醫(yī)院醫(yī)療核心規(guī)章制度匯編

目錄

1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度知識(shí)

2、“危急值”報(bào)告制度

3、抗菌藥物使用管理管控管控制度

4、首診負(fù)責(zé)制

5、臨床醫(yī)師崗位職責(zé)

6、查房制度

7、查對(duì)制度

8、術(shù)前討論制度

9、危重病人搶救工作制度

10、醫(yī)院用血審批制度

11、醫(yī)療會(huì)診管理管控管控制度

12、特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度

13、病歷書寫要求與制度

14、手術(shù)分級(jí)管理管控管控制度

15、手術(shù)安全核查制度

16、病例討論制度

17、投訴管理管控管控制度

18、分級(jí)護(hù)理制度

19、醫(yī)患溝通制度

20、二十、值班、交接班、聽班制度

21、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

22、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

貢山縣人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度

一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度知識(shí)

1.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的

損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損

害等。不良事件包括不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成

的不可預(yù)防的傷害）和可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療中由未被阻

止的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害）。可分為：潛在不良事件、

無(wú)傷案、輕度傷案、中度傷案、重度傷案、極重度傷案。一

例完整的醫(yī)療不良事件報(bào)告應(yīng)是主動(dòng)的、非處罰性的，能發(fā)

現(xiàn)潛在系統(tǒng)因素并盡可能快速的采取行動(dòng)避免類似事件發(fā)

生。

2.醫(yī)療安全（不良）事件分類

根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，本院劃分為

25類，合適的合適的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤

四大部門。（1）病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部

位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。（2）治療、檢查或手

術(shù)后異物留置體內(nèi)。（3）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過(guò)程中的不

良事件。（4）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。（5）藥

物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的

不良事件。（6）特殊藥品管理管控管控事件：病人在院內(nèi)自

行服用或注射管制藥品。（7）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)

生燒燙傷。（8）跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。（9）

管路事件：管路滑脫、自拔事件。（10）院內(nèi)感染相關(guān)事件:

可疑特殊感染事件。（H）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)

程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀

錯(cuò)誤或溝通不良。（12）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操

作等引起的不良事件。（13）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。

（14）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件。

（15）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、

有害物質(zhì)外泄等用關(guān)事件。（16）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)各故醫(yī)導(dǎo)

致的不良事件。（17）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事

件。（18）傷害事件：言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷等事件。（19）

病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。（20）非預(yù)期事件:

非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院。（21）病人約束事件：不適當(dāng)約

束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（22）針扎事件：包括針

刺、銳器刺傷等。（23）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。

（24）傳染病暴發(fā)流行或群體性事件。（25）其它事件：非上列

之異常事件。

3.建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度應(yīng)堅(jiān)持行業(yè)性、

自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則。（1）行業(yè)性：

是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、

針對(duì)科室報(bào)告的不良事件，醫(yī)務(wù)科每個(gè)月組織醫(yī)療質(zhì)量管理

管控管控委員會(huì)會(huì)議分析，并在院務(wù)會(huì)上公布分析處理結(jié)果,

并跟蹤處理及改進(jìn)意見的落實(shí)情況，落實(shí)情況列入每個(gè)月科

室績(jī)效考核和年終的科主任考評(píng)合適的合適的內(nèi)容。

附：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理流程圖

發(fā)現(xiàn)反饋

5.獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制每年由醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控委員會(huì)對(duì)不

良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)恨k

公會(huì)通過(guò)。對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根

據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡

發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根

據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處

罰。

二、“危急值”報(bào)告制度

1.“危急值”報(bào)告的意義和目的：是指當(dāng)某種檢驗(yàn)值或

檢查結(jié)果高于或低于標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，患者可能正處于有生命危險(xiǎn)

的邊緣狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)“危機(jī)值”時(shí)，相關(guān)檢驗(yàn)檢查科室應(yīng)立

即通知相關(guān)臨床科室，臨床醫(yī)師根據(jù)“危急值”對(duì)患者采取

及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果?！拔?/p>

急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參

與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)。促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝

通與合作，為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供及時(shí)可靠依據(jù)，為

患者提供有效、及時(shí)的診療服務(wù)。

2.“危急值”報(bào)告形式：發(fā)現(xiàn)“危急值”的相關(guān)檢驗(yàn)檢

查部門，采取及時(shí)電話通知相應(yīng)臨床科室。

3.“危急值”報(bào)告記錄：發(fā)現(xiàn)“危急值”的相關(guān)檢驗(yàn)檢

查部門，與相應(yīng)接獲信息的臨床科室溝遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收）,

誰(shuí)記錄”的原則，雙方必須首先進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)，并在《“危

