急性胰腺炎病人的護(hù)理

急性胰腺炎病人的護(hù)理※了解：胰腺的解剖生理，急性胰腺炎的病理生理。＠熟悉：急性胰腺炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療原則?！镎莆眨杭毙砸认傺撞∪说淖o(hù)理評(píng)估、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理措施及健康教育。課堂目標(biāo)§（一）胰腺的位置§（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)§（三）胰腺的生理功能胰腺的解剖生理概要胰腺的位置是人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)

胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大，被十二指腸包繞胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰體橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門后下方。胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長(zhǎng)軸平行，是輸出管道。胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開(kāi)胰頭與膽總管匯合成Vater壺腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，其內(nèi)有Oddi氏括約肌。此開(kāi)口是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。胰管的解剖關(guān)系示意圖胰腺的生理功能外分泌功能：產(chǎn)生胰液，正常750-1500ml/d胰液水胰酶R-HCO3

(碳酸氫鹽）胰淀粉酶,胰脂肪酶,胰蛋白酶,

磷脂酶,彈性蛋白酶,糜蛋白酶,膠原酶,脫氧核糖核酸酶,核糖核酸酶

……胰腺的生理功能（續(xù)）內(nèi)分泌功能：來(lái)源于胰島內(nèi)的多種細(xì)胞§B細(xì)胞胰島素合成糖原，降低血糖§A細(xì)胞胰高糖素促進(jìn)糖異生，升高血糖§D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌§G細(xì)胞促胃素促進(jìn)胰液、膽汁分泌※是常見(jiàn)的急腹癥之一。一般認(rèn)為該病是由于胰腺分泌的胰酶原在胰腺內(nèi)被激活，對(duì)胰腺組織自身“消化”而引起的急性化學(xué)性炎癥。按病理分類可分為單純性（水腫性）和出血性（重癥）胰腺炎。前者病情輕，預(yù)后好；后者病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。急性胰腺炎的概念急性胰腺炎的病因？

1．膽道梗阻

最常見(jiàn)，占我國(guó)AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲(chóng)、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”2．酗酒和暴飲暴食：我國(guó)占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi

擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液泌

胰管內(nèi)壓

3.十二指腸液反流：當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液科向胰管內(nèi)逆流，其中的腸激酶等物質(zhì)可激活胰液中各種酶，從而導(dǎo)致急性胰腺炎。

4.外傷及手術(shù)、檢查：上腹部外傷或胃、膽道手術(shù)直接或間接損傷胰腺組織；經(jīng)Vater壺腹的操作：如ERCP，內(nèi)鏡經(jīng)壺腹膽管取石等。5.其它：特異性感染性疾病，如腮腺炎病毒、肝炎病毒、傷寒桿菌感染，某些藥物及毒性物質(zhì)作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊娠）、內(nèi)分泌及遺傳因素等。

少數(shù)病人無(wú)明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。

基本病理改變：胰酶的“自體消化”正常情況：胰液中的酶原不具有活性，僅在十二指腸內(nèi)被激活后才有消化功能。水腫性胰腺炎：當(dāng)膽汁、胰液排出受阻、返流，胰管內(nèi)壓增高引起胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損，胰液中的大量胰酶被激活而消化胰腺組織時(shí)，胰腺發(fā)生充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)。出血性壞死性胰腺炎：若病情進(jìn)一步發(fā)展，或發(fā)病初期即有胰腺細(xì)胞的大量破壞，胰蛋白酶及其它多種酶原被激活，導(dǎo)致胰腺及其周圍組織的廣泛出血和壞死。病理生理改變臨床表現(xiàn)1、腹痛

上腹正中或偏左，有時(shí)呈束帶狀放射至腰背部；

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；

不易為止痛藥物緩解

2.惡心和嘔吐

早期：反射性

晚期：溢出性、持續(xù)性

吐后疼痛不緩解

3、腹脹

原因：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗

★腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆4、腹膜炎體征：

◆

全腹壓痛反跳痛肌緊張

以中上腹或左上腹為甚◆

移動(dòng)性濁音（＋）

◆腸鳴音減弱或消失5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)

—休克

AP早期主要死因。早期表以低血容量性休克為主，晚期合并感染性休克

—肺衰出現(xiàn)最早、死亡率最高

—腎衰

出現(xiàn)時(shí)間和死亡率僅次于肺衰6、水、電解質(zhì)紊亂

病人可有不同程度的脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等，由于嘔吐和胰周滲出所致7、發(fā)熱8、黃疸

