皮膚科會診申請模板

皮膚科會診申請模板合同編號：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議目的a.本協(xié)議旨在明確甲方因皮膚科疾病需要會診，委托乙方提供專業(yè)皮膚科會診服務(wù)。b.甲方希望通過乙方的專業(yè)會診，獲得準(zhǔn)確的診斷和治療方案。c.乙方同意接受甲方的委托，提供專業(yè)皮膚科會診服務(wù)。d.雙方本著平等互利、誠實信用的原則，達(dá)成本協(xié)議。第二條會診內(nèi)容a.甲方需提供患者的病歷資料、檢查報告等相關(guān)信息。b.乙方將根據(jù)甲方提供的信息，進行專業(yè)會診。c.乙方會診內(nèi)容包括但不限于：診斷、治療方案、預(yù)后評估等。d.乙方應(yīng)在收到甲方提供的信息后，盡快完成會診，并將會診結(jié)果反饋給甲方。第三條會診費用及支付方式a.乙方會診費用為人民幣____元。b.甲方應(yīng)在收到乙方會診結(jié)果后____個工作日內(nèi)，支付乙方會診費用。c.支付方式：甲方將會診費用匯入乙方指定的銀行賬戶。d.乙方收到款項后，出具相應(yīng)的發(fā)票。第四條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及會診過程中涉及的患者信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或患者信息。c.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止之日止。d.違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條違約責(zé)任a.若甲方未按時支付乙方會診費用，乙方有權(quán)暫停或終止會診服務(wù)。b.若乙方未按時完成會診，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。c.雙方應(yīng)按照法律規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。d.若因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。第六條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。c.訴訟費用由敗訴方承擔(dān)。d.訴訟期間，本協(xié)議繼續(xù)履行。第七條協(xié)議生效及終止a.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。b.協(xié)議有效期為____年。c.協(xié)議期滿前____個月，雙方應(yīng)協(xié)商續(xù)簽本協(xié)議。d.協(xié)議期滿或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議的，本協(xié)議終止。第八條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。c.本協(xié)議自簽訂之日起具有法律效力。d.本協(xié)議的修改、補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂。____________