急值”報(bào)告登記本》中及時(shí)對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)

信息做記錄。

4.“危急值”報(bào)告程序：（1）檢驗(yàn)、檢查部門：當(dāng)檢驗(yàn)

或檢查出現(xiàn)“危急值”時(shí)，操作者首先立即確立檢驗(yàn)、檢查

儀器設(shè)備是否正常和操作過(guò)程是否規(guī)范，在復(fù)核、確認(rèn)檢驗(yàn)

檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的同時(shí)，及時(shí)電話報(bào)告臨床科室，并

將檢驗(yàn)（查）結(jié)果發(fā)出；（2）臨床科室：臨床科室人員接到

“危急值”報(bào)告電話后，雙方進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后，立即通知主

管醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《“危急值”報(bào)告登記本》中做記

錄；主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師接報(bào)告后，結(jié)合臨床情況必須在

半小時(shí)內(nèi)做出相應(yīng)處理，并立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，“危

急值”報(bào)告結(jié)果知診治措施應(yīng)立即在病程中記錄，原則上不

超過(guò)6小時(shí)；（3）門診病區(qū)接到危急值直接報(bào)告首診醫(yī)生。

5.如果主管醫(yī)師或值班醫(yī)師結(jié)合臨床情況，認(rèn)為該結(jié)

果與患者的臨床病情不相符和標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新

留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查；如復(fù)核結(jié)果一致或誤差在許可范圍

內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“己復(fù)查:對(duì)于同一“危急值”相

關(guān)相關(guān)項(xiàng)目多次送檢的病人標(biāo)本，主管醫(yī)師應(yīng)跟檢驗(yàn)、檢查

部門明確“危急值”報(bào)告的時(shí)限和次數(shù)。

6.“危急值”報(bào)告制度監(jiān)督與考核：（1）臨床、醫(yī)技科

室要認(rèn)真組織科室人員學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，掌握“危

急值”報(bào)告相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目、“危急值”的范圍和報(bào)告程序，

專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度、實(shí)施情況檢查，確保

制度落實(shí)到位。（2）“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，

將納入質(zhì)量考核合適的合適的內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)

職能部門將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情

況定期進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度，

未按規(guī)定報(bào)告（接收）“危急值”，造成嚴(yán)重后果的，按照醫(yī)

院其他相關(guān)規(guī)定處理。（3）醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控辦公室將

匯總醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查結(jié)果，定期對(duì)“危

急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，并更具臨床需要和實(shí)踐

總結(jié)，更新和完善“危急值”報(bào)告制度、工作流程及相關(guān)相

關(guān)項(xiàng)目警戒值。

三、抗菌藥物使用管理管控管控制度

（一）、抗菌藥物分級(jí)管理管控管控制度

醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相

應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)院明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目

錄，對(duì)不同管理管控管控級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限

定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗茵藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥

物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊

使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序并能嚴(yán)格執(zhí)行。

（二）、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制標(biāo)準(zhǔn)

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%,門診患者抗菌藥

物處方比例不超過(guò)20%,急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)

40%,抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下：I類切口手

術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手

術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘一兩小時(shí)，I類

切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物不超過(guò)24小時(shí)

（三）、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估

醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析各科室抗菌

藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用

進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于

前列且平凡超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違反銷售以及頻繁發(fā)

生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

（四）、臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)合理使用抗菌藥物，接受抗菌

藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%；根據(jù)

臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用

級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣

本送檢率不低于50%：接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院

患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%o開展細(xì)菌耐

藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)

制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)院按照

要求向全國(guó)抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相

關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥分布和耐藥情

況等相關(guān)信息。

（五）、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

1、醫(yī)院組織專家組對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)

