臨床頸動(dòng)脈斑塊正確認(rèn)識(shí)及防治要點(diǎn)

臨床頸動(dòng)脈斑塊正確認(rèn)識(shí)及防治要點(diǎn)正確認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈斑塊1、頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈管壁的局部增厚正常人頸動(dòng)脈壁內(nèi)中膜的總厚度小于1.0mm，如果頸動(dòng)脈壁內(nèi)中膜的總厚度大于1.0mm就診斷為頸動(dòng)脈增厚；如果頸動(dòng)脈管壁局部?jī)?nèi)中膜的厚度大于1.2mm，就診斷為頸動(dòng)脈斑塊；如果頸動(dòng)脈管壁局部?jī)?nèi)中膜的厚度超過(guò)1.4mm，就診斷為頸動(dòng)脈狹窄。

臨床上，又把頸動(dòng)脈管腔狹窄分為四個(gè)等級(jí)，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞。

輕度狹窄，指頸動(dòng)脈狹窄使管腔的內(nèi)徑縮小，但管腔內(nèi)徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑縮小50%~69%；重度狹窄，頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑縮小70%~99%；頸動(dòng)脈閉塞，指頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈的血流完全閉塞不通。

2、頸動(dòng)脈管壁為什么會(huì)長(zhǎng)斑塊？從血流動(dòng)力學(xué)角度上講，從出生一直到老，頸動(dòng)脈內(nèi)流動(dòng)的血液一分鐘都沒(méi)有停歇過(guò)。流經(jīng)頸動(dòng)脈的血流在頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的分叉處形成渦流，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生了劇烈的變化，漩渦狀的血流一刻不停的沖擊著分叉部位的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈；如果患者合并有血壓高、血膽固醇高、血糖高、血尿酸水平高，分叉處血管內(nèi)膜所承受到的沖擊力就更大，血管內(nèi)膜時(shí)不時(shí)的就會(huì)發(fā)生損傷。在反復(fù)的損傷、修復(fù)過(guò)程中，局部頸動(dòng)脈的內(nèi)膜和中膜不斷的增厚，頸動(dòng)脈壁上就長(zhǎng)出了斑塊。

1847年，法國(guó)醫(yī)生Vogel首次發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈的粥樣斑塊中含有膽固醇。德國(guó)化學(xué)家AdolfWindaus——甾體化學(xué)之父、1928年的諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)得主，在1910年進(jìn)行的膽固醇研究中發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈血管壁粥樣硬化斑塊中的膽固醇含量比健康動(dòng)脈血管壁中的膽固醇含量高20~26倍。1913年，俄國(guó)病理學(xué)家NikolaiAnitschov進(jìn)行動(dòng)物高膽固醇食物喂養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，給家兔飼喂較多的膽固醇確實(shí)能導(dǎo)致家兔發(fā)生高膽固醇血癥，并且能誘發(fā)嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化癥。

頸動(dòng)脈斑塊的主要成份就是膽固醇，所以，頸動(dòng)脈斑塊脫落所致的腦栓塞，也稱(chēng)為膽固醇栓塞。膽固醇栓塞綜合癥是人體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致動(dòng)脈栓塞的總稱(chēng)，是一種中老年人的常見(jiàn)疾病，男性的風(fēng)險(xiǎn)高于女性，膽固醇栓塞綜合征的發(fā)病率隨人口老齡化而增加。

研究表明，頸動(dòng)脈斑塊是一種膽固醇代謝異常性疾病，是血膽固醇代謝異常在頸動(dòng)脈壁上的表現(xiàn)，高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高低密度脂蛋白血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、糖尿病、不健康生活習(xí)慣都是誘發(fā)和加速頸動(dòng)脈斑塊形成和生長(zhǎng)的重要因素，并且能使頸動(dòng)脈壁上的穩(wěn)定性斑塊轉(zhuǎn)化成易損斑塊，增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，根據(jù)病理解剖表現(xiàn)，可將頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)程分為4期：脂紋期、纖維斑塊期、粥樣斑塊形成期及繼發(fā)性病變期（包括斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化及動(dòng)脈瘤形成）。

