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貴州省人民醫(yī)院急診內(nèi)科患者跌倒不良事件分析患者跌倒魚(yú)骨圖原因分析2015年12月日，17床，王澤之，男，（住院號(hào)），（診斷），患者于01:20不慎跌倒?，F(xiàn)將患者的跌倒要因分析歸結(jié)為四大板塊即：認(rèn)知因素；病人原因；行為原因及其他原因，具體原因分析詳見(jiàn)圖一。跌倒病人因素自尊心強(qiáng)，讓家屬回家休息導(dǎo)致無(wú)人看護(hù)其他因素認(rèn)知因素文化程度較低對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠行為因素缺少風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)生活照顧不到位人手不足；巡視不到位護(hù)理人員重視不夠宣教未落實(shí)穿拖鞋風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差夜間督導(dǎo)檢查不到位預(yù)防措施落實(shí)不到位護(hù)理人力不足對(duì)病人病情未掌握與疾病有關(guān)的感覺(jué)、平衡障礙防范設(shè)施雖完善，但執(zhí)行不力對(duì)跌倒高?；颊咝滩坏轿唬⊿HAPESHAPESHAPESHAPE跌倒病人因素自尊心強(qiáng)，讓家屬回家休息導(dǎo)致無(wú)人看護(hù)其他因素認(rèn)知因素文化程度較低對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠行為因素缺少風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)生活照顧不到位人手不足；巡視不到位護(hù)理人員重視不夠宣教未落實(shí)穿拖鞋風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差夜間督導(dǎo)檢查不到位預(yù)防措施落實(shí)不到位護(hù)理人力不足對(duì)病人病情未掌握與疾病有關(guān)的感覺(jué)、平衡障礙防范設(shè)施雖完善，但執(zhí)行不力對(duì)跌倒高?；颊咝滩坏轿蛔⑨?zhuān)和ㄟ^(guò)要因分析得出其防跌倒預(yù)防方向1.對(duì)于患者防跌倒特別是高危人群宣教一定要到位。2.患者年齡較大且有一過(guò)性、體位性低血壓患者必須有人陪護(hù)。3.夜班護(hù)理人員加強(qiáng)巡視特別是高位人群的巡視4.加強(qiáng)培訓(xùn)5.增加晚夜班人手，特別注意新老搭配6.護(hù)理人員加強(qiáng)自身理論學(xué)習(xí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培訓(xùn)，特別是低年資

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