評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的

處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，

重點(diǎn)抽查感染科、外科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、

（重癥醫(yī)學(xué)科還未建立）等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例

和介入治療病例。

2、根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師

向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全

院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員和科室績(jī)效考核

重要依據(jù)。

3、對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的

醫(yī)師提出警告，限制其特護(hù)使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處

方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)兩次以上超常處方且無(wú)正

當(dāng)理由的，取消其抗菌藥處方權(quán)。

四、首診負(fù)責(zé)制

1.首診醫(yī)師對(duì)病人要熱情接待、耐心詢問(wèn)病情，迅速

認(rèn)真檢查病人，準(zhǔn)確書寫門診病歷及診斷意見，及時(shí)提出處

理合適的合適的方案。

2.對(duì)危重病人要以高度的責(zé)任心、同情心采取迅速和

有效的檢查搶救措施，同時(shí)做好各項(xiàng)記錄，嚴(yán)密觀察病情變

化，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及有關(guān)科室會(huì)診，共同診治。

3.對(duì)疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。

4.對(duì)年老體弱、危急重癥患者應(yīng)優(yōu)先診治。

5.對(duì)患有其他專科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)在認(rèn)真檢查、

準(zhǔn)確記載的基礎(chǔ)上在病歷中詳細(xì)寫明患者病情及轉(zhuǎn)科目的,

必要時(shí)安排醫(yī)護(hù)人員陪同病人前往，保證患者在轉(zhuǎn)科過(guò)程中

的安全。

6.首診醫(yī)師必須加強(qiáng)與住院部相關(guān)科室的溝通，收住

患者入院前，應(yīng)與住院部相關(guān)科室取得聯(lián)系，協(xié)商收住病人

住院相關(guān)事宜，優(yōu)化患者入院就診流程，應(yīng)優(yōu)先收住危急重

癥患者。

五、臨床醫(yī)師崗位職責(zé)

（一）主任醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技

術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

2.定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶

救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。

3.指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作,

有相關(guān)相關(guān)計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。

4.擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

5.定期參加門診工作。

6.運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新

技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

7.督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操

作規(guī)程。

8.指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。

副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

（二）主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)

本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

2.按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治

療及特殊診療操作。

3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療

事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

4.參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。

5.主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)

醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查

本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病

房管理管控管控。

7.組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù),

開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8.擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

（三）住院醫(yī)師（士）職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、

年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三

年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值

班工作。

2.對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其

執(zhí)行情況，

同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后

24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負(fù)責(zé)病

員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。

4.向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員

病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。

5.住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作

好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值

班醫(yī)師交班。

6.參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡

診一次?？浦魅?，主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病

員的病情和診療意見。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。

7.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作

或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8.認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極

開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

9.隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療

護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。

10、在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制

度進(jìn)行工作。

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)生職責(zé)

1.學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，應(yīng)遵守學(xué)校和實(shí)習(xí)單位各項(xiàng)

有關(guān)規(guī)章制度。

2.學(xué)生到達(dá)實(shí)習(xí)崗位后，稱為實(shí)習(xí)醫(yī)生。在政治思想、

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、生活管理管控管控等方面應(yīng)服從實(shí)習(xí)單位的領(lǐng)導(dǎo),

及時(shí)完成上級(jí)醫(yī)生交給的醫(yī)療和其他各項(xiàng)任務(wù)。

3.實(shí)習(xí)醫(yī)生在門診、病房臨床實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師

和護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下負(fù)責(zé)管理管控管控一定數(shù)量病員的醫(yī)治和

思想工作（可以管病床5?10張），對(duì)病員必須關(guān)心愛護(hù)，

經(jīng)常了解病員的病情變化、飲食和思想情況，以及護(hù)理工作

的執(zhí)行情況。

4.實(shí)習(xí)醫(yī)生在病房實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)提早半小時(shí)進(jìn)入病房，

對(duì)經(jīng)管病員進(jìn)行巡視檢查。按時(shí)跟隨上級(jí)醫(yī)師參加病房醫(yī)護(hù)

交接班和早查房，扼要地報(bào)告病人情況、檢查結(jié)果、提出診

斷及處理的意見。查房后，及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見。每

天下午和晚上應(yīng)在教師帶領(lǐng)下，進(jìn)行查房。

5.實(shí)習(xí)醫(yī)生接到新病人入院通知后，應(yīng)立即去病房檢

查病員的病情。在次日查房前（最遲在24小時(shí)內(nèi)）寫好完

整病史。第一次病程錄和醫(yī)囑應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生在

病員入院后2小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)一般病員隔天記錄病程一次，

重病員做到每天記錄，危急病員病情應(yīng)隨時(shí)記錄，住院時(shí)間

較長(zhǎng)的病員，每月作一次病程小結(jié)。實(shí)習(xí)醫(yī)生在接到急診病

員入院通知后，應(yīng)立即去病房，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真檢查，

及時(shí)處理。

6.實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)病員病情需要，填寫好化驗(yàn)單、X光檢

查通知單及一般醫(yī)囑處方等并保持病史資料的清晰完整。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)生主管的病員須請(qǐng)他科醫(yī)生會(huì)診時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)

生陪同醫(yī)師前往診視。

8.實(shí)習(xí)醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時(shí)，亦應(yīng)學(xué)習(xí)護(hù)理、

協(xié)同護(hù)士治療（包括抽血、補(bǔ)液、灌腸等）以及手術(shù)前皮膚

準(zhǔn)備等。協(xié)助衛(wèi)生員做好清潔衛(wèi)生工作。

9.參加科內(nèi)的有關(guān)病例分析、曲床病例討論、學(xué)術(shù)報(bào)

