砷化氫中毒事件醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援技術(shù)方案

砷化氫中毒事件醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援技術(shù)方案砷化氫是具有強(qiáng)烈溶血作用的毒物，經(jīng)呼吸道吸入后可引起急性血管內(nèi)溶血，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭，對(duì)神經(jīng)、心、肝、肺等重要臟器也有毒性作用。1.概述1.1理化性質(zhì)砷化氫，又名砷化三氫，為無色氣體，帶有大蒜樣臭味，但無明顯剌激性。分子式AsH3。分子量

77.95。相對(duì)密度

2.695(氣體)。

熔點(diǎn)-116.3℃。沸點(diǎn)-55℃。密度

2.66g/cm3。蒸氣壓

1466.3

kPa

(11,000mmHg20℃)。水中溶解度

20ml/100g

(20℃)；微溶于乙醇、

堿性溶液；溶于氯仿、苯。

水溶液呈中性。

在水中迅速水解生成砷酸和氫化物。

遇明火易燃燒。燃燒呈藍(lán)色火焰并生成三氧化二砷。

加熱至230℃，可分解為元素砷。

遇明火、氯氣、硝酸會(huì)爆炸。痕量的砷化氫最好用高錳酸鉀溶液或溴水吸收。1.2毒性砷化氫屬高毒類。是一種劇烈的溶血性毒物。動(dòng)物急性吸入毒性見附錄2，表1。動(dòng)物可出現(xiàn)明顯溶血、無尿，繼之死亡。人吸入急性中毒濃度見附錄2，表2。一般濃度10-32mg/m3,接觸數(shù)小時(shí)，即可出現(xiàn)中毒癥狀。1.3接觸機(jī)會(huì)工業(yè)上用于有機(jī)合成、軍用毒氣、科研或某些特殊實(shí)驗(yàn)中。是生產(chǎn)過程中的副反應(yīng)產(chǎn)物或環(huán)境中自然形成的污染物。只要有砷和新生態(tài)氫同時(shí)存在，就能產(chǎn)生砷化氫。主要見于：a)多種金屬，特別是鋅、錫、銻、鋁、鉛、鎳、鈷等金屬礦石中常含有硫化砷。含砷礦石在冶煉、加工、貯存過程中與工業(yè)硫酸或鹽酸等酸類反應(yīng)，或用水澆熄熾熱金屬礦渣，或金屬礦渣遇濕，均可產(chǎn)生砷化氫。b)生產(chǎn)和使用乙炔、金屬制品的酸洗，蓄電池充電，生產(chǎn)合成染料、電解法生產(chǎn)硅鐵、氰化法提取金銀等，也可產(chǎn)生砷化氫。c)由無機(jī)砷或有機(jī)砷水解生成。國(guó)內(nèi)曾有因海魚腐敗使有機(jī)砷轉(zhuǎn)化為砷化氫的報(bào)道，水中某些微生物在一定條件下腐敗亦可產(chǎn)生砷化氫，陰溝、下水道氣體中也含有砷化氫。主要侵入途徑為呼吸道吸入。1.4中毒臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)為中毒主要靶器官，相繼引起腎臟損害，同時(shí)可造成神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、以及呼吸系統(tǒng)等多臟器系統(tǒng)損害。主要臨床表現(xiàn)為不同程度的急性血管內(nèi)溶血和急性腎功能損害。中毒程度與吸入砷化氫的濃度密切相關(guān)。a)潛伏期隨吸入濃度和接觸時(shí)間而異，一般為半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，很少超過24小時(shí)，吸入極高濃度者可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)病。潛伏期愈短，病情愈嚴(yán)重。b)起病急，常先有頭暈、頭痛、乏力、四肢酸痛等，伴有惡心、嘔吐、食欲不振、腹部隱痛，少數(shù)可有腹瀉等癥狀，呼氣中有蒜臭味。溶血可在數(shù)分鐘內(nèi)開始，也有在20h左右發(fā)生者，而多數(shù)為3h以內(nèi)。開始時(shí)常有畏寒、發(fā)熱、旋即出現(xiàn)黃疸，小便呈深黃色、暗紅色，胃腸道癥狀逐漸加重，乏力明顯，常伴有煩躁不安、睡眠障礙等，腎區(qū)叩痛、肝區(qū)脹痛也較多見。c)嚴(yán)重中毒病例發(fā)病急劇，常以寒戰(zhàn)，繼之以高熱起病，伴劇烈頭痛、眩暈、倦怠、意識(shí)模糊、惡心、嘔吐持續(xù)，不能進(jìn)食，腎區(qū)脹痛明顯，有時(shí)呈絞痛性質(zhì)，向兩側(cè)下腹部放射。黃疸很快出現(xiàn)，鞏膜深度黃染，皮膚呈古銅色或紫黑色。24h尿量少于400ml或完全無尿，尿呈深醬色或近黑色，尿蛋白強(qiáng)陽(yáng)性，有各種管型，殘破紅細(xì)胞等；貧血重，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多。腎功能明顯異常，血清肌酐、尿素氮明顯增高或血清肌酐每日增加44.2umol/L(0.5mg/dl)及尿素氮每日增加3.57mmol/L(10mg/L)。出現(xiàn)急性腎功能衰竭，并伴有肝臟損害。d)在血管內(nèi)溶血的基礎(chǔ)上，可發(fā)生肝臟病變、肺水腫、心力衰竭、心律失常等。此外尚可出現(xiàn)全身臟器出血現(xiàn)象。e)實(shí)驗(yàn)室檢查除血、尿常規(guī)及血清膽紅素的變化外，血清結(jié)合珠蛋白降低；血、尿砷定量超過當(dāng)?shù)卣⒖贾怠?.