。

七、質量檢查結果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結合。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清

楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆

標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可

寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病

和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]5pmo

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記

錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工

作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或

印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，

病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”

或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診合

適的合適的內容及今后診斷相關相關計劃，以便復診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及

診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要合適的合適的

內容，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫

明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（A）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診

或轉接等合適的合適的內容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察

記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，合適的合適的內容包括姓名、

性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族

史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷

小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入

院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許

時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補

寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)

定。

（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師

指導下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補

充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處

以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反

映疾病的全貌，但合適的合適的內容要重點突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個

時內完成。

（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史

及體格檢查中與本病尢關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽

性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和

無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院

病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次

入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略.但

如有新情況，應加以補充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于

再次入院記錄之后C

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫合適的合適的內容及格式同

住院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書寫要求與格式：

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部合適的合適的內容。

（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由

住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。

（三）表格式病歷入院記錄的合適的合適的內容同入院記錄的合適的合

適的內容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住

院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和

診斷依據，初步診療相關相關計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病

程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診

療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，

重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依

據。病程記錄由經治醫(yī)師記錄，一般病人每1?2天記錄一次.慢性患者可3

天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總

結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記

錄，階段小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄為。

（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的

轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務

副院長批準。

（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄合適的合適的內容

包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出

院時情況、出院后處理合適的合適的方案和隨診相關相關計劃，由經治醫(yī)師

書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的合適的合

適的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由

經治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳

細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在

一個月內完成并有記錄。

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療合適

的合適的內容C

醫(yī)囑制度

一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，合適的合適

的內容清楚，轉抄和整理必須準確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填”取

消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚.醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，要注明時間。

三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人

員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

四、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經治醫(yī)師下達口

頭醫(yī)囑，護士復誦一遍，醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)

囑。

五、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見患者就下醫(yī)囑。

六、護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查

對一次，護理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查

對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。

七、手術后和產后患者要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分

別轉抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。

八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值

班記錄上標明。

九、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救

危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時妁必要

處理，但處理后做好記錄，并及時向經治醫(yī)師報告。

會診制度

一、科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主

動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，

以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診療情

況，同時準確，完整地做好會診記錄。

二、科間會診

（一）門診會診

根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，須經本科門診年資較高的

醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)

師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科

疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室

會診。

（二）病房會診

申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見.以及初

步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上.主治醫(yī)師簽

字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指

定醫(yī)師據病情在24小時內完成會診。會診時經治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時

介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療合適的合適的方案，同時表示對被

邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度

認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問

題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體

意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治

療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。

三、急診會診

對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經治

醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電

話邀請。會診醫(yī)師應迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在

場，配合會診搶救工作。

四、院內會診

疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，邀請有關醫(yī)師

參加。一般應提前1—2天將病情摘要、會診習的及邀請會診人員報醫(yī)務科。

醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主

特，醫(yī)務科參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經治醫(yī)師作會診記

錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療合適的合適的方案。

五、院外會診

本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申

請，醫(yī)務科同意，報請院長批準。醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及

需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫(yī)務

科長參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。

需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫(yī)務科批準，特介紹信前往會診。

外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取

電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

六、外出會診

外院邀請本院會診者，根據申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務科派學有專長、

臨床經驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢

查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹慎.杜

絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。

七、會診時應注意的問題

（一）會診科應嚴格掌握會診指征。

（二）切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。經治醫(yī)

師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。認真討論，充分發(fā)揚技術民主，

所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，

以提出明確的會診意見。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，

繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出

診療合適的合適的方案。

（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各

種會診要求。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例

（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15%以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有

病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加

以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和

解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住

院醫(yī)師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，

歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最

后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)