告、死亡病例討論、尸體解剖工作以及必要的會(huì)議等。

10.實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)期間實(shí)行12小時(shí)負(fù)責(zé)制。各病區(qū)

可按工作需要，指定一定數(shù)量的實(shí)習(xí)醫(yī)生輪流值班。

11.實(shí)習(xí)醫(yī)生的休息時(shí)間和假日規(guī)定：實(shí)習(xí)醫(yī)生的法

定假日，一般采取輪休的方法進(jìn)行。

12.實(shí)習(xí)醫(yī)生請(qǐng)假除按學(xué)校規(guī)定外，還應(yīng)遵守實(shí)習(xí)單位

的請(qǐng)假制度。

13.實(shí)習(xí)醫(yī)生必須經(jīng)常密切注意病人的病情變化，愛護(hù)

和關(guān)心病人。逢有病情變化或接到病室護(hù)士通知時(shí)，應(yīng)立即

查視病人并給予適當(dāng)處理，逢有困難應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。男

實(shí)習(xí)醫(yī)生檢查女病人時(shí)，必須有護(hù)士在場(chǎng)。

14.實(shí)習(xí)醫(yī)生要愛護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療器械及一切國(guó)家財(cái)產(chǎn)，

如有損壞，應(yīng)按實(shí)習(xí)單位工作人員損壞賠償制度和處理。重

要儀器、醫(yī)藥用具，未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，不得擅自動(dòng)用。

15.對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院的組織、設(shè)備、科研成就及有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)

計(jì)數(shù)字、病人醫(yī)療情況屬于保密范圍的，不得向外泄露。在

對(duì)病人和家屬解釋病情時(shí)，需先征得上級(jí)醫(yī)生的同意。

16.實(shí)習(xí)生因病因事不能上班者，要按照規(guī)定辦理請(qǐng)假

手續(xù)，暫時(shí)離開病房應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假。

六、查房制度

（一）、行政查房制度

1、行政查房由院長(zhǎng)帶領(lǐng)副院長(zhǎng)及領(lǐng)導(dǎo)班子成員及其相

關(guān)職能科室人員參加。

2、行政查房時(shí)間每周查房一次，周二上午進(jìn)行，遇特

殊情況臨時(shí)調(diào)整。

3、行政查房是對(duì)臨床科室的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、

勞動(dòng)紀(jì)律、病房管理管控管控、后勤服務(wù)等工作全面檢查,

聽取意見，解決問(wèn)題。

4、行政查房要和現(xiàn)場(chǎng)辦公結(jié)合起來(lái)，凡能立即解決的

問(wèn)題就地解決，對(duì)暫不能解決的要講明原因或責(zé)成有關(guān)部門

限期解決。

5、在行政查房中，院領(lǐng)導(dǎo)確定有關(guān)職能科室辦理的事

項(xiàng)，職能科室要積極辦理，并將辦理結(jié)果于三天內(nèi)向院長(zhǎng)或

分管院長(zhǎng)匯報(bào)。

6、凡在查房中發(fā)現(xiàn)的缺陷，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人于

查房后將檢查情況向科室反饋，并按要求限期整改。

7、各相關(guān)職能科室對(duì)查房中提出需要解決的事項(xiàng)要加

強(qiáng)督辦，并將承辦進(jìn)展、處理結(jié)果向院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)匯報(bào)。

（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度

1.查房頻次及時(shí)限：（1）、科主任、副主任醫(yī)師查房：

每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人

員參加。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)

在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人

員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。（2）、主治醫(yī)師查房：對(duì)一

般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參

加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃。對(duì)危重患

者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。（3）住院醫(yī)師：對(duì)

所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱危Ｖ?/p>

患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示,

書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分

析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，負(fù)責(zé)檢

查醫(yī)囑執(zhí)行情況，參加科室值班。

2.查房合適的合適的內(nèi)容要求：（1）科主任、副主任醫(yī)

師查房：應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)

前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新人院疑難病癥或危

重患者的診斷、治療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥

及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的

指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問(wèn)題。

抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。（2）主治醫(yī)師查

房：要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果

不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患

者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科

主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)

現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。（3）住

院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清

及手術(shù)患者，同時(shí)有相關(guān)相關(guān)計(jì)劃地巡視一般患者。審查各

種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意

見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取

患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)

師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及

病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見,

認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書

寫病歷相關(guān)合適的合適的內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并

記錄。

3.查房基本規(guī)范：（1）查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房

的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加

以控制，避免故此失彼。（2）下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人

員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)

告、所需檢查器材等。（3）查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到

自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。（4）查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，

站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不

允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。（5）查房

時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè);

