社區(qū)失能老年人醫(yī)康養(yǎng)一體化服務(wù)規(guī)范

4社區(qū)失能老年人醫(yī)康養(yǎng)一體化服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了社區(qū)失能老年人醫(yī)康養(yǎng)一體化服務(wù)原則、服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)評(píng)價(jià)及應(yīng)急預(yù)案本文件適用于為社區(qū)失能老年人提供醫(yī)、康、養(yǎng)一體化服務(wù)的相關(guān)機(jī)構(gòu)和專業(yè)服務(wù)人員所從事的流程。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，凡是注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T42195-2022老年人能力評(píng)估規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1老年人olderadults年齡≥60歲的人群。[來(lái)源：《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》]3.2失能disability包括損傷、活動(dòng)受限以及參與的限制。注：損傷是身體功能或結(jié)構(gòu)方面的問(wèn)題；活動(dòng)受限是人在執(zhí)行任務(wù)或行動(dòng)時(shí)遇[來(lái)源：WorldHealthOrganization.Retrieved2016-10-28.]3.3一體化integration將原本分散、獨(dú)立的事務(wù)或個(gè)體融合為一個(gè)整體，使其形成緊密聯(lián)系、相互配合、互相促進(jìn)的狀態(tài)。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。ADL：日常生活活動(dòng)能力（ActivitiesofDailyLiving）5BI：Barthel指數(shù)（BarthelIndex）FIM：功能獨(dú)立性評(píng)定（FunctionalIndependenceMeasure）FAQ：功能活動(dòng)問(wèn)卷（theFunctionalActivitiesQuestionnaire）MMSE：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-MentalStateExamination）MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定量表（MontrealCognitiveAssessment）SF-36：健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表（ShortForm36-itemHealth-relatedQualityofLifesurvey）5社區(qū)醫(yī)康養(yǎng)一體化服務(wù)形式社區(qū)醫(yī)康養(yǎng)一體化服務(wù)形式包括但不限于：——養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)科室；——社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)或開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)及康復(fù)服務(wù)；——社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)嵌入設(shè)置家庭醫(yī)生工作室；——養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與周邊社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作協(xié)議。6服務(wù)原則6.1個(gè)體化服務(wù)堅(jiān)持以失能老人為中心，為失能老年人提供個(gè)體化社區(qū)醫(yī)康養(yǎng)一體化治療和服務(wù)。6.2適宜醫(yī)療以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，提供適宜醫(yī)療服務(wù)，建立醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)，病情復(fù)雜、危重的失能老年人及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療。6.3康復(fù)服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)均應(yīng)設(shè)立康復(fù)科室，配備康復(fù)專業(yè)人員及設(shè)備，為失能老年人提供康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)，以改善患者功能障礙、提高生活質(zhì)量、減少功能依賴。6.4綜合干預(yù)集臨床醫(yī)療、患者教育、健康咨詢、飲食管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理干預(yù)、康復(fù)護(hù)理、社會(huì)康復(fù)及養(yǎng)老服務(wù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建立聯(lián)系，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作，綜合性干預(yù)。