醫(yī)院制度管理制度

醫(yī)院制度管理制度為落實《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》、《（醫(yī)療機構(gòu)制度管理制度）制定方法專家共識》（2023年版）的相關(guān)要求，規(guī)范醫(yī)院各項工作，順應(yīng)精細化、同質(zhì)化的管理要求和工作落實，進一步規(guī)范醫(yī)院制度建設(shè)的管理，推動醫(yī)院管理更規(guī)范化、精細化、科學化，特制定本《醫(yī)院制度管理制度》。一、制度制定的基本原則（一）制度制定應(yīng)符合國家法律、行業(yè)法規(guī)、標準以及醫(yī)院使命、核心價值觀、愿景及發(fā)展目標等。（二）制度內(nèi)容應(yīng)簡明扼要，便于閱讀、理解，避免產(chǎn)生歧義，工作流程通暢、可執(zhí)行性強、權(quán)責清晰。（三）制度格式符合醫(yī)院文稿管理統(tǒng)一格式、規(guī)范和編碼的要求。（四）定期（間隔不超過三年）進行全院范圍內(nèi)制度修訂工作，或根據(jù)行業(yè)或?qū)嶋H工作需要隨時修訂。二、制度制定權(quán)責與工作流程（一）制度起草：根據(jù)國家法律、行業(yè)法規(guī)要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)部門負責人同意后可起草僅限本部門職責范圍內(nèi)制度，部門負責人應(yīng)指定制度制定人、審核人，制定人負責起草制度內(nèi)容、編制文件編碼、套用標準文稿格式，審核人應(yīng)對制度內(nèi)容的合法合規(guī)合理性、可執(zhí)行性負責，并確定制度適用范圍，如：全院員工、全院中層、工會會員、多個部門或單個部門名稱。（二）制度會簽：凡制度落實涉及其他行政職能部門的制度，應(yīng)有會簽流程或舉行會議討論，并有會簽記錄或會議記錄；會簽、會議完成后由制度主管部門整合會簽、會議意見形成文稿，并交相關(guān)部門簽字確認，由制度主管部門保存。（三）制度批示：凡由行政職能部門起草并涉及其他部門落實與執(zhí)行的制度應(yīng)請示分管院領(lǐng)導(dǎo)意見，并修改完善。（四）形式審查：由制度管理部門文稿格式與編碼的規(guī)范性并備案。（五）征求意見：凡制度執(zhí)行涉及其他部門的制度由起草部門公開征求其他相關(guān)部門意見，時間原則上不超過一周，并通知相關(guān)部門及員工。同時，應(yīng)選擇部分制度執(zhí)行科室進行定向征求意見，并整合各方意見。（六）制度審批：1、僅涉及本部門的制度經(jīng)本部門集體討論后由部門負責人批準。2、涉及其他部門的制度由各相關(guān)委員會或組織審核并批準。無法歸口的部分行政管理制度由制度主管部門提出，由分管院領(lǐng)導(dǎo)指定部門或委員會（組織）進行批準。3、超出醫(yī)院單個委員會權(quán)責范圍的制度，或涉及醫(yī)院認為重要的制度由醫(yī)院黨總支、院長辦公會審核并批準。4、涉及職代會權(quán)責的制度應(yīng)由職代會審核并批準。（七）制度試行：新版制度應(yīng)設(shè)置試行稿，設(shè)置試行期三個月，期滿由制度主管部門對制度內(nèi)容按照制度制定原則進行評估，必要時可修改，修改痕跡應(yīng)保留；三個月后按原審批流程批準。（八）制度公（發(fā)）布：醫(yī)院定期修訂的制度合訂本采用紙質(zhì)版本和電子版本公（發(fā)）布，非統(tǒng)一時間制定的制度，批準時僅發(fā)布電子版本，必要時發(fā)紙質(zhì)單行本。由制度主管部門在醫(yī)院信息平臺統(tǒng)一發(fā)布，便于員工查詢和學習。（九）制度落實1、培訓落實：由制度主管部門根據(jù)制度內(nèi)容制定培訓計劃，包括培訓方式、培訓要求和內(nèi)容（應(yīng)知應(yīng)會）、培訓材料和培訓考核，可采用線上或線下、集中或自主、書面或?qū)嵅俚榷喾N形式，旨在促進相關(guān)員工掌握制度內(nèi)容。2、執(zhí)行監(jiān)管：制度主管部門應(yīng)制定本項制度的落實執(zhí)行監(jiān)管計劃，對制度落實執(zhí)行情況進行監(jiān)管，監(jiān)管頻度可根據(jù)制度落實情況而定，對監(jiān)管結(jié)果應(yīng)及時分析反饋，形成分析小結(jié)，每個制度每年至少有一個落實監(jiān)管分析小結(jié)，最終形成常態(tài)化的監(jiān)管機制。3、匯總分析：醫(yī)院制度管理部門負責量化評估各部門的制度落實監(jiān)管分析工作，并形成全院性的制度監(jiān)管分析報告提交至醫(yī)院相關(guān)委員會。（十）制度修訂1、全院性制度應(yīng)定期（每三年）修訂一次，必要時根據(jù)醫(yī)院實際情況可提前或推后，由醫(yī)院制度管理部門經(jīng)醫(yī)院同意后啟動全院性制度修訂工作。2、各部門應(yīng)定期對本部門已公（發(fā)）布且執(zhí)行的所有制度進行評估，明確制度的必要性、適用范圍和可執(zhí)行性，做出保留、修改、廢止等決定，并落實具體修訂人或核對人，并由指定的審核人復(fù)核。3、根據(jù)行業(yè)要求、制度執(zhí)行監(jiān)管評估和相關(guān)員工反饋意見，制度主管部門可隨時啟動制度的修訂工作。（十一）制度效期：任何制度正式實施后，除有特殊規(guī)定的制度外，其他制度有效期視為長期，不作具體規(guī)定，以制度最新版本作為有效版本。（十二）制度廢止：根據(jù)國家法律、行業(yè)法規(guī)要求和醫(yī)院實際情況，如果制度主管部門評估該制度應(yīng)當廢止，由制度主管部門起草廢止申請，按原審批流程批準廢止，并報醫(yī)院制度管理部門備案、公示，并及時撤銷醫(yī)院信息平臺上該廢止制度，防止員工誤用。（十三）制度解釋：所有制度內(nèi)容由制度主管部門負責解釋。四、醫(yī)院制度的命名（一）****管理制度：凡對****工作內(nèi)容進行管理的制度，可稱為****管理制度，實際是對