3、易損斑塊和穩(wěn)定斑塊習(xí)慣把頸動(dòng)脈斑塊分成穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，便于頸動(dòng)脈斑塊的臨床管理。易損斑塊也稱(chēng)為軟斑塊、不穩(wěn)定斑塊，是指具有下列醫(yī)學(xué)影像學(xué)和病理學(xué)特征的頸動(dòng)脈斑塊，斑塊突出或漂浮在頸動(dòng)脈管腔中，斑塊表面不光滑、形狀不規(guī)則、呈低回聲，斑塊的纖維帽薄或不完整或者已經(jīng)破裂，斑塊的纖維帽內(nèi)皮被腐蝕、炎癥明顯，或者斑塊富含壞死的脂質(zhì)內(nèi)核、有新生血管，斑塊有內(nèi)出血。穩(wěn)定斑塊也稱(chēng)為硬斑塊，沒(méi)有易損斑塊的影像學(xué)和病理學(xué)特征，表現(xiàn)為，斑塊表面光滑、外形規(guī)則、斑塊回聲較強(qiáng)，斑塊的纖維帽厚，斑塊內(nèi)多為纖維組織和鈣化成分，斑塊部分或大部分鈣化，無(wú)斑塊內(nèi)出血。

易損斑塊是中風(fēng)的危險(xiǎn)因子，易損斑塊與穩(wěn)定性斑塊之間可以互相轉(zhuǎn)變。如果發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后不治療，穩(wěn)定性斑塊也可能發(fā)展為易損斑塊，通過(guò)積極的治療，大部分易損斑塊也可以轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性斑塊。4、易損斑塊是導(dǎo)致腦中風(fēng)的主要原因頸動(dòng)脈由頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈組成。其中頸內(nèi)動(dòng)脈的直徑約為4~5mm，負(fù)責(zé)給大腦供血，輸送營(yíng)養(yǎng)和氧氣，保障腦細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)和能量。腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧很敏感，腦細(xì)胞完全缺血缺氧6分鐘以上就會(huì)死亡。頸動(dòng)脈壁上的易損斑塊，常常因炎癥、出血、缺血、壞死、機(jī)械牽拉導(dǎo)致斑塊出現(xiàn)裂紋、破裂，發(fā)生碎屑樣脫落，從斑塊上脫落下來(lái)的一個(gè)個(gè)碎屑就是一個(gè)個(gè)栓子，栓子隨著血流進(jìn)入顱內(nèi)的血管，瞬間就會(huì)堵塞末端的腦血管，發(fā)生腦栓塞。臨床上遇到的腦中風(fēng)，80%以上都是由易損斑塊所致。

易損斑塊導(dǎo)致的腦栓塞有多種多樣的表現(xiàn)形式，最常見(jiàn)的是微小栓塞和大面積栓塞2種：

微小栓塞：如果從患者的頸動(dòng)脈壁易損斑塊上脫落下來(lái)的是一個(gè)較小的碎片，栓子堵塞的又是一根很細(xì)很細(xì)的腦血管，被栓塞的腦血管所供血的腦細(xì)胞雖然很快就發(fā)生缺血缺氧，但是，被栓塞的腦細(xì)胞的缺血缺氧會(huì)被周?chē)ＤX血管的供血完全、迅速的代償，腦細(xì)胞功能多數(shù)能很快的完全恢復(fù)正常。

這種頸動(dòng)脈壁易損斑塊導(dǎo)致的微小腦栓塞發(fā)作，腦缺血缺氧的癥狀往往不明顯，也可能僅表現(xiàn)為陣發(fā)性的頭暈、頭痛，一過(guò)性黑矒、體位性眩暈、肢體麻木、短暫性言語(yǔ)困難等等，多數(shù)患者發(fā)作一會(huì)兒就完全恢復(fù)正常。