監(jiān)測(cè)與預(yù)警冶金生產(chǎn)企業(yè)職業(yè)安全部門對(duì)生產(chǎn)工藝過程中可能產(chǎn)生砷化氫環(huán)境應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并設(shè)立警示標(biāo)志。教育從業(yè)人員了解預(yù)防砷化氫中毒的常識(shí)，針對(duì)可能發(fā)生砷化氫的生產(chǎn)過程應(yīng)加強(qiáng)密閉和通風(fēng)，必要時(shí)安裝機(jī)械抽風(fēng)等設(shè)備。在一切酸與金屬接觸的工藝中（如金屬酸洗），應(yīng)先測(cè)定金屬及酸的含砷量，酸內(nèi)含砷量不得超過0.02%。氫氣中含砷化氫時(shí)應(yīng)予以凈化處理。對(duì)于冶煉產(chǎn)的礦渣，一定要妥善處理，堆放場(chǎng)地必須遠(yuǎn)離居民居住區(qū)，并且實(shí)行封閉式管理，防止含砷礦渣接觸潮濕空氣或用水澆，處理礦渣的作業(yè)人員需戴防護(hù)用具。對(duì)接觸砷化氫氣體作業(yè)的工人，應(yīng)作就業(yè)前體檢和每年一次的定期監(jiān)護(hù)體檢。有嚴(yán)重貧血和肝、膽疾病者，不得上崗。對(duì)于礦渣的運(yùn)輸環(huán)節(jié)也必須予以重視，應(yīng)當(dāng)實(shí)行密閉運(yùn)輸，避免礦渣被雨水浸泡。如遇礦渣潮濕冒煙應(yīng)緊急撤離在場(chǎng)人員，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)和及時(shí)開展調(diào)查，發(fā)出預(yù)警信號(hào)(黃色預(yù)警)；當(dāng)運(yùn)輸中的礦渣一旦被雨水侵襲，一定要遠(yuǎn)離人群停放，及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)（紅色預(yù)警）。職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)砷化氫中毒信息進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)疑似砷化氫中毒信息報(bào)告或確認(rèn)1例砷化氫中毒，應(yīng)及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)（黃色預(yù)警），如發(fā)現(xiàn)砷化氫中毒信息報(bào)告超過3例，應(yīng)及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)（橙色預(yù)警）；砷化氫中毒信息報(bào)告超過5例，須立即發(fā)出預(yù)警信號(hào)（紅色預(yù)警）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短時(shí)間內(nèi)（1-2小時(shí)）接診2例以上疑似砷化氫中毒病例后，須立即向當(dāng)?shù)芈殬I(yè)病防治機(jī)構(gòu)報(bào)告（發(fā)出預(yù)警信號(hào)，紅色預(yù)警）。3.中毒事件的調(diào)查和處理3.1現(xiàn)場(chǎng)處置人員的個(gè)體防護(hù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，必須穿戴工作服、戴防護(hù)用具(過濾式防毒面具)?，F(xiàn)場(chǎng)采樣人員采集空氣樣品時(shí)，需要穿戴工作服、防護(hù)用具(過濾式防毒面具)。采集礦渣樣品時(shí)，必須穿戴工作服、防護(hù)用具(過濾式防毒面具)。醫(yī)療救護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中毒患者時(shí)，需戴防護(hù)用具(過濾式防毒面具)。3.2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的內(nèi)容a)中毒事件相關(guān)場(chǎng)所的調(diào)查調(diào)查對(duì)象包括中毒事件涉及的冶金生產(chǎn)、加工以及貯存、運(yùn)輸?shù)母鱾€(gè)場(chǎng)所。調(diào)查內(nèi)容包括治金生產(chǎn)過程，礦渣的儲(chǔ)存及運(yùn)輸條件、場(chǎng)地等。b)中毒事件相關(guān)人員的調(diào)查調(diào)查對(duì)象應(yīng)包括中毒患者、現(xiàn)場(chǎng)人員以及其他相關(guān)人員。調(diào)查內(nèi)容包括礦渣種類、貯運(yùn)方式、現(xiàn)場(chǎng)人數(shù)、中毒人數(shù)、中毒的主要癥狀、中毒事故的進(jìn)展情況、已經(jīng)采取的緊急措施等。c)現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境和生活習(xí)慣的調(diào)查調(diào)查內(nèi)容還應(yīng)包括現(xiàn)場(chǎng)周圍的土壤、水源，是否同時(shí)有動(dòng)物大量死亡，動(dòng)物死前的癥狀表現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)周圍情況。中毒事件的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)a)所有中毒患者有某種共同接觸史。b)中毒患者出現(xiàn)以急性血管內(nèi)溶血、急性腎功能損害為主的臨床表現(xiàn)。