組進行，由主治醫(yī)師主持，經治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄合適的合適的

內容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當地衛(wèi)生廳頒

發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得

哪些經驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，

盡早明確診斷，提出治療合適的合適的方案。

四、術前病例討論

一般手術經主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，

必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師參加，

訂出手術合適的合適的方案、注意事項、術后監(jiān)護要求等，討論情況整理后

記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討

論（當日完成），并報醫(yī)務科和院領導。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行C

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務科參

加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準以死亡

小結代替死亡病例討論會記錄。

危重患者搶救制度

一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織

并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時.由職稱最高的醫(yī)師主

持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。

特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長,

以便組織有關科室共同進行搶救工作C

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，

并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，

要報告有關部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，

要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主

持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者

的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶

救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差

錯事故。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救

經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安甑經二人核對方可棄去。各種

搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間

進行終末消毒。

六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以

期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工

作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長

致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現場，但須做好搶救的后

勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶

救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、

電、氣等供應。

十、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時

使用。

值班、交接班制度

一、醫(yī)師值班交接班制度

（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)

師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師

由本人和科室提出申請，報醫(yī)務科批準備案后，方可單獨值班。

（二）值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交

班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。

（三）醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班

醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記

入交班簿。交接班合適的合適的內容：危重病人、新病人、手術病人及手術

后三天之內的病人。

（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救

處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況

補寫病歷。

（五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和

病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。

（六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確

有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

（七）值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人

員請叫時立即前往診視。

（A）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未

得到休息時，過后酌情予以適當補休。

（九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師

報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

（十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病

房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

（十一）值班醫(yī)師負責值班室的清掃。

查對制度

查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作

者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查

七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如

藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名

正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品

外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，

應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行

查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按

要求妥善保管備查。

處方制度

一、醫(yī)師（士）處方權，由科主任提出意見，經醫(yī)務科審查，報業(yè)務院

長批準，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。新畢業(yè)及進修醫(yī)師（士）

一般工作三個月以上，根據實際情況，亦可照比辦理。

二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。

凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權拒絕調配及發(fā)藥。

三、有關毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理管控管控制

度及國家有關管理管控管控麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或

從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經院長批準，并報衛(wèi)生行政部門審批，可

授予麻醉藥處方權。

四、處方相關相關項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)

藥劃價都要簽名或蓋章，對相關相關項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥

劑人員有權拒絕發(fā)藥。

五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增

加。處方當日有效，過期須經醫(yī)師更改日期，重新調配。

六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。

七、處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分級權限對照簽字留

樣卡片嚴格執(zhí)行，不準超越權限范圍使用，對無處方權的處方或不合格的處

方應拒發(fā)藥并予登記、處罰。

八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽

方應及時匯報，醫(yī)務科及時解決。

九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得

涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須

在左上角蓋“急字圖章。

十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的

藥品標準為準。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字

方可調配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。

十一、處方藥品數量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、

毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位;

注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數量和單位；

溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標明數量。

十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五

年，到期請示院長批準銷毀。

十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名

交給無處方權者使用，一經發(fā)現即予嚴肅處理。

十四、藥劑師（士）有權監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，

亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應報告醫(yī)務科

檢查處理°

十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況

報請業(yè)務院長批準后，方有處方權。

差錯、事故登記報告處理制度

一、醫(yī)務科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、

討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經過、原

因及后果，務必做到及時、準確并及時組織討論總結。

二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應

立即向本科室負責人報告?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務科或護理部報告。發(fā)生嚴

重差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領導。對重大事

故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故

登記表。

三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)