這種栓塞發(fā)作時(shí)，頭部CT檢查往往沒(méi)有什么異常發(fā)現(xiàn)，難以引起醫(yī)生及患者的重視，常常被誤為勞累、生氣、情緒異常、幻覺(jué)、更年期綜合征等。

大面積栓塞：

如果從患者頸動(dòng)脈壁易損斑塊上脫落下來(lái)的是一大塊栓子，栓子隨血流向腦部快速運(yùn)動(dòng)，瞬間就會(huì)堵塞腦部的大、中血管，導(dǎo)致突發(fā)的大面積腦栓塞，造成腦組織大面積缺血、缺氧、腦細(xì)胞水腫、功能障礙。

表現(xiàn)為工作或休息時(shí)瞬間突發(fā)的意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、抽搐，如果栓塞后再繼發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、腦血栓形成，可能危及患者的生命。

5、頸動(dòng)脈是全身中大動(dòng)脈的窗口頸部動(dòng)脈是全身動(dòng)脈的一部分，如果在頸動(dòng)脈上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的大中動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、顱腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，可能都已經(jīng)發(fā)生了動(dòng)脈粥樣斑塊，或者都離發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變不遠(yuǎn)了。

頸動(dòng)脈是全身大中動(dòng)脈的一個(gè)窗口，頸動(dòng)脈的病變情況大致可以反映全身大中動(dòng)脈的病變情況。

6、為何要重視頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度每增加0.1毫米，患心肌梗死的危險(xiǎn)就會(huì)增加10%~15%，患腦卒中的危險(xiǎn)會(huì)增加13%~18%。防治頸動(dòng)脈斑塊，不但能阻止腦中風(fēng)的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動(dòng)脈硬化、尿毒癥、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。因此，防治頸動(dòng)脈斑塊，就是防治中風(fēng)、冠心病、下肢動(dòng)脈病、尿毒癥。防治頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈斑塊的防治重在預(yù)防。體檢發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊病情有輕有重，并不是體檢發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)頸動(dòng)脈斑塊患者都需要吃藥、打針或手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后，應(yīng)該從積極糾正各種高危因素入手，根據(jù)斑塊是穩(wěn)定斑塊還是易損斑塊，再結(jié)合患者自身的具體情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下制定一個(gè)個(gè)體化的防治對(duì)策。1、頸動(dòng)脈壁穩(wěn)定斑塊的治療對(duì)策頸動(dòng)脈穩(wěn)定性斑塊發(fā)生腦栓塞的危險(xiǎn)性很低。如果體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊是穩(wěn)定性斑塊，治療應(yīng)從病因著手，通過(guò)生活方式干預(yù)，控制斑塊的生長(zhǎng)速度，縮小斑塊，減輕頸動(dòng)脈的狹窄程度，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)化，具體措施如下：如果體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊較小，造成的頸動(dòng)脈狹窄<50%，并且患者既沒(méi)有糖尿病也沒(méi)有高血壓等疾病，此類(lèi)患者暫時(shí)沒(méi)有必要使用降脂藥治療。

對(duì)這類(lèi)頸動(dòng)脈斑塊，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，積極進(jìn)行減肥、戒煙、限酒、低鹽低脂飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉，改變誘發(fā)頸動(dòng)脈斑塊的多種危險(xiǎn)因素，每3個(gè)月到6個(gè)月，患者到門(mén)診復(fù)查1次。爭(zhēng)取通過(guò)生活方式的干預(yù)，把血液的低密度脂蛋白膽固醇水平控制到<3.4mmol/L，維持治療1年以上，頸動(dòng)脈斑塊會(huì)逐漸縮小。如果體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊較小，頸動(dòng)脈狹窄<50%，但患者有病情不嚴(yán)重的糖尿病，沒(méi)有糖尿病的各種并發(fā)癥及高血壓，血脂也不太高。這種情況，應(yīng)該先遵循（1）的方法，改變生活方式，盡快把血糖控制達(dá)標(biāo)，每2到4周門(mén)診復(fù)診1次，應(yīng)控制糖化血紅蛋白在7.0%以下，通過(guò)生活方式干預(yù)，把低密度脂蛋白膽固醇控制到<2.6mmol/L。