主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè),

與科主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于

周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢

查空間。（6）帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與

操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。（7）查房時(shí)應(yīng)注

意保護(hù)性醫(yī)療制度，對(duì)預(yù)后不良的疾病，或?qū)Σ∪擞芯翊?/p>

激的情況；不應(yīng)該在病人面前談?wù)摚珜?duì)上述病情必須向患

者家屬講解清楚。

七、查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重

要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思

想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用

于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷

料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須

具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、

日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清

楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使

用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查

對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不

得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管各查。

1.臨床科室

1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、

床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）及診斷。

2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)一注意操作前、操

作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、

濃度、批號(hào)及用藥后反應(yīng)。

3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效

期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限

藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)

松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5）輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

2.手術(shù)室

1）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、

住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）及其標(biāo)志。

2）手術(shù)人員手術(shù)前，必須再次查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、

姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、

藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全,

各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后

清點(diǎn)所有敷料、線卷和器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)

無(wú)誤后，方可關(guān)閉手術(shù)切口。嚴(yán)防將異物遺留在體腔內(nèi)。

5）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，填

寫病理檢驗(yàn)送檢單，經(jīng)家屬同意簽字后，送病理檢驗(yàn)室檢驗(yàn)。

3.藥房

1）配方時(shí)，查對(duì)處方的合適的合適的內(nèi)容、藥物劑量、

配伍禁忌。

2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方合適的

合適的內(nèi)容是否相符：查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方合適的合適

的內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查

對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4.血庫(kù)

1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,

一人工作時(shí)要重做一次。

2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓

名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、

血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

5.檢驗(yàn)科

1）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本

數(shù)量和質(zhì)量。

3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是

否相符。

4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果，質(zhì)控人員再次審核。

5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、主管醫(yī)生、檢

驗(yàn)結(jié)果。

6.病理室

1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本、

固定液。

2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、姓名、住院號(hào)、診斷結(jié)果。

7.放射線科

1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、

目的。

2）檢查時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、部位、條件、時(shí)問(wèn)、

角度、劑量。

3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、住院號(hào)、檢查結(jié)果。

8.理療科及針灸室

1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、

劑量、時(shí)間、皮膚。

2）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針

數(shù)和有無(wú)斷針。

9.功能科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

21診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、住院號(hào)。

八、術(shù)前討論制度

1.對(duì)重大、疑難及致殘性手術(shù)的病例，必須進(jìn)行科內(nèi)

術(shù)前討論。情況特殊時(shí)，有科主任決定邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家或相

關(guān)科室共同討論。討論情況要有書面記錄，并附家屬書面簽

字的手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告，如實(shí)填寫《重大高危手術(shù)申報(bào)表》，報(bào)

醫(yī)務(wù)科審批后方可進(jìn)行手術(shù)。

2.對(duì)科內(nèi)首次開展的新手術(shù)在后床使用前必須進(jìn)行論

證。手術(shù)前必須組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同詳細(xì)討論,

必要時(shí)可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜夜餐懻?，制定出手術(shù)合適的合適的

方案，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶

救措施，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案。

3.一般擇期手術(shù)或限期手術(shù)病人的手術(shù)合適的合適的

方案須由科主任組織本科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論。

4.急診病人需手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以

上醫(yī)師看過(guò)病人后方可決定是否手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)

前討論，決定手術(shù)合適的合適的方案：如遇疑難、危重等情

況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任，并向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政值班匯報(bào)。

5.術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)

士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)合適的合適的方案、

術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求等，討論情況摘要記錄病歷。

九、危重病人搶救工作制度

1.各臨床醫(yī)技科室在患者的醫(yī)療救治過(guò)程中必需發(fā)揚(yáng)

“救死扶傷、實(shí)行革命的人道主義”精神，全力以赴，統(tǒng)一

指揮，明確分工、密切配合、嚴(yán)密觀察、詳細(xì)記錄，迅速果

斷處理。搶救工作由當(dāng)辦最高級(jí)別醫(yī)師主持，其它醫(yī)師和護(hù)

士積極配合，應(yīng)及時(shí)填寫病情危重告知知情同意書，向患者

家屬明確告知患者病情變化情況、搶救治療措施、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)

后，取得患者家屬的認(rèn)同并簽署《病情危重告知確認(rèn)書》，

原件保存在住院病歷中備案，搶救結(jié)束后要認(rèn)真討論，分析

患者病情，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2.全院性的重大搶救在醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，具體有醫(yī)

務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施，由相關(guān)科室的科主任、三級(jí)醫(yī)師和護(hù)士

長(zhǎng)等醫(yī)務(wù)人員組成搶救小組實(shí)施搶救?；颊咚诳剖覒?yīng)及時(shí)