現，要根據情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務科護理部及其它有關部門，要認真調查事

發(fā)的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確

的科學結論。由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。

五、醫(yī)務科、護理部在組織調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有

專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違

者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務科、護理部向死者家屬

及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸

檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性

和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。

七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得

隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。

八、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避

免重大差錯事故的發(fā)生。

出、入院制度

一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病

房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手

續(xù)。

二、病人住院應登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務人員

要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關制度。

三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術，同時補辦手續(xù)。

四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關住院手續(xù)。

五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進入病房。如病情危重者，

由急診或門診醫(yī)師或護士護送至病房，并詳細交待有關事宜。

六、由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后

休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護

理人員應憑結帳單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

七、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫(yī)院

慨不負責。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫(yī)院送回。

轉院、轉科制度

一、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任

提出，經醫(yī)務科報請院長或業(yè)務副院長批準（本院職工需保健科同意），提前

與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院。

二、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院

長或業(yè)務副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療C

三、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡

者，應留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派

醫(yī)護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛(wèi)生部

規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養(yǎng)院的病員

只要病歷簡要。

四、病員轉科須經轉入科室同意，轉科前需經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫

好轉科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入

科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。

疫情報告制度

一、建立健全疫情報告系統(tǒng)，預防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學

校衛(wèi)生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。

二、各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲

類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內由預防保健科報防疫

站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內的丙類傳染病12小時內報本區(qū)防疫站。

三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應

及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳

染病的疫情報告工作。

四、預防保健科疫情管理管控管控員，每天收集疫情，分類登記，報告

有關防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏

報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準確填

報疫情卡片的，均從業(yè)務收入中提成獎勵，由預防保健科統(tǒng)計，報財務科發(fā)

放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按

醫(yī)療缺陷處理，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤。

消毒隔離制度

一、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，

要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒

液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每

日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每

次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，

病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴重感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行

消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消

毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換.用具應消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察

室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，

不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清

洗。

十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療

時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門

診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感

染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，

接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過

后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室

內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，

或用消毒液噴霧消毒.每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天

更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周滅菌一次。換藥用具應先消

毒處理，再進行清洗滅菌。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內完成衛(wèi)生處理（洗

澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立

即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉

院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所

用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用

的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，

再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的

房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒.用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必

須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒

一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不

準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時

更換。

七、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣

消毒1?2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在

盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗

手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次

性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。

三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫(yī)務人員

的手要經常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數不超過5個/cnf。

四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保

持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數不超過200個/o

五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

六、消毒銀子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應滅菌保持24小時有效。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與

污染區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口

罩、凡私人用物不得帶進治疔室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，

應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照射消

毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次,細菌總數不得超過200個/

m3o

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，

并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應無菌保持24小

時有效。

五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次

性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用尢菌物品時，必須用尢菌持物鉗或尢菌鍛子，鏡子與消毒容器

應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2?2/3處，有定期更換、消毒制

度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg(+)病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨

浸泡處理，實行“雙消毒。

監(jiān)護室消毒隔離制度

監(jiān)護室內應有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉

感染。

一、監(jiān)護室內謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯(lián)系。

二、進入監(jiān)護室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴格無菌操作?；?/p>

感冒及其它傳染病者，不能參與特護工作，非工作人員不準進入監(jiān)護室。

三、每班用1：200的84消毒液擦地，每日進行紫外線照射空氣消毒，

每月空氣培養(yǎng)一次。

四、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。

五、各類穿刺導管放置期限不超過三天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，

每日用碘伏消毒后以無菌紗布履蓋。

六、各類輸液皮管，引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰管、導尿管使

用一次后均集中雙消毒再用。

七、呼吸機管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分鐘后使用。停用呼

吸機時，將其導管清洗干凈，涼干備用。

八、嚴格交接班，保持室內整齊、清潔，動物歸原，賬、物相符C

九、當班用物處理清潔.缺少藥品及物品及時補充。

十、愛護公物，各班對所用儀器的性能進行記錄，發(fā)現故障及時檢修，

做好再用準備工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污

染垃圾，應運到污物桶內。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內或送焚

燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應倒在痰

盂內，由病房護理員隨時更換倒除。

三、病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地下或走廊

內，更不準順窗口扔到外邊。

四、院內集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、

秋季必須做到日產日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽

生。

院內感染管理管控管控制度

一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和

國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理管控管控辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院

