醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)及免責(zé)聲明

醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)及免責(zé)聲明合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：地址：聯(lián)系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份證號(hào)：聯(lián)系方式：地址：一、前言1.背景社會(huì)的發(fā)展和人們對(duì)美的追求，醫(yī)療美容手術(shù)日益受到關(guān)注。甲方作為一家專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有資質(zhì)和技術(shù)為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)。2.目的本合同的目的是明確雙方在醫(yī)療美容手術(shù)中的權(quán)利和義務(wù)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行和雙方的合法權(quán)益得到保障。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“醫(yī)療美容手術(shù)”指通過(guò)醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑的手術(shù)。（2）“患者”指接受醫(yī)療美容手術(shù)的乙方。（3）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指為患者提供醫(yī)療美容手術(shù)服務(wù)的甲方。2.解釋規(guī)則本合同的解釋?xiě)?yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本合同的條款應(yīng)按照其通常的含義進(jìn)行解釋。（2）如本合同的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)合同目的的方式進(jìn)行解釋。三、患者基本信息1.個(gè)人信息乙方姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系地址等個(gè)人信息應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)。2.健康狀況（1）乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況，包括過(guò)往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行全面的身體檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，檢查結(jié)果應(yīng)提交給甲方。四、醫(yī)療美容手術(shù)信息1.手術(shù)名稱(chēng)本次醫(yī)療美容手術(shù)的名稱(chēng)為：[具體手術(shù)名稱(chēng)]2.手術(shù)目的（1）乙方希望通過(guò)本次手術(shù)達(dá)到的目的為：[具體手術(shù)目的，如改善面部輪廓、去除皺紋等]（2）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，制定合理的手術(shù)方案。3.手術(shù)預(yù)期效果（1）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的預(yù)期效果，包括可能達(dá)到的美容效果和改善程度。（2）手術(shù)預(yù)期效果應(yīng)基于科學(xué)依據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，但不能保證完全達(dá)到乙方的期望。乙方應(yīng)對(duì)此有充分的認(rèn)識(shí)和理解。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般風(fēng)險(xiǎn)（1）任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、傷口愈合不良等。（2）醫(yī)療美容手術(shù)還可能存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果不理想、術(shù)后疤痕等風(fēng)險(xiǎn)。2.特定風(fēng)險(xiǎn)（1）根據(jù)乙方的具體手術(shù)項(xiàng)目，可能存在特定的風(fēng)險(xiǎn)。例如，眼部整形手術(shù)可能存在視力受損的風(fēng)險(xiǎn)，鼻部整形手術(shù)可能存在呼吸功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)等。甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明這些特定風(fēng)險(xiǎn)。（2）乙方應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取甲方的風(fēng)險(xiǎn)告知，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識(shí)和理解。如果乙方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有任何疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)向甲方咨詢(xún)。六、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備事項(xiàng)（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前按照甲方的要求進(jìn)行準(zhǔn)備，包括禁食、禁水、清潔皮膚等。（2）乙方應(yīng)保持良好的心態(tài)，避免緊張和焦慮情緒對(duì)手術(shù)的影響。（3）乙方應(yīng)按照甲方的要求按時(shí)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備工作（1）甲方應(yīng)安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為乙方進(jìn)行手術(shù)。（2）甲方應(yīng)準(zhǔn)備好手術(shù)所需的設(shè)備、器械和藥品，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。（3）甲方應(yīng)制定完善的手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的突發(fā)情況。七、手術(shù)過(guò)程1.手術(shù)步驟（1）甲方應(yīng)按照預(yù)定的手術(shù)方案為乙方進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)步驟包括：[詳細(xì)描述手術(shù)的各個(gè)步驟，如切開(kāi)、分離、縫合等]（2）在手術(shù)過(guò)程中，甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范，保證手術(shù)的安全和質(zhì)量。2.可能的術(shù)中變化（1）手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些意想不到的情況，如出血過(guò)多、組織損傷等。甲方應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，保證乙方的生命安全和手術(shù)效果。（2）如果術(shù)中出現(xiàn)需要改變手術(shù)方案的情況，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方或其家屬，并取得其書(shū)面同意。八、術(shù)后護(hù)理與注意事項(xiàng)1.護(hù)理要求（1）術(shù)后，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的手術(shù)情況為其制定個(gè)性化的護(hù)理方案，包括傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、休息護(hù)理等。