阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)與心律失常-何權(quán)瀛 教授

OSAHS與心律失常北京大學(xué)人民醫(yī)院何權(quán)瀛OSAHS與心律失常之間存在顯著相關(guān)性O(shè)SAHS患者夜間心率變異性明顯增加OSAHS患者夜間心律失常發(fā)生率增加OSAHS致心律失常的類(lèi)型緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С＞徛托穆墒С８]性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯長(zhǎng)QT綜合征OSAHS致心律失常的類(lèi)型緩慢型心律失常快速型心律失?？焖傩托穆墒С８]性心動(dòng)過(guò)速各種早搏：房早、室早（單源、多源、二聯(lián)律、三聯(lián)律等）房顫、房撲室上速、室速AmJRespirCritCareMed，2006，173：910–916.SHHSAmJRespirCritCareMed，2006，173：910–916.SHHSAmJRespirCritCareMed，2006，173：910–916.SHHSOSAHS與房顫（AF）Thorax，2005，60：174Circulation.2004;110:364-367.OSAHS患者室性心律失常發(fā)生率57％－74％室性異位搏動(dòng)與SaO2明顯相關(guān)：

SaO2>60%：室早無(wú)明顯增加

SaO2<60%：室早頻繁室性異位搏動(dòng)與睡眠時(shí)相的關(guān)系：

Shepard發(fā)現(xiàn)REM和NREM室性異位搏動(dòng)發(fā)生頻率無(wú)差別。（Chest，1995，88：335－340.）

國(guó)內(nèi)有報(bào)道：無(wú)論輕、中、重度OSAHS患者NREM室性心律失常發(fā)生次數(shù)顯著高于REM期。（新醫(yī)學(xué)，2000，11：655－657.）OSAHS致心律失常的機(jī)制心臟交感、副交感神經(jīng)功能失衡心血管系統(tǒng)慢性損害（血流動(dòng)力學(xué)改變、胸腔內(nèi)負(fù)壓、心臟結(jié)構(gòu)、電生理）神經(jīng)內(nèi)分泌異常微覺(jué)醒、低氧血癥對(duì)心率變化的影響炎癥反應(yīng)心臟交感、副交感神經(jīng)功能失衡OSAHS患者交感及副交感神經(jīng)活動(dòng)均增強(qiáng)，而交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)占優(yōu)勢(shì)。OSAHS患者心率變異(HRV)的頻域指標(biāo)顯著高于對(duì)照組OSAHS患者的ULF、VLF、LF和LF/HF值都顯著高于對(duì)照組；OSAHS患者的夜間平均SDNN,夜間平均RMSSD，夜間平均SDNN指數(shù)，夜間SDANN顯著高于非OSAHS患者。（TexHeartInstJ，2004，31(2)：132－136.）OSAHS患者自主神經(jīng)功能紊亂的可能機(jī)制OSAHS患者睡眠時(shí)上氣道狹窄、阻塞,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停伴低氧血癥、高碳酸血癥和(或)酸中毒,刺激主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體內(nèi)的化學(xué)感受器,影響腦干心血管中樞,從而引起自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損。正常呼吸呼吸暫停

正常呼吸心率減慢心率加快，血壓增高迷走神經(jīng)張力↑交感神經(jīng)張力↑以副交感神經(jīng)張力為主轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)張力為主的過(guò)程是OSAHS患者HRV的特有表現(xiàn)。交感神經(jīng)張力增加室性異位搏動(dòng)副交感神經(jīng)興奮增加各種緩慢性心律失常副交感神經(jīng)興奮轉(zhuǎn)化為交感神經(jīng)興奮時(shí)，迷走神經(jīng)抑制惡性心律失常的保護(hù)作用減弱，心室顫動(dòng)閾值降低，易發(fā)生惡性心律失常。胸腔內(nèi)負(fù)壓的作用OSAHS患者睡眠時(shí)上氣道狹窄，呼吸暫停時(shí)努力對(duì)抗上氣道關(guān)閉，吸氣時(shí)上氣道塌陷,胸腔內(nèi)負(fù)壓顯著增大，刺激心肺感受器,反射性引起迷走神經(jīng)張力過(guò)高，導(dǎo)致多種緩慢性心律失常的發(fā)生。胸腔內(nèi)負(fù)壓增加使回心血量增多，右心房擴(kuò)張，激發(fā)心房離子通道，特別是肺靜脈口處離子通道電生理特性的變化，導(dǎo)致房顫的發(fā)生。血流動(dòng)力學(xué)影響OSAHS患者睡眠時(shí)存在低氧血癥，高碳酸血癥，進(jìn)而末梢血管收縮、心動(dòng)過(guò)緩、心輸出量降低，組織灌注不足。同時(shí)可引起肺動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。顯著的胸腔內(nèi)壓降低可導(dǎo)致右房壓降低，使靜脈回流增加，右心室容量增加，心室間隔向左側(cè)移位，左室順應(yīng)性、左室容量、每搏輸出量降低；左室容量負(fù)荷增大、左心室順應(yīng)性降低，致左室舒張末壓上升，結(jié)果左房壓、肺毛細(xì)血管壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓上升。上述因素均可促使心律失常的發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變OSAHS睡眠中引起的長(zhǎng)期、慢性低氧性肺血管痙攣可導(dǎo)致永久性的肺動(dòng)脈高壓、肺心病等并發(fā)癥;OSAHS是高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：