成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理管控管控工作。

二、建立健全院內感染監(jiān)控網，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，

統(tǒng)計住院病人感染率。

三、醫(yī)務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體

表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內

感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效

措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜10%以

內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素

耐藥等情況，為采取措施提供科學依據Q

七、加強院內感染管理管控管控的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的

意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室相關相關計劃并組織具體實施。

九、協(xié)調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，

推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有

關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。

合理使用抗生素制度

一、應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據

藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。

二、嚴格掌握與控制預防性抗生素的使用，在使用過程中，應注意監(jiān)測

其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。

三、盡量減少抗生素的使用不當和對其的依賴性。

四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。

五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗生素，以免影響臨

床典型癥狀的出現和病原體的檢出。對于病情特別嚴重的細菌感染患者，在

抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細菌培養(yǎng)結果出來，再按藥敏指導用藥。

六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素。抗菌藥物的局部應用，易

造成耐藥菌株的產生，引起皮膚的過敏反應，尤以青霉素類、頭匏菌素類、

氨基糖或類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺喀咤銀等。

七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應能達到

協(xié)同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株

產生的目的。不可無根據地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的。

抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、

細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防

止細菌產生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，B-內酰胺類與氨基糖或類宜聯(lián)合

應用。

八、選用抗生素要嚴格掌握適應癥。

（一）應根據細菌培養(yǎng)和藥敏結果選用毒副作用小的抗生素。

（二）盡量能避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而

導致耐藥菌株的產生。

（三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。

（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素

及酌情調整給藥合適的合適的方案。

九、使用抗生素應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，

抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，

使抗生素的活力受到影響，甚至產生毒性反應?？股氐慕o藥時間及方法要

視其血藥濃度，毒副作用而定。

十、藥劑科應定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗

生素實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證

抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。

十一、嚴格控制抗生素的預防使用。

（一）禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預防感染的手段。

（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、

糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗生素。

（三）風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗生素，防

止感染性心內膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果

不能使用磺碳按類藥物，可考慮應用抗生素。

（四）外科手術的預防性用藥。

抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為

受細菌污染的手術?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前

預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得

到有效控制。

十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正常或癥狀消失后72-96小時停

藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人,用藥后72小時臨床療效不顯著者，

應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。

十三、為預防抗生素過敏反應的發(fā)生，在使用B-內酰胺類，青霉素類、

頭泡菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。氨基糖或類除

非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗。

治療室控制感染措施

一、治療室應保持整潔，進入治療室應戴口罩、帽子、穿工作服。非工

作人員不得擅自入內。

二、治療室物品器械應定點放置，嚴格實行“三分開”（無菌、清潔、污

染），并處于備用狀態(tài)，用后物歸原處。

三、治療護士負責治療室內物品消毒、供應、保管、維修，經常檢查無

菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。

四、各種消毒液容器應定期更換消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季

每周1次更換?！?4”消毒液每天配制更換。

五、室內地面、治療桌、藥櫥把、水龍頭、肥皂盒，每天應用1：200的

“84”消毒液噴灑或擦拭1-2次。

六、治療室空氣應達到消毒要求，細菌總數不應超過500個/M°

七、治療室空氣消毒具體安排。

（一）7-8點紫外線照射1小時后，準備上午治療工作。11：00-11：30

開窗通風。

（二）午后1-2點紫外線照射后準備下午治療工作。

（三）4：30-5：00點開窗通風。

（四）晚10點到12點紫外線照射1-2小時。

八、每周用0.2%過氧乙酸噴霧徹底消毒一次。每月空氣培養(yǎng)一次。

九、治療各類物品均應推行消毒清洗再消毒的操作程序。

各類物品清洗消毒法如下：

（一）換藥碗、鉗子、鑲子、彎盤用后，浸入1：200的“84”消毒液內

浸泡30分鐘取出，用肥皂清洗擦干后，高壓消毒。

（二）外科用剪刀、手術刀等銳利器械，用后應浸泡在2%戊二醛液中3

小時可殺死芽泡，用時可用0.9/NS液沖洗即可。

（三）導管燈類，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”

消毒液內浸泡30分鐘取出，用肥皂清洗，并生汽油擦凈后再煮沸消毒，分開

放置備用。

（四）各類引流瓶，如胃腸減壓吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用2%c過氧乙

酸浸泡消毒30分鐘后，再用清水沖凈后備用。

（五）各類注射器用后浸于1：200的“84”消毒液內30分鐘再送供應

室處理，抽血注射器與一般注射器分開浸泡。HBsAg陽性者應使用一次性注射

器，用后焚燒。

（六）體溫表用后放入1：200的“84”消毒液內浸泡10分鐘，清水洗

凈放入75%酒精備用。

（七）常用血壓表、聽診器、冰袋、熱水袋等應做到一人一用一消毒，

壓脈帶應做到一人一帶一消毒。

（A）治療桌、放藥櫥把手、水龍頭、肥皂盒，應每天用消毒液認真擦

拭。

（九）一次性醫(yī)療用品如輸液器、頭皮針、空針等，用后集中用“84”