7通用要求通用要求包括：——以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生簽約為主要形式，定期評(píng)估失能老年人能力等級(jí)，結(jié)合其合并癥、家庭支持等，提供適宜指導(dǎo)建議；——應(yīng)依據(jù)失能老年人的年齡、合并癥、能力等級(jí)、家庭支持情況等，制定康復(fù)目標(biāo)，合理實(shí)施康復(fù)干預(yù)；——應(yīng)關(guān)注失能老年人總體的健康狀況，包括生理、心理、認(rèn)知狀態(tài)以及生活質(zhì)量等，同時(shí)兼顧環(huán)境及個(gè)人因素的影響；——應(yīng)根據(jù)失能老年人的能力等級(jí)、個(gè)人意愿、合并癥、家庭情況等，提供社區(qū)醫(yī)康養(yǎng)一體化的服務(wù)建議。8服務(wù)內(nèi)容8.1接診建檔68.1.1簽約社區(qū)家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生為失能老年人建立獨(dú)立完整的檔案資料，以紙質(zhì)版或電子版檔案留存，收集臨床、康復(fù)及影像資料，要注意保護(hù)個(gè)人信息。8.1.2檔案資料按病歷管理：相關(guān)管理按衛(wèi)醫(yī)發(fā)31號(hào)規(guī)定的門診病歷管理辦法實(shí)行。8.1.3主診醫(yī)師參照附錄建檔，登記失能老年人基本信息，與本人及家屬溝通、簽署知情同意，應(yīng)包括但不限于下列內(nèi)容：a)失能老年人個(gè)人資料表：個(gè)人信息、家庭情況、臨床情況包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、目前用藥等及功能障礙及運(yùn)動(dòng)情況；b)醫(yī)學(xué)診斷證明；c)知情同意書(shū)；d)評(píng)定記錄：能力等級(jí)、臨床情況及功能障礙評(píng)定，包括基線評(píng)定及每3-6個(gè)月1次的再評(píng)定；e)醫(yī)學(xué)治療的診療計(jì)劃：藥物、設(shè)備包括吸氧設(shè)備、吸痰設(shè)備、氣墊、血壓、血氧監(jiān)測(cè)及醫(yī)用床等，及是否需要轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；f)康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)：包括康復(fù)總體目標(biāo)及階段性目標(biāo)，康復(fù)實(shí)施和再評(píng)定計(jì)劃，康復(fù)干預(yù)效果記錄；g）后續(xù)轉(zhuǎn)診、隨訪、評(píng)定記錄。8.2功能評(píng)定8.2.1評(píng)定目的了解失能老年人的能力等級(jí)、臨床及功能障礙狀況，制定切實(shí)可行的醫(yī)學(xué)診療計(jì)劃、康復(fù)計(jì)劃及養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃，為合理開(kāi)展社區(qū)醫(yī)康養(yǎng)一體化服務(wù)提供依據(jù)。8.2.2評(píng)定人員社區(qū)簽約家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)組織功能評(píng)定，評(píng)定人員由具備相關(guān)專業(yè)學(xué)歷，具備國(guó)家認(rèn)定的職業(yè)資質(zhì)，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行。8.2.3評(píng)定項(xiàng)目8.2.3.1按照GB/T42195-2022的要求進(jìn)行能力等級(jí)評(píng)定（一級(jí)指標(biāo)包括自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與）并生成能力評(píng)估報(bào)告（輕度失能、中度失能、重度失能、完全失能），以紙質(zhì)版或電子版檔案留存。8.2.3.2功能障礙評(píng)定包括日常生活活動(dòng)能力（ActivitiesofDailyLiving,ADL）下降、生理、心理、認(rèn)知及語(yǔ)言等功能障礙、和/或生活質(zhì)量下降。8.2.3.3臨床狀況評(píng)定包括下列項(xiàng)目：a)病史：包括有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、腹部不適、頭暈、頭痛等癥狀；有無(wú)心腦血管疾病、肺部疾病、高血壓、糖尿病及其他合并癥；有無(wú)骨關(guān)節(jié)異常、糖尿病足；用藥史，目前是否存在不合理用藥或聯(lián)合用藥禁忌；既往生活及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；家族史等；b)體格檢查：包括身高、體重、腰圍、身體成分分析、血壓、心肺腹查體狀況、四肢關(guān)節(jié)肌力及活動(dòng)度、外周動(dòng)脈搏動(dòng)等檢查；c)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、血生化、炎癥標(biāo)志物、心電圖、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖、胸部CT等。