膽道結(jié)石或胰頭腫大壓迫膽總管可引起黃疸9、皮下出血

在腰部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫瘀斑，稱Grey-Turner征；臍周圍及腰部皮膚出現(xiàn)的藍(lán)棕色瘀斑，稱Gullen征。是由于外溢的胰液沿組織間隙到達(dá)皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血所致。左腰部的Grey-Turner征臍周的Cullen征10、并發(fā)癥：◆休克◆MSOF◆化膿性感染：化膿性腹膜炎、敗血癥、◆胰周膿腫等◆胰腺假性囊腫◆慢性胰腺炎

輔助檢查1.血清淀粉酶(s-am)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持4-5d左右；>5000U/L（正常400-1800U/L，Somogyi法）有診斷價(jià)值。血清脂肪酶＞160U/L。2.尿淀粉酶(u-am)：發(fā)病24h后開(kāi)始升高，48h達(dá)高峰，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（正常400-1800U/L，Somogyi法）有診斷價(jià)值?！镒⒁猓旱矸勖干叩姆群筒∽兂潭炔灰欢ǔ烧取?yán)重的出血性壞死性胰腺炎，胰腺腺泡廣泛破壞，胰酶生成減少，血淀粉酶測(cè)得值反而不高，（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（續(xù)）3.血生化檢查

血電解質(zhì)：

Ca↓＜1.75mmol/L與脂肪壞死后釋放的脂肪酸與鈣離子結(jié)合形成皂化斑有關(guān)（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）

血糖↑與高血糖素代償性分泌增多或胰島細(xì)胞破壞、胰島素分泌不足有關(guān)

血常規(guī)：WBC↑

血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等

（二）影像學(xué)檢查1、腹部B超:首選，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹，顯示是否合并膽道結(jié)石和腹水。2、胸、腹部X線平片：可見(jiàn)橫結(jié)腸、胃十二指腸充氣擴(kuò)張，左側(cè)膈肌升高，左側(cè)胸腔積液等。3、腹部CT:有重要診斷價(jià)值?？梢?jiàn)胰腺?gòu)浡阅[大，密度不均勻，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失。若在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)質(zhì)地不均勻、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，則提示胰腺出血壞死。（三）腹腔穿刺抽出液：

淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，提示AP嚴(yán)重

1、充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低

2、出血壞死性：除以上征象加重外

臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L,

血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑臨床分型治療原則(一)非手術(shù)治療適應(yīng)癥：初期、水腫性、無(wú)繼發(fā)感染者措施：

1．禁食與胃腸減壓:一般2～3W.

目的：減少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息。減輕胃潴留、惡心、嘔吐和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體溶液，糾正酸堿失衡，恢復(fù)有效循環(huán)血量。

—補(bǔ)充低分子右旋糖酐等，降低血液粘稠度、改善微循環(huán)。

3．營(yíng)養(yǎng)支持：視病情和胃腸道功能給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)血清淀粉酶恢復(fù)正常、癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食。(一)非手術(shù)治療（續(xù)）4．抑制胰腺分泌及抗胰酶療法：

抑肽酶——抑制胰蛋白酶合成生長(zhǎng)抑素、醋酸奧曲肽、施他寧——抑制胰腺的外分泌功能H2受體阻滯劑—間接抑制胰腺分泌5.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后腹痛較重者可用哌替啶，同時(shí)給予解痙藥，如山莨菪堿、阿托品，以松弛Oddi氏括約肌。

★注意：禁用嗎啡，以免引起Oddi氏括約肌痙攣6.預(yù)防感染：該病在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可合并感染，一經(jīng)診斷應(yīng)立即應(yīng)用抗生素控制感染，早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌。7、腹腔灌洗：通過(guò)在腹腔和盆腔內(nèi)置管、灌洗和引流，可將含有大量胰酶和多種有害物質(zhì)的腹腔滲出液稀釋并排出體外。（二）手術(shù)治療適應(yīng)癥：

胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無(wú)效、并發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：

引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：

1、胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則性胰腺切除術(shù)2、胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)3、三造瘺：胃早瘺——引流胃液，減少胰腺分泌。空腸造瘺——提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)T管引流——引流膽汁護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估