c)現(xiàn)場(chǎng)空氣、礦渣等樣品在國(guó)家認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室中檢出砷化氫。三項(xiàng)均符合可對(duì)確認(rèn)急性砷化氫中毒事件。3.4中毒事件的鑒別診斷內(nèi)科、傳染科疾病如上呼吸道感染、急性胃腸炎、急性病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病、膽囊炎、腎輸尿管結(jié)石、膽結(jié)石等。其它毒物中毒事件如硫酸銅、鉛、鉻酸、萘、銻、氯酸鹽、甲硫醇、苯肼、苯的氨基硝基化合物、殺蟲瞇等。其他原因引起的溶血藥物性溶血（如伯氨喹啉）、原發(fā)性血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绾Ｑ笮载氀?、瘧疾、蛇毒中毒、血型不符輸血等。群體性癔?。ㄨb別要點(diǎn)見附件3）3.5提出現(xiàn)場(chǎng)控制措施的建議經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查初步確認(rèn)為砷化氫中毒事件后，應(yīng)立即向中毒事件指揮部提出收集并封存所有可能導(dǎo)致本次中毒事件物品，監(jiān)測(cè)現(xiàn)場(chǎng)砷化氫濃度的建議；所有直接接觸者（包括沒有個(gè)體防護(hù)的調(diào)查處理人員）都應(yīng)被列為觀察對(duì)象進(jìn)行至少24-48h醫(yī)學(xué)觀察。最終確認(rèn)為砷化氫中毒事件后，應(yīng)立即向中毒事件現(xiàn)場(chǎng)指揮部提出封存物品的建議，并提供毒物現(xiàn)場(chǎng)處理方案。4.中毒樣品的采集與檢測(cè)4.1采集樣品的選擇中毒患者的尿液、血液是首選采集的樣品。另外，可根據(jù)中毒事件的流行病學(xué)特點(diǎn)和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，初步確定現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)采集的其他樣品種類（例如空氣）。4.2樣品的采集方法a)尿液樣品的采集：隨時(shí)留尿50ml以上，使用具塞或加蓋的塑料瓶或桶盛放。b)血液樣品的采集：早餐前空腹采靜脈血10ml，立即放入含肝素的塑料試管中，搖勻。c)空氣樣品的采集：在采樣點(diǎn)，串聯(lián)兩只各裝有5.0ml吸收液（飽和溴水：水：0.5mol/L氫氧化鈉=30：30：20）的小型氣泡吸收管，以0.5L/min的流量采集30min空氣樣品。當(dāng)?shù)谝还苤械奈找洪_始褪色時(shí)應(yīng)立即結(jié)束采樣。4.3樣品的保存和運(yùn)輸生物樣品采集后最好在冷藏保存和運(yùn)輸(尿樣4℃，血樣-18℃)，如無條件冷藏保存運(yùn)輸，樣品應(yīng)在采集后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)?？諝鈽悠凡蓸雍螅⒓捶忾]吸收管的進(jìn)出氣口，置于清潔的容器內(nèi)運(yùn)輸和保存。樣品應(yīng)盡快測(cè)定。所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)完畢的樣品，應(yīng)在冷凍條件下保存3個(gè)月，以準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室復(fù)核。4.4現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)方法二乙氨基二硫代甲酸銀分光光度法是空氣中砷化氫常用的現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)方法。具體方法見附件4。4.5實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法全血中砷可用石墨爐原子吸收光譜法測(cè)定，具體方法見附件5，尿中砷一般使用原子熒光光譜法進(jìn)行檢測(cè)，具體方法見附件6。5.中毒現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療救援5.1現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類（1）綠標(biāo)為輕癥患者，具有下列指標(biāo)：頭暈、頭痛、多汗、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛、視力模糊、全身乏力、精神萎靡等癥狀；眼及上呼吸道刺激癥狀表現(xiàn)。（2）黃標(biāo)為重癥患者，具有下列指標(biāo)：步態(tài)蹣跚，嗜睡或意識(shí)模糊，甚至昏睡和譫妄，癲癇樣抽搐，精神癥狀明顯；輕度紫紺、氣急、哮喘、明顯咳嗽咯痰；脈搏大于120次/分，微循環(huán)恢復(fù)試驗(yàn)大于1秒，大動(dòng)脈搏動(dòng)微弱；畏寒發(fā)熱、皮膚黃染。（3）紅標(biāo)為危重癥患者，具有下列指標(biāo)：昏迷，癲癇持續(xù)狀態(tài)；重度紫紺，三凹征明顯，鼻翼扇動(dòng)，呼吸大于30次/分，劇烈咳嗽并咯大量白色或粉紅色泡沫痰，哮喘持續(xù)狀態(tài)；鞏膜深度黃染，皮膚呈古銅色；寒戰(zhàn)高熱，脈搏小于50次/分或大于150次/分，微循環(huán)恢復(fù)試驗(yàn)大于2秒。