消毒液或1%。過氧乙酸消毒后再處理。

（十）做各種操作前后，堅持做到認真洗手、戴口罩，必要時戴無菌手

套。

治療室保潔措施

一、做各種治療前要洗手，戴口罩、帽子。

二、消毒液每天更換一次。

三、用過的器械、針頭、頭皮針，分別按規(guī)定消毒。

四、每天紫外線按時照射。

五、物體表面如桌面、門把手，無菌容器蓋等按規(guī)定用消毒液擦拭，地

面濕式清掃，每日用“84”消毒液擦地兩次，開窗通風，保持室內清潔衛(wèi)生。

每月做細菌培養(yǎng)一次。

六、室內禁止其它人員或家屬隨便出入，個人物品不準在室內放置。出

入帶門。

七、嚴格區(qū)分清潔X、污染區(qū)，物品放置要清楚。無菌物品包裝要嚴密，

無菌包內取出物品要注意開包時間。

八、污物與垃圾分開，即棉球、棉簽、使住過的一次性醫(yī)療器具應消毒、

毀形、統(tǒng)一回收給定點單位。

九、污物用消毒液消毒后棄之。

十、有專用拖把和抹布，用后按常規(guī)消毒。

換藥室保潔措施

一、換藥前洗手、戴口罩、帽子。

二、每日更換消毒液一次，無菌容器每周更換一次。

三、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用1：200的“84”消毒

液擦拭『3次；地面擦拭2次，有專用拖把及抹布，用后消毒。

四、每日紫外線照射消毒1-2小時，每月做空氣及特殊物品細菌培養(yǎng)一

次。

五、室內禁止放其它物品。

六、污物每日用消毒液浸泡消毒后棄之。

臨床主任醫(yī)師職責

一、在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術培養(yǎng)與理論提

高工作。

二、定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑

難和死亡病例的討論會診。

三、指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有相關相關計劃

地開展基本功訓練。

四、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作C

五、定期參加門診工作，每周至少二個半天，除專家門診外，參加一定

時間的普通門診。

六、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫(yī)療

質量。每年開展一項新技術、新相關相關項目或一項科研相關相關項目。

七、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

八、指導下級醫(yī)師結合臨床開展科學研究工作。

臨床主任醫(yī)師職責

一、在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術培養(yǎng)與理論提

高工作。

二、定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑

難和死亡病例的討論會診。

三、指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有相關相關計劃

地開展基本功訓練。

四、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

五、定期參加門診工作，每周至少二個半天，除專家門診外，參加一定

時間的普通門診。

六、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫(yī)療

質量。每年開展一項新技術、新相關相關項目或一項科研相關相關項目。

七、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

八、指導下級醫(yī)師結合臨床開展科學研究工作。

副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。

臨床主治醫(yī)師職責

一、在科主任領導和主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、

科研、預防工作。

二、按時查房，每周不少于四次。具體參加和指導住院醫(yī)師進行診斷、

治療及特殊診療操作。

三、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要

問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

四、參加值班、門診、會診、出診工作。每年參加診工作時間不少于三

個月。

五、主持病房的臨床例討論及會診、檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文

件，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。

六、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，經常檢查本病房的醫(yī)療護

理質量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理管控管控。

七、組織本科（組）醫(yī)師學習和運用國內外先進醫(yī)學科學技術，開展新技

術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

八、擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。按時完成教學相關相關

計劃，對進修學習醫(yī)師要有階段小結及結束總結C

總住院醫(yī)師職責

一、在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，協(xié)助科主任做好科內各項業(yè)務和

日常醫(yī)療行政管理管控管控工作。