8.2.3.4功能障礙評(píng)定包括下列項(xiàng)目：a)ADL能力評(píng)定：應(yīng)采用Barthel指數(shù)（BarthelIndex，BI）或功能獨(dú)立性評(píng)定（FunctionalIndependenceMeasure，F(xiàn)IM）量表評(píng)定。功能活動(dòng)問(wèn)卷（theFunctionalActivitiesQuestionnaire，F(xiàn)AQ）用來(lái)評(píng)定失能老年人的社會(huì)適應(yīng)能力；7b)基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定：應(yīng)按照GB/T42195的要求采用基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估表評(píng)定失能老年人的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力；c)心理認(rèn)知功能評(píng)定：應(yīng)用漢密爾頓焦慮/抑郁量表（注：需要專門心理/精神科醫(yī)生進(jìn)行），或焦慮/抑郁自評(píng)量表進(jìn)行失能老年人焦慮/抑郁狀態(tài)的評(píng)定；應(yīng)采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定量表（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定；d)生活質(zhì)量評(píng)定：應(yīng)采用健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表（ShortForm36-itemHealth-relatedQualityofLifesurvey，SF-36）對(duì)失能老年人進(jìn)行生活質(zhì)量狀況評(píng)定。8.3醫(yī)療服務(wù)8.3.1通則8.3.1.1應(yīng)根據(jù)患者既往病史、當(dāng)前主訴、臨床癥狀、查體及輔助檢查結(jié)果、失能老年人本人及家屬的意愿等，制定個(gè)體化診療方案。8.3.1.2家庭醫(yī)生、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)定期上門巡診，評(píng)估診療方案的有效性，根據(jù)效果好壞及時(shí)調(diào)整，遇到復(fù)雜、危重的情況及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。8.3.1.3病情平穩(wěn)且有康復(fù)意愿的失能老年人，應(yīng)予制定康復(fù)干預(yù)計(jì)劃及目標(biāo)。8.3.1.4居家及社區(qū)養(yǎng)老的、病情重、依賴程度高的失能老年人，建議轉(zhuǎn)至養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。8.3.2制定醫(yī)學(xué)治療的目標(biāo)8.3.2.1醫(yī)學(xué)治療以維持生命體征平穩(wěn)、延長(zhǎng)生命為目標(biāo)。8.3.2.2在維持生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，以減少失能老年人痛苦、降低功能依賴、改善生活質(zhì)量為導(dǎo)向。8.3.3醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容與方式8.3.3.1醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：主要包括適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等。a)診療服務(wù)：包括健康評(píng)估、體格檢查、藥物治療、診療操作等；b)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：包括基礎(chǔ)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等；c)康復(fù)治療服務(wù)：包括康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療、康復(fù)指導(dǎo)等；d)藥學(xué)服務(wù)：包括用藥評(píng)估、用藥指導(dǎo)等；e)安寧療護(hù)服務(wù)：包括癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷等；f)中醫(yī)服務(wù)：包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等。8.3.3.2醫(yī)療服務(wù)方式：以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為主，醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診服務(wù)為輔的服務(wù)方式，通過(guò)家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)延伸至居家，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式。