（4）黑標(biāo)為瀕死或死亡患者，同時(shí)具備下列指標(biāo)：瞳孔散大；無自主呼吸；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。5.2現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援發(fā)生事故時(shí)，所有接觸者，均應(yīng)迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)。5.2.1輕癥患者—綠標(biāo)a)安靜休息，嚴(yán)密觀察。b)鼓勵(lì)飲水，口服堿性藥物。c)觀察尿液顏色變化。9.10.5.2.2重癥患者—黃標(biāo)a)如有可能，立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院住院治療。b)鼓勵(lì)飲水及口服堿性藥物。c)止吐、吸氧、對(duì)癥治療。5.2.3危重癥患者—紅標(biāo)立即靜脈推注地塞米松10-20mg，靜脈滴注或推注5%碳酸氫鈉250ml，血容量不足者給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。對(duì)于出現(xiàn)呼吸節(jié)律明顯不規(guī)律、窒息或嚴(yán)重缺氧的患者，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管輔助呼吸。采取緊急措施，維持生命體征。5.3患者的轉(zhuǎn)運(yùn)a)紅標(biāo)患者首先應(yīng)在中毒現(xiàn)場(chǎng)急救點(diǎn)進(jìn)行急救處理，癥狀得到初步控制后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件進(jìn)行血液凈化的化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。b)黃標(biāo)患者在給予現(xiàn)場(chǎng)急救措施后，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件進(jìn)行血液凈化的化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。c)綠標(biāo)患者在給予現(xiàn)場(chǎng)急救措施后，首先應(yīng)在中毒現(xiàn)場(chǎng)急救點(diǎn)留置進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，在黃標(biāo)和紅標(biāo)患者轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后，再轉(zhuǎn)運(yùn)至化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。6.醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療救援6.1核實(shí)中毒患者的診斷和進(jìn)行診斷分級(jí)中毒患者到達(dá)醫(yī)院后，首先由急診科接收，負(fù)責(zé)醫(yī)生與救護(hù)車負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)生進(jìn)行中毒患者交接。交接完畢后，負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)立即通過向中毒患者或陪患人員詢問病史以及體格檢查，核實(shí)中毒患者的診斷，并進(jìn)行病情的診斷分級(jí)。（診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見附件7）6.2采取不同的治療措施急診科對(duì)所接收的中毒患者核實(shí)診斷和進(jìn)行診斷分級(jí)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度將患者送往不同科室進(jìn)行進(jìn)一步救治。接觸反應(yīng)患者可在觀察病房留觀，輕度中毒患者可送往普通病房住院治療，重度中毒患者立即送至危重癥監(jiān)護(hù)病房搶救。（具體治療方案見附件8）7.衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)中毒事件現(xiàn)場(chǎng)在收集并封存所有可疑中毒物品后，應(yīng)當(dāng)再次對(duì)現(xiàn)場(chǎng)中相關(guān)物品進(jìn)行采樣，并送相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，砷化氫檢測(cè)結(jié)果低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（0.3mg/m3）方可開放啟用現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)中毒患者開展定期醫(yī)學(xué)隨訪觀察。（醫(yī)療隨訪方案見附件9）8.應(yīng)急反應(yīng)的終止事件應(yīng)急反應(yīng)終止的條件：毒物已經(jīng)妥善處理完畢，中毒相關(guān)危險(xiǎn)因素已被有效控制，未出現(xiàn)新的中毒患者且原有患者病情穩(wěn)定48小時(shí)以上。