長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚、缺血、冠狀動(dòng)脈硬化、左室肥厚和勞損以及老年心肌退行性改變,心肌纖維化是心律失常形成的病理基礎(chǔ)。對(duì)心臟電生理的影響OSAHS的低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)心肌細(xì)胞鈉離子通道、鉀離子通道和鈣離子通道具有確切影響。胸腔內(nèi)的巨大的壓力變化可引起壓力敏感性離子通道電生理特性的改變,特別是肺靜脈口處離子通道電生理特性的變化成為OSAHS引起房顫可能的電生理機(jī)制。神經(jīng)內(nèi)分泌異常腎上腺能神經(jīng)遞質(zhì)分泌增多RAAS系統(tǒng)激活ET分泌胰島素抵抗以上因素可引起血管收縮、血管壁平滑肌細(xì)胞增殖,導(dǎo)致血壓升高、血壓晝夜節(jié)律消失,促使心血管疾病發(fā)生,進(jìn)一步引發(fā)心律失常。微覺(jué)醒對(duì)心率變化的影響微覺(jué)醒可直接導(dǎo)致夜間交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，且運(yùn)動(dòng)微覺(jué)醒獨(dú)立于AHI與夜間低氧，使白天交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)。微覺(jué)醒直接參與呼吸暫停時(shí)心率的變化：

微覺(jué)醒持續(xù)<10s，心率呈心動(dòng)過(guò)緩－心動(dòng)過(guò)速交替型；微覺(jué)醒持續(xù)>10s，心率雙峰模型更顯著并出現(xiàn)持續(xù)的心率增快。（ClinNeurophysiol,2004,115(11):2442－2451.）夜間血氧降低越明顯，AF復(fù)發(fā)率越高Circulation.2003;107:2589-2594.炎癥反應(yīng)OSAHS患者具有高水平的炎癥狀態(tài),CRP、IL－6的水平顯著高于對(duì)照人群。CRP是AF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,且持續(xù)性AFCRP水平顯著高于陣發(fā)性AF。AF時(shí)存在鈣離子超載，引起心房肌細(xì)胞凋亡，CRP可作為調(diào)理素參與凋亡細(xì)胞的清除，心房肌喪失后形成纖維組織，有利于形成折返,引起心律失常。（JExpMed，2000，192：1353）血清淀粉樣物質(zhì)A是另一種炎癥標(biāo)記物，在中到重度OSAHS患者血清淀粉樣顯著增加，淀粉樣物質(zhì)沉積至心房將影響心房肌的收縮和傳導(dǎo)功能。（Circulation,2003,108:1451）治療的選擇CPAP對(duì)OSAHS合并心律失常患者的治療－－－首選和最有效

起搏治療OSAHS的研究現(xiàn)狀

nCPAP是通過(guò)正壓通氣使上氣道內(nèi)壓提高到超過(guò)咽部或下咽部的跨壁壓，使上氣道擴(kuò)張，保證睡眠時(shí)上氣道開(kāi)放，消除阻塞性呼吸暫停，改善低氧血癥，提高血氧飽和度，恢復(fù)自主神經(jīng)張力平衡，減少或消除心血管并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少心律失常的發(fā)生。治療OSAHS患者有利于心律失常的改善CPAP治療能有效減少80%～90%OSAHS患者心律失常的發(fā)生。（AmJCardiol，2000，86：688-692.；Chest，2000，118：591-595.；PacingClinElectrophysiol，2003，26：669-677.）對(duì)OSAHS患者進(jìn)行nCPAP治療可以減少電復(fù)律后AF的復(fù)發(fā)Circulation.2003;107:2589-2594.夜間房顫伴長(zhǎng)RR間期的患者常常會(huì)接受永久起搏器治療，如果在置入起搏器前進(jìn)行PSG，對(duì)OSAHS進(jìn)行積極治療，可能會(huì)避免一部分患者安裝起搏器。一個(gè)案報(bào)道一位69歲合并房顫的重度OSAS患者，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的CPAP治療后房顫消失。（InternMedJ,2006,36(2):136－137.）Suzuki等對(duì)15位OSAHS患者合并頻發(fā)室性早搏(室性早搏>30次/h)的患者給予CPAP治療,發(fā)現(xiàn)CPAP對(duì)部分OSAHS的心律失常治療有效。（CircJ,2006,70:1142－1147.）Litvi等報(bào)道OSAHS合并緩慢性心律失常的患者在經(jīng)過(guò)CPAP治療后,觀(guān)察到OSAHS患者的平均竇性停搏時(shí)間縮短以及>2s的長(zhǎng)間歇消失。（TerArkh,2006,78(8):41－47）Simantirakis等觀(guān)察到CPAP治療23例OSAHS并緩慢性心律失常患者8周后，14例患者緩慢性心律失常消失，16例患者竇性停搏消失，每例患者緩慢性心律失常的中位數(shù)也由治療前8周的5.5降至0.5，竇性停搏的中位數(shù)由1降至0；治療10個(gè)月后沒(méi)有記錄到心律失常。（EurheartJ，2004，25：1070-1076.）治療的選擇CPAP對(duì)OSAS合并心律失?；颊叩闹委煟走x和最有效。

起搏治療OSAS的研究現(xiàn)狀利用心房超速起搏可顯著減少OSAHS患者的呼吸事件Garrigue等對(duì)15名安置起搏器的OSAHS患者進(jìn)行了心房超速起搏前后呼吸事件的對(duì)比，起搏后的低通氣指數(shù)和呼吸暫停指數(shù)都較起搏前有所下降。（NEnglJMed，2002，346(6)：404－412.）利用心房超速起搏可顯著