向醫(yī)務(wù)科上報(bào)危重患者搶救情況記錄。

3.搶救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、藥劑、

檢驗(yàn)等醫(yī)技科室及后勤各部門）在技術(shù)、人力、物力上要給

予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從

指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、及時(shí)、

準(zhǔn)確、積極、搶救病人。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)

操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

4.醫(yī)師護(hù)士要通力合作，密切配合，搶救過(guò)程中允許

執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)

誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

搶救醫(yī)囑或搶救記錄，要求記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。嚴(yán)格執(zhí)

行交接班制度。

5.對(duì)復(fù)合傷或患者有多種疾病危急重患者的救治，要

堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷或主

病科接診搶救。對(duì)其他科的傷或病，由主治科室負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有

關(guān)科室參加搶救，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。搶救結(jié)果及時(shí)通知

醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政總值班。

6.各科室病區(qū)和急診搶救室必須常備各種搶救藥品和

器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時(shí)更新，

確保搶救物品齊備、完好。

1.平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員搶救基本技能的訓(xùn)練。冬科

醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握本專業(yè)的搶救技術(shù)規(guī)范與流程。

8.有關(guān)實(shí)施搶救的醫(yī)師，要認(rèn)真向家屬或單位告知患

者病情和搶救情況，以及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等相關(guān)合適的合適的內(nèi)

容，切實(shí)維護(hù)患者的知情同意選擇權(quán)。

9.因糾紛、斗毆、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原

因致傷的病員、除應(yīng)積極搶救工作外，同時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、警

務(wù)室、保衛(wèi)科匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)公安部門。

十、醫(yī)院用血審批制度

1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理管控管控辦法》規(guī)定，患者

病情需要輸血治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報(bào)

手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科（血庫(kù)）。

2.臨床輸血一次用血、各血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行

報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名

后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照

以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

3.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科根據(jù)本地區(qū)血液供應(yīng)情況及本院輸血科

血液供應(yīng)能力可授權(quán)審批權(quán)限到輸血科（醫(yī)院輸血質(zhì)量委員

會(huì)辦公室）執(zhí)行。

4.對(duì)醫(yī)院出現(xiàn)的突發(fā)事件或特殊病人用血，由醫(yī)務(wù)科組

織會(huì)診，輸血科參與備血。

十一、醫(yī)療會(huì)診管理管控管控制度

1.科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都

可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)

生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療

意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)

準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。

2.科間會(huì)診

1）、門診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科

門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷,

直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在

診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診

醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)

科室會(huì)診。

2）、病房會(huì)診

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢

查所見以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真

填寫在會(huì)診單上主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被

邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在

24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)

介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療合適的合適的方案,

同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)

的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診

斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜

病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具

體意見，供兄弟科室參考。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允

許推諉扯皮延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)

（急癥例外r

3.急診會(huì)診

對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥

的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明

“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（15

分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在

場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

4.院內(nèi)會(huì)診

疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,

邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會(huì)診目

的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知

有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參

加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診

記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療合適的合適的方案。

5.院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。

由科主任提出申請(qǐng)、填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)函，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)

請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解

決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。

院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作

會(huì)診記錄。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批

準(zhǔn)，特介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并

寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診、遠(yuǎn)程視

頻會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。

6.外出會(huì)診

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)

科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診，派遣醫(yī)師持

外出會(huì)診單到邀請(qǐng)單位參加會(huì)診。會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯

報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意

見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎、杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅

認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。如無(wú)醫(yī)院派遣自行外

出會(huì)診者，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，后果自負(fù)。

7.會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

1）、會(huì)診申請(qǐng)的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

2）、切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人

參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)

真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、

年資，討論問(wèn)題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)

診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，

繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見，由上一級(jí)醫(yī)

師或科主任提出診療合適的合適的方案。

3）、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常

途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。

十二、特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度

1、特殊醫(yī)療技術(shù)定義：是指可能對(duì)人體健康和生命安

全、社會(huì)倫理道德、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全產(chǎn)生重大影響的診

斷和治療技術(shù)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目。

2、要求：科室開展特殊醫(yī)療技術(shù)必須具有相應(yīng)的診療

科目，醫(yī)師從事特殊醫(yī)療技術(shù)應(yīng)與其執(zhí)業(yè)范圍相一致。

3、管理管控管控權(quán)限：

（1）醫(yī)務(wù)科主管全院的特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理管控

管控工作。

（2）醫(yī)務(wù)科組織建立特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)專家組，

對(duì)特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行準(zhǔn)入評(píng)估。對(duì)于上級(jí)衛(wèi)生行政

主管部門審批的用關(guān)相關(guān)項(xiàng)目，在通過(guò)院內(nèi)評(píng)估之后，上報(bào)