附件1;正確使用砷化氫中毒事件醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援技術(shù)方案的說明1.當(dāng)發(fā)生以急性血管內(nèi)溶血、急性腎功能損害為主要表現(xiàn)的群發(fā)性突發(fā)事件，且病例集中在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑為此類中毒事件。2.急性血管內(nèi)溶血為診斷起點(diǎn)，其診斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。醬油色尿(溶血初期尿色可呈紅茶色)，并有嘔吐、腰背酸痛或腹痛、鞏膜皮膚黃染等臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)外周血血紅蛋白下降，尿潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，血漿或尿游離血紅蛋白增高。醬油色尿是明確出現(xiàn)血紅蛋白尿的反映，雖已不是最早的血游離血紅蛋白血癥的表現(xiàn)，但中毒后較早出現(xiàn)，較實(shí)用且易觀察，是溶血診斷起點(diǎn)指標(biāo)之一。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，尿膽原增高，可作診斷參考指標(biāo)。3.血砷、尿砷增高可作為病因?qū)W診斷的參考指標(biāo)，但不能以此為診斷依據(jù)。4.病程中應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察外周血血紅蛋白、血漿或尿游離血紅蛋白、尿潛血及尿顏色變化，以判斷溶血的嚴(yán)重程度及是否繼續(xù)溶血。急性腎功能衰竭(ARF)是溶血最嚴(yán)重的繼發(fā)癥，其病理變化特點(diǎn)是急性腎小管壞死(ATN)，病人均出現(xiàn)少尿或無尿，故尿量亦可作為判斷溶血后腎功能損害程度及本病預(yù)后的指標(biāo)。5.急性砷化氫中毒的發(fā)生多具突然性、隱匿性，早期臨床表現(xiàn)又無特異性，易造成誤診。需結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)資料并具體分析實(shí)際情況判定。6.急性血管內(nèi)溶血有自限性，溶血期一般不超過1-7天，其高峰多在第3天左右。治療重點(diǎn)在于早期保護(hù)腎功能，早期合理輸液，正確應(yīng)用利尿劑以維持尿量，對(duì)保護(hù)腎功能甚為重要。7.血液凈化療法是搶救重癥病人的最有效方法，是接診醫(yī)院的必須具備的條件，應(yīng)盡早采用。病情符合下列任何一項(xiàng)者，均為血液凈化療法的指征：(1)全身皮膚明顯黃染或呈古銅色或紫黑色；(2)少尿或無尿時(shí)用利尿劑治療無效；(3)Scr>442umon/L(5mg/dl)或每日增高幅度>44.2umol/L(0.5g/dl)。8.急性砷化氫中毒事件的最終確認(rèn)必須有國(guó)家認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室毒物鑒定結(jié)果支持。對(duì)于出現(xiàn)死亡病例，或中毒人數(shù)在10人以上，或發(fā)生在特殊場(chǎng)合和人群的此類事件必須有兩家同時(shí)具有國(guó)家認(rèn)定資格的實(shí)驗(yàn)室相同結(jié)果的檢測(cè)報(bào)告才可確認(rèn)。9.砷化氫中毒患者的潛伏期可以有很大差異，初次檢傷后要對(duì)在現(xiàn)場(chǎng)急救點(diǎn)觀察的中毒患者監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及尿潛血，定期復(fù)檢。10.紅標(biāo)患者有隨時(shí)出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的可能，應(yīng)當(dāng)在有呼吸支持保證的情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。所有負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的救護(hù)車輛必須有隨車醫(yī)生和護(hù)士，并配有氣管插管、心肺復(fù)蘇藥物等搶救用品。11.濃度單位ppm與mg/m3的換算：按下式計(jì)算：