病情復(fù)雜、危重的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。8.4康復(fù)服務(wù)8.4.1通則8.4.1.1應(yīng)根據(jù)失能老年人能力等級(jí)、年齡、受教育程度、合并癥、功能障礙狀況、家庭支持情況、本人及家屬意愿等，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的康復(fù)團(tuán)隊(duì)為患者制定有針對(duì)性、個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。8.4.1.2主診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)組織康復(fù)治療專業(yè)人員制定、實(shí)施和調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃，包括生理功能、心理狀態(tài)、ADL水平、語(yǔ)言交流、社會(huì)適宜、行為情緒等方面。88.4.2制定康復(fù)目標(biāo)8.4.2.1應(yīng)制定完整的康復(fù)目標(biāo)，包括初期康復(fù)目標(biāo)、中期康復(fù)目標(biāo)、遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)以及相應(yīng)干預(yù)項(xiàng)目計(jì)劃時(shí)間表。8.4.2.2康復(fù)計(jì)劃要分階段、逐步實(shí)施。8.4.2.3康復(fù)目標(biāo)個(gè)體化應(yīng)考慮下列內(nèi)容：a)對(duì)于輕-中度失能的失能老年人，康復(fù)的目標(biāo)是具備基礎(chǔ)和/或工具性ADL，能參與家務(wù)及社會(huì)活動(dòng)等；b)對(duì)于重度-完全失能、高齡、重病臥床的失能老年人，康復(fù)的目標(biāo)是改善生理、心理、認(rèn)知、語(yǔ)言等功能障礙狀態(tài)，減少功能依賴。8.4.3選擇康復(fù)形式8.4.3.1通則應(yīng)根據(jù)失能老年人能力等級(jí)、年齡、不同ADL水平（完全自理、部分依賴、完全依賴）、功能障礙的類別（視力、聽(tīng)力、肢體、認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、心理等）、家庭支持狀況等，選擇不同的康復(fù)干預(yù)模式，包括個(gè)別干預(yù)、小組干預(yù)、集體干預(yù)以及家庭干預(yù)。8.4.3.2個(gè)別干預(yù)個(gè)別干預(yù)關(guān)注失能老年人的個(gè)性化康復(fù)需求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、電話或網(wǎng)絡(luò)等方式實(shí)施個(gè)別康復(fù)干預(yù)。8.4.3.3小組干預(yù)小組干預(yù)按照下列要求進(jìn)行：a)針對(duì)有共同康復(fù)需求或互補(bǔ)需要的失能老年人，以小組的形式開(kāi)展康復(fù)干預(yù)，參與人數(shù)在3-10人之內(nèi)；b)通過(guò)小組成員的互動(dòng)和影響，得到同伴的支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)失能老年人在困境中面對(duì)和解決問(wèn)題的能力，解決失能老年人的生理、心理、認(rèn)知及部分家庭和社會(huì)問(wèn)題。8.4.3.4集體干預(yù)集體干預(yù)按照下列要求進(jìn)行：a)適用于輕-中度失能、認(rèn)知功能尚好、功能障礙接近的失能老年人，以集體的形式干預(yù)，參與人數(shù)在15名以上或者更多；b)主要內(nèi)容以集體參與活動(dòng)為主，比如公園的太極拳、八段錦等，培養(yǎng)失能老年人在集體環(huán)境中的學(xué)習(xí)、適應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)能力，增加社會(huì)交往、溝通交流、參與意識(shí)和能力等。8.4.3.5家庭干預(yù)家庭干預(yù)按照下列要求進(jìn)行：a)適用于重度-完全失能、家庭支持度高的個(gè)體，家屬應(yīng)了解失能老年人的疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，給予失能老年人必要的支持、鼓勵(lì)和教育，提高失能老年人參與康復(fù)的自信心和依從性；b)家屬應(yīng)根據(jù)失能老年人功能障礙狀況及康復(fù)計(jì)劃，積極協(xié)助失能老年人參與康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)其實(shí)現(xiàn)部分生活自理，提升生活質(zhì)量。8.4.4確定康復(fù)內(nèi)容8.4.4.1康復(fù)干預(yù)策略包括：9a)物理治療；b)作業(yè)治療；c)心理治療；d)音樂(lè)治療；e)認(rèn)知治療；g)社會(huì)治療等。8.4.4.2康復(fù)的時(shí)間和頻次應(yīng)符合下列要求：a)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中接受全天康復(fù)的失能老年人，應(yīng)確保必要的干預(yù)時(shí)間和頻次，按周安排干預(yù)時(shí)間，且不低于3次/周；b)應(yīng)根據(jù)失能老年人的實(shí)際狀況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)時(shí)間和頻次。