如果3個(gè)月后患者的血糖、血脂仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整降糖方案的同時(shí)，增加他汀類(lèi)降脂藥治療。

（3）如果糖尿病患者體檢中發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，糖尿病的病情較重、有血脂異常，血壓也不達(dá)標(biāo)。

即使患者的頸動(dòng)脈狹窄不重，狹窄不足50%，也要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在嚴(yán)格飲食管理的基礎(chǔ)上，盡快控制血糖達(dá)標(biāo)；將血壓控制<140/90mmHg，如果患者可以耐受，應(yīng)盡可能把血壓控制在130/80mmHg以下。盡早開(kāi)始他汀類(lèi)降脂藥治療，把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下。

（4）如果患者體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊不大，頸動(dòng)脈狹窄<50%，但患者曾患有冠心病、腦梗死、下肢動(dòng)脈狹窄、心肌梗死。

既使沒(méi)有糖尿病和有高血壓，也要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)和阿司匹林治療，把低密度脂蛋白膽固醇降到<1.8mmol/L，或?qū)⒛壳暗牡兔芏戎鞍啄懝檀荚俳档?0%。

（5）如果糖尿病患者體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊較大，頸動(dòng)脈狹窄>70%，即使沒(méi)有明顯的癥狀，也應(yīng)該開(kāi)始他汀類(lèi)門(mén)診治療，同時(shí)控制血糖達(dá)標(biāo)，定期復(fù)診，把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下。

（6）如果體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊較大，頸動(dòng)脈狹窄>90%，并且患者有腦部供血不足的癥狀。

應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極開(kāi)展他汀類(lèi)治療，把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下，在此基礎(chǔ)上，請(qǐng)頭頸血管外科的專(zhuān)家會(huì)診，評(píng)估有無(wú)必要施行頸動(dòng)脈內(nèi)置入支架或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。

2、頸動(dòng)脈壁易損斑塊的治療對(duì)策對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈易損斑塊患者，治療的重點(diǎn)是在綜合治療的基礎(chǔ)上盡快開(kāi)始降脂治療。綜合治療包括對(duì)形成頸動(dòng)脈斑塊各種誘因和高危因素的積極控制達(dá)標(biāo)，同時(shí)服用阿司匹林腸溶片抑制血小板聚集，阻止斑塊誘發(fā)血栓形成而導(dǎo)致的斑塊快速增大。降脂治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，服用他汀類(lèi)降脂藥控制低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)。建議對(duì)易損斑塊患者強(qiáng)化血脂管理中，他汀類(lèi)是首選藥物，在此基礎(chǔ)上可聯(lián)合依折麥布、PCSK9抑制劑等，將血低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。降脂治療過(guò)程中，追求把低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)，目的是阻止低密度脂蛋白膽固醇攜帶的膽固醇往頸動(dòng)脈斑塊上沉積，阻止斑塊增大。調(diào)脂治療中升高血液高密度脂蛋白膽固醇的目的，是為了使頸動(dòng)脈上的斑塊縮小。因?yàn)楦呙芏戎鞍啄懝檀寄芮宄i動(dòng)脈易損斑塊內(nèi)沉積的脂質(zhì)、膽固醇，能使頸動(dòng)脈的易損斑塊轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性斑塊，同時(shí)還能減輕頸動(dòng)脈的狹窄程度。頸動(dòng)脈易損斑塊的藥物治療需要數(shù)月、數(shù)年的過(guò)程?；颊咭鶕?jù)醫(yī)囑定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)血脂、血壓等的控制