1.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等

2.身體狀況：局部腹痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間及部位，嘔吐次數(shù)、嘔吐物性狀及量;腹脹程度，有無(wú)腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音及腸鳴音變化。全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會(huì)支持狀況1、意識(shí)、生命體征、腹部癥狀體征等2、傷口及引流情況3、營(yíng)養(yǎng)狀況4、輔助檢查結(jié)果5、并發(fā)癥情況：感染、胰瘺、腸瘺、出血等術(shù)后評(píng)估

◆舒適的改變：疼痛◆有體液不足的危險(xiǎn)◆呼吸道清理無(wú)效◆營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量◆潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺◆焦慮／恐懼

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

◆自理缺陷◆睡眠型態(tài)紊亂◆皮膚完整性受損◆知識(shí)缺乏護(hù)理措施一、疼痛護(hù)理1、給予禁食、胃腸減壓，以減少對(duì)胰腺的刺激。2、尊醫(yī)囑給予抗胰酶藥物、阿托品等解痙藥物或鹽酸哌替啶，必要時(shí)可在4-8小時(shí)后重復(fù)使用。3、協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛。4、給予按摩背部，增加舒適感。（二）補(bǔ)液護(hù)理1、密切觀察病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量和水、電解質(zhì)失衡情況。2、必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的變化。3、早期應(yīng)建立兩條靜脈通道，補(bǔ)充水、電解質(zhì)及膠體液，并根據(jù)脫水程度、年齡和心功能狀況調(diào)節(jié)輸液速度。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克，若病人突然煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，少尿或無(wú)尿，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，備好搶救物品，給予休克臥位及保暖措施，配合搶救治療。（三）維持營(yíng)養(yǎng)共給1、觀察病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,如皮膚彈性,上臂肌皮皺厚度,體重等。2、禁食期間，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，若病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消除，可通過(guò)空腸造瘺管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。3、場(chǎng)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)輸注期間要加強(qiáng)護(hù)理，避免導(dǎo)管性、代謝性或胃腸道并發(fā)癥。若無(wú)不良反應(yīng)，可逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。開(kāi)始進(jìn)食少量米湯或藕粉，再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)，但應(yīng)限制高脂肪食物。（四）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1、多器官功能障礙★急性呼吸窘迫綜合征：觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?；若病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及缺氧癥狀，應(yīng)給予氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸并做好氣道護(hù)理。★急性腎衰竭：應(yīng)詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24小時(shí)出入量。遵醫(yī)囑靜脈輸入碳酸氫鈉、利尿劑或行血液透析。2、感染★加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理：監(jiān)測(cè)病人體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)；協(xié)助并鼓勵(lì)病人定時(shí)翻身、叩背，深呼吸，有效咳嗽及排痰；加強(qiáng)口腔和尿管的護(hù)理。★根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物★維持有效引流：急性胰腺炎病人術(shù)后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔引流管、腹腔雙套管、T形管、胃造瘺管、空腸造瘺管、胰腺引流管、尿管等等。應(yīng)分清每根引流管的名稱和部位，并貼上標(biāo)簽注明，保持引流管通暢，防止引流管扭曲、受壓和堵塞。嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換引流袋，并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和引流量?！o(hù)理胃、空腸造瘺管時(shí)應(yīng)注意：1）保持各管道通暢，妥善固定。2）觀察引流液的量、色和性質(zhì)，若為混濁、膿性或糞汁樣液體，同時(shí)伴有發(fā)熱和腹膜刺激征，應(yīng)警惕消化道瘺而引起腹腔感染。3）保護(hù)引流管周圍皮膚，可用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹，防止皮膚侵蝕并發(fā)感染。4）經(jīng)過(guò)空腸造瘺給予要素飲食時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意滴注的速度、濃度和溫度。3、出血重癥急性胰腺炎可使胃腸道黏膜防御能力減弱，引起應(yīng)激性潰瘍出血。應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液的顏色。若引流液呈血性，并有脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降，可能為大血管受腐蝕引起的繼發(fā)出血；若胰腺壞死引起胃腸道穿孔、出血，應(yīng)及時(shí)清理血跡和引流的污物，遵醫(yī)囑給予止血、抗菌藥物，并做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。胰漏、膽漏或腸漏

部分急性出