省衛(wèi)生廳進(jìn)行特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)。

4、申請(qǐng)和受理：科室相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫《蘭坪

縣人民醫(yī)院臨床應(yīng)用新技術(shù)申報(bào)表》后報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)

科室提交的材料進(jìn)行認(rèn)真的審核。需要補(bǔ)充材料的，應(yīng)自收

到申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)通知申請(qǐng)科室；不予受理的，

應(yīng)說(shuō)明理由。醫(yī)務(wù)科應(yīng)自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)組織專

家組進(jìn)行專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)。

十三、病歷書寫要求與制度

（一）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、

符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病

歷和住院病歷。

（-）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢

查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸

納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、

規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病

歷資料可以使用藍(lán)或黑色墨水筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符

合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮

寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外

文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整、字跡清晰,

表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字

時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，尹注

明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋

或去除原來(lái)的字跡上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員

書寫的病歷的責(zé)任。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的書寫合適的合適的

內(nèi)容書寫，并由用應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期

醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員

審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本

專業(yè)工作實(shí)際情況確定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉

伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（四）對(duì)需取得患者書面同意后方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),

應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為

能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字：患者因病情無(wú)法簽字時(shí),

應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字：為搶救患者，在法定代理人或被

授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授

權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情

況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署

知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬

無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同

意書。

（五）門（急）診病歷書寫合適的合適的內(nèi)容及要求

1、門（急）診病歷合適的合適的內(nèi)容包括門（急）診

病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單〔檢

驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門（急）診病歷首頁(yè)合適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患

者姓名、性別、出生年月日、名族、婚姻狀況、職業(yè)、工作

單位、住址、藥物過(guò)敏史等相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面合

適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位

或住址、藥物過(guò)敏史等相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目。

3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷

記錄。初診病歷記錄書寫合適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)

間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性

體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診

病歷記錄書寫合適的合適的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、

主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療

處理意見和醫(yī)師簽名等。

4、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)

及時(shí)完成。

5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間

的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明

扼要，并注明患者去向，搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記

錄。門（急）診搶救記錄書寫合適的合適的內(nèi)容及要求按照

住院病歷搶救記錄書寫合適的合適的內(nèi)容及要求執(zhí)行。

（六）住院病歷書寫合適的合適的內(nèi)容及要求

1、住院病歷合適的合適的內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入

院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同

意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書，

醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病

理資料等。

2、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、

查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫

而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小

時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次

或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)

內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)

入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、入院記錄的要求及合適的合適的內(nèi)容。

（1）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻

狀況、出生地、執(zhí)業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持

續(xù)時(shí)間。

（3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方

面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。合適的合適的內(nèi)容包

括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、

發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以

及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性等資料等。①發(fā)病情況：記

錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或

誘因。②主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順

序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加

劇因素，以及演變發(fā)展情況。③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀、

描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。④發(fā)病以來(lái)診治

經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接手檢

查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)和效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手

術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。⑤發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)

要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重

等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可

在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(4)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。合適的合適

的內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接

種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

(5)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史。①個(gè)人史：記錄

出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等n耆

好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接

觸史、有無(wú)冶游史。②婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年

齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、

行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月

經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。③家族史：父母、兄弟、姐妖健

康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。合適的合適

的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況，皮膚，粘

膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺

部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)直腸肛門，外生殖器。

脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(7)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢

查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其

他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查；應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合

分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

4、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次

或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)是書寫的記錄。要求及合適的合適

的內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥

狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前

歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)

病史。

5、患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、

職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

6、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)

入院死亡記錄。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年

齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診

斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽

名等。

7、病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療

過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。合適的合適的內(nèi)容包括患者的病

情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查

房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施

及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事

項(xiàng)等。病程記錄的要求及合適的合適的內(nèi)容：

（1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)

師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

首次病程記錄的合適的合適的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論

（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃等。①病例特

點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸

納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷

意義的陰性癥狀和體征等。②擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診

斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)：對(duì)診斷不

明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診療措施進(jìn)行分

析。③診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(2)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常

性、連續(xù)性記錄。有經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員

或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病

程記錄是，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體合適的合

適的內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,

每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘。對(duì)危重患者，至少2

天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一

次病程記錄。

(3)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、

診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意

見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)以患者入院48小

時(shí)內(nèi)完成。.合適的合適的內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)

技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析

及診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視

病情和診療情況確定，合適的合適的內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓

名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

醫(yī)師查房的記錄，合適的合適的內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

(4)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師

以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確

診困難或療效不確切病例討論的記錄。合適的合適的內(nèi)容包

括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體

討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(5)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，

交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要

總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成：

接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)