mg/m3=M/22.4·ppm·[273/(273+T)]*（Ba/101325）

式中：M----為氣體分子量，ppm----測(cè)定的體積濃度值，T----溫度，Ba----壓力12.我國(guó)1979年頒發(fā)的車間空氣中有害氣體、蒸氣及粉塵的最高允許濃度，編號(hào)68，砷化氫0.3mg/m3。13.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、采樣及救助人員在現(xiàn)場(chǎng)必需戴過濾式呼吸器，以濾片式空氣凈化呼吸器為首選，入現(xiàn)場(chǎng)前需選擇合適的防護(hù)濾片，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的負(fù)壓密封性檢測(cè)。待現(xiàn)場(chǎng)砷化氫濃度低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，方可不戴防護(hù)用具。14.濾片式空氣凈化呼吸器適合在毒氣成份已知且濃度相對(duì)穩(wěn)定的通風(fēng)環(huán)境下使用，由于是通過過濾外界空氣供人體呼吸，因此空氣中氧氣含量不得低于18%。若環(huán)境中有毒有害物質(zhì)已達(dá)立即危害生命健康的濃度，或有潛在可能的，需采用供氣式空氣呼吸器。

附件2：砷化氫的毒性表1動(dòng)物吸入砷化氫后的毒作用動(dòng)物濃度（mg/m3）作用時(shí)間（h）反應(yīng)小鼠10001.25minLC505002.5minLC5010050minLC502521-24LC50100-1500.5MLC豚鼠160000.25立即死亡貓27000.256h后死亡6002.04d后死亡380-9401.012-40h后死亡100-3001.0中毒后可恢復(fù)170約2.012h后死亡1003.040h后死亡702.09d后死亡303.5-5.0耐受濃度狗5001.0LC100400.25嚴(yán)重中毒猴6001.04h后中毒3d內(nèi)死亡表2人吸入砷化氫后的中毒反應(yīng)濃度（mg/m3）接觸時(shí)間（h）中毒反應(yīng)5000

急性致死7500.5急性致死48-1800.5-1.0即有致命危險(xiǎn)301.0嚴(yán)重中毒9-30數(shù)小時(shí)產(chǎn)生輕度癥狀080.5最小致死量10