8.4.5實(shí)施、調(diào)整康復(fù)計(jì)劃8.4.5.1實(shí)施要求8.4.5.1.1根據(jù)已經(jīng)制定的康復(fù)計(jì)劃，實(shí)施康復(fù)干預(yù)，做好數(shù)據(jù)記錄和分析，每月對(duì)康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)于能夠完成的項(xiàng)目要適當(dāng)提高難度和頻次，對(duì)于不能完成的或部分完成的項(xiàng)目，應(yīng)進(jìn)行分析原因并及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。8.4.5.1.2每3個(gè)月對(duì)康復(fù)療效進(jìn)行階段性評(píng)定，根據(jù)失能老年人功能障礙改善的狀況，確定是否需要調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。8.4.5.1.3定期進(jìn)行失能老年人及家屬的培訓(xùn)和指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬正確面對(duì)失能老年人的功能障礙及康復(fù)的獲益，醫(yī)護(hù)人員和家屬積極鼓勵(lì)失能老年人，協(xié)助其完成康復(fù)計(jì)劃。8.4.5.2實(shí)施內(nèi)容8.4.5.2.1輕-中度失能、部分生活可以自理的失能老年人康復(fù)干預(yù)遵循下列內(nèi)容：a)形式：健康宣教為主，鼓勵(lì)失能老年人學(xué)習(xí)康復(fù)相關(guān)知識(shí)，積極參與康復(fù)計(jì)劃；b)內(nèi)容：運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理康復(fù)、音樂(lè)康復(fù)、認(rèn)知行為康復(fù)、語(yǔ)言康復(fù)、作業(yè)治療康復(fù)、社會(huì)康復(fù)治療等；c)目標(biāo)：改善功能障礙，減少依賴，提高生活質(zhì)量；d)地點(diǎn)：部分康復(fù)項(xiàng)目在康復(fù)機(jī)構(gòu)中完成，由康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)成員對(duì)失能老年人進(jìn)行功能評(píng)定及康復(fù)指導(dǎo)和監(jiān)督；居家康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)簡(jiǎn)單、易操作、保障康復(fù)實(shí)施中的安全。8.4.5.2.2重度-完全失能、生活完全不能自理的失能老年人康復(fù)干預(yù)遵循下列內(nèi)容：a)形式：個(gè)案輔導(dǎo)為主，鼓勵(lì)失能老年人本人積極參與康復(fù)干預(yù)，教育患者及家屬知曉康復(fù)的獲益，最大限度提升失能老年人參與康復(fù)治療的積極性、依從性和能動(dòng)性；b)內(nèi)容：心理康復(fù)、音樂(lè)康復(fù)、認(rèn)知行為康復(fù)、語(yǔ)言康復(fù)、作業(yè)治療康復(fù)等；c)目標(biāo)：減少功能依賴，提高ADL水平及生活質(zhì)量；d)地點(diǎn)：部分康復(fù)項(xiàng)目在康復(fù)機(jī)構(gòu)中完成，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行功能評(píng)定及康復(fù)的指導(dǎo)和監(jiān)督；居家康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)簡(jiǎn)單、易操作、保障康復(fù)實(shí)施中的安全。8.4.5.3康復(fù)療效評(píng)定及康復(fù)計(jì)劃調(diào)整對(duì)于完成初期康復(fù)治療計(jì)劃的失能老年人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其功能障礙的狀況進(jìn)行再評(píng)定，并根據(jù)評(píng)定結(jié)果調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃。8.4.6定期隨訪應(yīng)定期隨診，記錄在家庭和或社區(qū)康復(fù)治療的進(jìn)展?fàn)顩r，防止不良事件發(fā)生。8.4.7記錄康復(fù)實(shí)施報(bào)告應(yīng)定期完成康復(fù)實(shí)施報(bào)告，根據(jù)失能老年人評(píng)定結(jié)果及康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行課程安排，至少每3個(gè)月撰寫(xiě)一次康復(fù)計(jì)劃實(shí)施報(bào)告，包括：上階段康復(fù)計(jì)劃實(shí)施狀況、評(píng)定結(jié)果、下階段康復(fù)計(jì)劃目標(biāo)及具體內(nèi)容、患者完成狀況等。8.5養(yǎng)老服務(wù)8.5.1通則應(yīng)根據(jù)失能老年人能力等級(jí)、年齡、合并癥、功能障礙狀況、家庭支持狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等個(gè)體化制定養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃。8.5.2制定養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)是為了滿足失能老年人的生活和照料需求，提供基本的生活照料、促進(jìn)身體健康、提供社交互動(dòng)和娛樂(lè)活動(dòng)、提供心理支持和情感關(guān)懷、保障失能老年人的尊嚴(yán)和權(quán)益，以及培養(yǎng)社區(qū)的養(yǎng)老文化。8.5.3選擇養(yǎng)老服務(wù)形式8.5.3.1應(yīng)根據(jù)失能老年人的能力等級(jí)、年齡、合并癥、功能障礙狀況、依賴程度、家庭支持狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等選擇養(yǎng)老服務(wù)形式，包括居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。8.5.3.1.1居家養(yǎng)老：傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式僅適用于輕度失能、對(duì)醫(yī)療需求相對(duì)較弱的失能老人。8.5.3.1.2社區(qū)養(yǎng)老：是傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式的創(chuàng)新和延伸。以家庭為核心，以社區(qū)為依托，由社區(qū)提供集中日間照料、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練、心理慰藉和上門醫(yī)療服務(wù)等。適用于中度失能，對(duì)醫(yī)療需求相對(duì)較強(qiáng)的失能老人。8.5.3.1.3機(jī)構(gòu)養(yǎng)老：是指失能老人居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，由社會(huì)組織為其提供生活照料、醫(yī)療健康管理和文體娛樂(lè)等多元化、覆蓋全生命周期的服務(wù)。適用于重度/完全失能、對(duì)醫(yī)療、照護(hù)需求極強(qiáng)的失能老人，或經(jīng)濟(jì)狀況好、家庭支持差的輕/中度失能老人。8.5.3.2應(yīng)定期評(píng)估失能老年人的能力等級(jí)、生理、心理功能，綜合考慮失能老年人本人和家屬意愿，及時(shí)調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)形式。8.5.3.3失能老年人發(fā)生病情變化或突發(fā)情況，家庭簽約醫(yī)生或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)處理并做出評(píng)估，必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。9服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)9.1服務(wù)評(píng)價(jià)9.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立與服務(wù)內(nèi)容相對(duì)應(yīng)的服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制，服務(wù)評(píng)價(jià)每年不少于1次，配備專兼職的服務(wù)質(zhì)量檢查人員，對(duì)醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)和記錄進(jìn)行檢查或抽查。9.1.2應(yīng)建立失能老年人本人及其監(jiān)護(hù)人滿意度評(píng)價(jià)機(jī)制，采用多種形式聽(tīng)取失能老年人本人及其監(jiān)護(hù)人對(duì)服務(wù)的建議或意見(jiàn)，服務(wù)滿意度調(diào)查每年不少于1次。9.2服務(wù)改進(jìn)應(yīng)對(duì)出現(xiàn)的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行糾正，分析產(chǎn)生的原因，提出整改措施并記錄，適時(shí)修改或重新制定服務(wù)方案，跟蹤整改措施的落實(shí)，評(píng)價(jià)整改效果，并再次檢查，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。10應(yīng)急預(yù)案應(yīng)建立應(yīng)急預(yù)案，包括常見(jiàn)急性并發(fā)癥的處理預(yù)案、康復(fù)實(shí)施過(guò)程中各種突發(fā)事件的預(yù)案、養(yǎng)老服務(wù)中各種突發(fā)事件的預(yù)案等，定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)及演練，根據(jù)實(shí)際情況，定期修訂和更新應(yīng)急預(yù)（資料性）失能老年人基本信息表式樣表A.1失能老年人的基本信息?？梢约堎|(zhì)版形式備案或建立電子檔案。表A.1失能老年人基本信息表式樣檔案編號(hào)：個(gè)人信息小學(xué)/中學(xué)/大學(xué)本科/家庭情況工作職務(wù)聯(lián)系電話與家人同住獨(dú)住()患者臨床狀況表A.1失能老年人基本信息表式樣（續(xù)）填表時(shí)間：填表人：審