班記錄的合適的合適的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療

經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療相關(guān)

相關(guān)計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(6)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科是，經(jīng)轉(zhuǎn)入科

室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別

書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科

室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)｛轉(zhuǎn)入

記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄

合適的合適的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、

轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院

診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事

項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(7)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月

所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的合適的合適的內(nèi)容包

括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入

院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療相關(guān)相關(guān)計(jì)

劃、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)和記錄可代替階段小結(jié)。

(8)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的

記錄。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)

人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。合

適的合適的內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加

搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)

具體到分鐘。

(9)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行

的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記

錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。合適的合適的內(nèi)容包括操

作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄

過(guò)程是否順利，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者

說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

(10)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要

其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和

會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。合適的合適

的內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)

當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在

會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在

會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成

會(huì)診記錄。會(huì)診記錄合適的合適的內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診

醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名

等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

(11)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病

情所作的總結(jié)。合適的合適的內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、

手術(shù)指征、擬施手術(shù)方式和名稱、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，

并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(12)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較

大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可

能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論合適的合適的內(nèi)

容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指針、手術(shù)合適的合適的方案、

可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)

職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者

的簽名等。

(13)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師

對(duì)患者擬實(shí)施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另

立單頁(yè)，也可在病程中記錄。合適的合適的內(nèi)容包括姓名、

性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與

麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、

麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)

師簽字并填寫日期。

(14)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉

經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，合適的合

適的內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特護(hù)情況、麻醉前用藥、

術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘

導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及

計(jì)量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻

醉醫(yī)師簽名等。

(15)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手

術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24

小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下有第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽

名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，合適的合適的內(nèi)容包括一般相

關(guān)相關(guān)項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院

病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)

名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)

的情況及處理等。

(16)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡

回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共

同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手

術(shù)使用物品清點(diǎn)等合適的合適的內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血

的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉

醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

(17)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用

血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，合適的合適的內(nèi)容包括患者姓

名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中

所用各種器械敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)

士簽名等。

(18)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)

后即時(shí)完成的病程記錄。合適的合適的內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、

術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后外理

措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

(19)麻醉手術(shù)訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，有麻醉醫(yī)師對(duì)

術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另

立單頁(yè)，也可在病程中記錄。合適的合適的內(nèi)容包括姓名、

性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、

清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況

應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(20)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療

情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。合適的合

適的內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診

斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

（21）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療

和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。合

適的合適的內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院

診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原

因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（22）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主

任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主

持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。合適的合適的內(nèi)容

包括討論日期、主持人、及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

具體討淪意見及主持人小結(jié)意見，記錄者的簽名等。

（23）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病

情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重

（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。

合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病

案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、

脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，護(hù)理措施和實(shí)施效果、護(hù)士

簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘

8、手術(shù)同意書是指手術(shù)前、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施

手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

合適的合適的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可

能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)

師和術(shù)者簽名等。

9、麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施

麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文

書。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、

科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)

疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)

操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患

者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

10、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者

告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文

書。輸血治療知情同意書合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、

性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、

輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患

者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

11、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、

特殊治療，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)

情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。合適

的合適的內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目名稱、

目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

12、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)

治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)

療文書。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科

別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫

日期。一式兩份，一份交患方保存。另一份歸病歷中保存。

13、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑

單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單合適的合適的

內(nèi)容包括患者姓名、性別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、

起始日期和時(shí)問(wèn)、長(zhǎng)期醫(yī)囑合適的合適的內(nèi)容、停止日期和

時(shí)問(wèn)、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)問(wèn)、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨床醫(yī)囑單合

適的合適的內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)問(wèn)、臨時(shí)醫(yī)囑合適的合適的內(nèi)容、

醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑合適的合適的

內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑合適的合適的

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)合適的合適

的內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。

需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需

要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師

應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

14、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、

檢查結(jié)果的記錄。合適的合適的內(nèi)容包括患者姓名、性別、

年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目、檢查

結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

15、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。合適的合適的

內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或

病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、

大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

16、打印病歷合適的合適的內(nèi)容及要求

(1)打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的

病歷。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的合適的合適的內(nèi)容錄入并

及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排

版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的

要求。

(3)打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已

完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

十四、手術(shù)分級(jí)管理管控管控制度

1、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性

手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技

術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

(1)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的

各種手術(shù)。

(2)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較

大的各種手術(shù)。

(3)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度

中等的各種手術(shù)。

(4)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較

小的各級(jí)手術(shù)。

2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職

務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(1)住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工

作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2

年以內(nèi)者。②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年

以上，或獲得碩士學(xué)位，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院

醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(2)主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工

作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作

2年以內(nèi)者②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年

以上者。

(3)副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)

師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)