（2）乙方應(yīng)按照甲方的護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理，保持傷口清潔干燥，避免感染。2.注意事項(xiàng)（1）乙方應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和勞累。（2）乙方應(yīng)按照醫(yī)生的要求按時(shí)服藥，如有不適或異常情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（3）乙方應(yīng)注意飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物和海鮮等易引起過(guò)敏的食物。3.復(fù)診安排（1）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的手術(shù)情況為其安排復(fù)診時(shí)間，乙方應(yīng)按時(shí)復(fù)診。（2）復(fù)診時(shí)，甲方應(yīng)檢查乙方的手術(shù)恢復(fù)情況，如有需要，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理和治療。九、費(fèi)用與支付1.手術(shù)費(fèi)用明細(xì)（1）本次醫(yī)療美容手術(shù)的費(fèi)用為：[具體金額]（2）費(fèi)用明細(xì)包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：[金額]麻醉費(fèi)：[金額]材料費(fèi)：[金額]護(hù)理費(fèi)：[金額]2.支付方式（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[百分比]作為定金，定金在手術(shù)費(fèi)用中抵扣。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)后的[具體時(shí)間]內(nèi)支付剩余的手術(shù)費(fèi)用。支付方式可以選擇現(xiàn)金、支票、銀行轉(zhuǎn)賬等方式。3.退費(fèi)政策（1）如果乙方在手術(shù)前取消手術(shù)，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的取消時(shí)間和手術(shù)準(zhǔn)備情況退還相應(yīng)的定金。如乙方在手術(shù)前[具體時(shí)間]內(nèi)取消手術(shù)，甲方將退還定金的[百分比]；如乙方在手術(shù)前[具體時(shí)間]內(nèi)取消手術(shù)，甲方將退還定金的[百分比]。（2）如果手術(shù)因甲方的原因無(wú)法進(jìn)行，甲方應(yīng)全額退還乙方已支付的手術(shù)費(fèi)用。（3）如果乙方在手術(shù)后對(duì)手術(shù)效果不滿(mǎn)意，要求退費(fèi)，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行處理。如手術(shù)存在質(zhì)量問(wèn)題，甲方應(yīng)根據(jù)責(zé)任大小退還相應(yīng)的費(fèi)用；如手術(shù)效果未達(dá)到乙方的預(yù)期，但不存在質(zhì)量問(wèn)題，甲方將不予退費(fèi)。十、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解自己的病情和手術(shù)方案，有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的手術(shù)信息和風(fēng)險(xiǎn)告知。（2）乙方有權(quán)選擇醫(yī)生和手術(shù)時(shí)間，有權(quán)對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。（3）乙方有權(quán)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果對(duì)手術(shù)效果不滿(mǎn)意，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和處理。2.患者義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況和病史，不得隱瞞任何重要信息。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的術(shù)前準(zhǔn)備要求和術(shù)后護(hù)理要求，積極配合治療。（3）乙方應(yīng)按照合同約定支付手術(shù)費(fèi)用，不得拖欠。十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情和實(shí)際情況制定手術(shù)方案和治療方案，有權(quán)根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整手術(shù)時(shí)間和手術(shù)人員。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供健康狀況和病史信息，有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查。（3）甲方有權(quán)按照合同約定收取手術(shù)費(fèi)用，如乙方未按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方提供專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療美容服務(wù)，保證手術(shù)的安全和質(zhì)量。（2）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后注意事項(xiàng)，尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。（3）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私，不得泄露乙方的個(gè)人信息和手術(shù)信息。（4）甲方應(yīng)在術(shù)后為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，關(guān)注乙方的手術(shù)恢復(fù)情況。十二、免責(zé)聲明1.一般免責(zé)事項(xiàng)（1）因不可抗力因素（如地震、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)等）導(dǎo)致無(wú)法履行合同的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知乙方并采取相應(yīng)的措施減少損失。（2）因乙方自身原因（如不遵守術(shù)前準(zhǔn)備要求、術(shù)后護(hù)理要求等）導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極為乙方進(jìn)行治療和處理。2.特定免責(zé)情形（1）對(duì)于手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，應(yīng)基于科學(xué)依據(jù)和臨床標(biāo)準(zhǔn)。如乙方的期望過(guò)高或不符合實(shí)際情況，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如乙方在手術(shù)前隱瞞了重要的健康信息或病史，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十三、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本合同過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如果協(xié)商或調(diào)解不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。（2）或者，雙方也可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同中不涉及爭(zhēng)議的其他條款。十四、其他條款1.合同變更與終止（1）本合同的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。（2）在履行完本合同約定的義務(wù)后，本合同自動(dòng)終止。2.法