最低中毒量501.0急性致死附件3：中毒事件鑒別要點(diǎn)1.中毒早期的鑒別a)上呼吸道感染：鼻咽部癥狀明顯，無黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查無溶血改變，病毒性感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高，細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。b)急性病毒性肝炎：為肝細(xì)胞性黃疸，常有肝（或脾）腫大，肝功檢測(cè)明顯異常，貧血不顯著，病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)為主要鑒別手段。據(jù)發(fā)病前的接觸史及典型癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。2.溶血的鑒別a)其他毒物引起的溶血：硫酸酮多用作催吐劑過量而中毒，多在1小時(shí)內(nèi)發(fā)病，口腔有燒灼感及金屬味，流涎、惡心、嘔吐、腹痛、嘔血、腸絞痛、腹瀉及血樣便；口服特大量鉛化合物致急性鉛中毒時(shí)，服后立即出現(xiàn)癥狀，有口渴、口內(nèi)金屬味、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹痛嚴(yán)重、腹瀉、甚至循環(huán)衰竭；苯的氨基、硝基化合物急性中毒時(shí)，最早出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，同時(shí)或稍遲紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)變性珠蛋白小體，在3～4天后可發(fā)生溶血；殺蟲瞇中毒時(shí)，出現(xiàn)頭痛、頭昏、無力、惡心、嘔吐、嗜睡，重者昏迷，因有高鐵血紅蛋白形成而出現(xiàn)紫紺，呼吸困難。b)其他原因引起的溶血：藥物（如伯氨喹啉）致急性溶血，可做高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和還原型谷胱甘肽穩(wěn)定性試驗(yàn)；服用能產(chǎn)生免疫復(fù)合物的藥物所致急性溶血,可做抗人球蛋白試驗(yàn)，以明確診斷。附件4：空氣中砷化氫現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)方法砷化氫的二乙氨基二硫代甲酸銀分光光度法（廣東省職業(yè)病防治研究院，葉能權(quán)、董映芳）1.適用范圍：對(duì)空氣中的砷化氫進(jìn)行定量測(cè)定。2.原理：空氣中的砷化氫用次溴酸鈉溶液采集，并氧化成砷酸；在酸性溶液中，砷酸被還原生成砷化氫，與二乙氨基二硫代甲酸銀反應(yīng)生成橙紅色膠體銀；在520nm波長(zhǎng)下測(cè)量吸光度，進(jìn)行定量。3.法重要參數(shù)3.1線性范圍：為0.1-4μg/mL；3.2精確度：相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差為1.2％～8.0％，回收率為92.7%～96.2%，最低檢測(cè)濃度為0.02mg/m33.3檢出限：為0.1μg/mL。3.4全程測(cè)定時(shí)間：2h左右4.器材與試劑小型氣泡吸收管；空氣采樣器；砷化氫發(fā)生器；分光光度計(jì)。去離子水；飽和溴水；氫氧化鈉溶液0.5mol/L；吸收液（量取30ml飽和溴水，加30ml水和20ml氫氧化鈉溶液，搖勻，置于冰箱內(nèi)保存）；鹽酸羥胺溶液，150g/L；鹽酸溶液（100ml鹽酸注入到100ml水中，混勻）；碘化鉀溶液150g/L；氯化亞錫溶液（稱取40g氯化亞錫，溶于50ml鹽酸中，加水至100ml）；乙酸鉛棉花（將脫脂棉浸泡在100g/L乙酸鉛溶液中，２h后，取出晾干，備用）；無砷鋅粒（1g約12～15粒）；二乙氨基二硫代甲酸銀-三乙醇胺氯仿溶液（稱取0.25g二乙氨基二硫代甲酸銀，用少量氯仿溶解，加入1.0ml三乙醇胺，用氯仿稀釋至100ml，放置過夜，過濾于棕色瓶中，置于冰箱內(nèi)保存可使用15天）；砷化氫標(biāo)準(zhǔn)溶液（稱取0.1268g三氧化二砷，用10ml氫氧化鈉溶液溶解，用1+6硫酸中和，用水定量轉(zhuǎn)移入1000ml容量瓶中稀釋至刻度，濃度為0.10mg/mL，臨用前，用水稀釋成10.0μg/mL砷化氫標(biāo)準(zhǔn)溶液）。5.操作步驟5.1標(biāo)準(zhǔn)曲線的繪制 在7只砷化氫發(fā)生器的反應(yīng)瓶中，分別加入0.00、0.10、0.30、0.50、1.00、1.50、2.00ml砷化氫標(biāo)準(zhǔn)溶液，各加3.0ml吸收液，配成0.0、1.0、3.0、5.0、10.0、15.0、20.0μg砷化氫標(biāo)準(zhǔn)系列。向各標(biāo)準(zhǔn)管中加入0.5ml鹽酸羥胺溶液，搖至黃色褪去；加10ml鹽酸溶液，加水至35ml；加2ml碘化鉀溶液和0.5ml氯化亞錫溶液，搖勻；放置15min；加入5g無砷鋅粒；立即與裝有乙酸鉛棉花的玻璃導(dǎo)管連接，并將導(dǎo)管的出氣口插入裝有5.0ml二乙氨基二硫代甲酸銀-三乙醇胺氯仿溶液的吸收管的底部；反應(yīng)60min后；取出導(dǎo)管，補(bǔ)加氯仿至5.0ml，搖勻；于520nm波長(zhǎng)下測(cè)量吸光度，每個(gè)濃度重復(fù)測(cè)定3次，以吸光度均值對(duì)相應(yīng)的砷化氫含量（μg）繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。5.2樣品前處理用采過樣的吸收液洗滌進(jìn)氣管3次后，將吸收液分別倒入砷化氫發(fā)生器的反應(yīng)瓶中，用5ml水分3次洗滌吸收管（包括進(jìn)氣管），洗滌液倒入反應(yīng)瓶。供測(cè)定。5.3樣品測(cè)定用測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)系列的操作條件測(cè)定樣品和空白對(duì)照液。測(cè)得的樣品吸光度值減去空白對(duì)照吸光度值后，由標(biāo)準(zhǔn)曲線得砷化氫含量（μg）。6.質(zhì)量控制 采用空白平行樣進(jìn)行質(zhì)量控制。7.結(jié)果報(bào)告計(jì)算按下式計(jì)算空氣中砷化氫的濃度C=（m1+m2）/V0式中：C——空氣中砷化氫的濃度，mg/m3；m1+m2——為分別測(cè)得前后吸收管樣品中砷化氫的含量，μg；V0——換算成標(biāo)準(zhǔn)狀況下的采樣體積，L。8.說明 反應(yīng)酸度，還原劑用量，反應(yīng)時(shí)間均對(duì)測(cè)定有影響，本法使用條件是最佳的。

附件５：全血中砷實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法石墨爐原子吸收光譜法直接測(cè)定全血中砷（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院中心實(shí)驗(yàn)室，張?jiān)?、羅文鴻、李慧）1.適用范圍：對(duì)全血中的砷進(jìn)行定量測(cè)定。2.原理：測(cè)定前對(duì)全血樣品進(jìn)行灰化，再用硝酸鎳和重鉻酸鉀作為基體改進(jìn)劑，熱解鍍層石墨管，1：10稀釋直接進(jìn)樣，D2燈校正，在石黑爐原子吸收光譜儀上，于波長(zhǎng)193.7nm處測(cè)定其吸光度，按工作曲線法計(jì)算砷的含量。3.方法重要參數(shù)3.1線性范圍：為0——100μg/L；3.2精確度：相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差為0.50%～1.50%（n=10）；尿樣加樣加標(biāo)回收率為95%～105%。3.3檢出限：為0.69μg/L。3.4全程測(cè)定時(shí)間：3h左右。4.器材與試劑島津AA-660型原子吸收分光光度計(jì)，GFA-4B石墨爐原子化器，ASC-60G自動(dòng)化進(jìn)樣器；砷空心陰極燈。砷標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)備液:1.000g/L，標(biāo)準(zhǔn)工作溶液由儲(chǔ)備液逐級(jí)稀釋而成；基體改進(jìn)劑:1g/L硝酸鎳溶液及1g/L重鉻酸鉀溶液混合；水為18.2MΩ·cm超純水。5.操作步驟5.1儀器條件波長(zhǎng)193.7nm，燈電流12mA，光譜通帶寬度0.5nm。高純氬氣流量1.5L/min，進(jìn)樣量20μL，BGC-D2測(cè)量峰面積，石墨爐工作條件見表１。表１石墨爐工作條件程序溫度（t/C）時(shí)間方式干燥15030升溫灰化55010升溫55022保持原子化22004保持（停氣）清除24003保持5.2血樣采集早餐前空腹抽取12ml血樣，立即放入含肝素抗凝劑的塑料管內(nèi)，搖勻，儲(chǔ)于－18℃的冰箱中待用。5.3標(biāo)準(zhǔn)曲線吸取已知分析元素會(huì)含量的基質(zhì)血樣（標(biāo)準(zhǔn)加入法確定含量）各100μl到五只3ml聚乙烯塑料管內(nèi)，再依次加入標(biāo)準(zhǔn)溶液0.0,100.0,200.0,400.0,600.0μg/L各100μl,加改進(jìn)液稀釋至1ml，立即在旋渦振蕩器上充分混勻。在規(guī)定的儀器條件下，空燒石墨管，調(diào)零。分別測(cè)定上述各溶液的吸光度或峰高值。以加入砷后校準(zhǔn)溶液濃度為橫坐標(biāo)，以扣除空白試驗(yàn)溶液的吸光度或峰高值后的校準(zhǔn)溶液的吸光度或峰高值為縱坐標(biāo)作圖，繪制標(biāo)準(zhǔn)加入法曲線。5.4樣品制備將樣品從冰箱取出，解凍后搖勻，用移液器吸取血樣200μl置于3ml聚乙烯塑料管內(nèi)，加改進(jìn)液稀釋至1ml，同時(shí)作試劑空白，蓋上塑料蓋，立即在旋渦振蕩器上混勻。6.質(zhì)量控制 采用空白平行樣進(jìn)行質(zhì)量控制。7.結(jié)果報(bào)告將標(biāo)準(zhǔn)加入法曲線反向延長(zhǎng)與橫軸相交，交點(diǎn)x的橫坐標(biāo)絕對(duì)值即為(1)號(hào)校準(zhǔn)溶液中待測(cè)元素的濃度。該濃度值乘以配制校準(zhǔn)溶液時(shí)試液的稀釋倍數(shù)，就可得到試液中待測(cè)元素的濃度。8.說明8.1當(dāng)基體對(duì)測(cè)定有干擾但干擾不大時(shí)，可用標(biāo)準(zhǔn)加入法。標(biāo)準(zhǔn)加入法不能消除非特征衰減引起的干擾。8.2用標(biāo)準(zhǔn)加入法測(cè)定時(shí)，校準(zhǔn)溶液的吸光度應(yīng)在待測(cè)元素工作曲線的線性范圍之內(nèi)，在制備校準(zhǔn)溶液時(shí)，待測(cè)元素的加入量應(yīng)與待測(cè)元素規(guī)格量在同一數(shù)量級(jí)，其中一溶液的加入量應(yīng)與待測(cè)元素規(guī)格量相同。各校準(zhǔn)溶液吸光度之差不應(yīng)小于20aufs。待測(cè)元素規(guī)格量為每份校準(zhǔn)溶液中所含樣品的質(zhì)量(g)與樣品中待測(cè)元素含量的規(guī)格值的乘積。

附件6：尿中砷實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法尿中砷的原子熒光光譜法（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所，張敬、閆慧芳）1.適用范圍：對(duì)尿液中的砷進(jìn)行定量測(cè)定。2.原理：尿樣經(jīng)微波消解后，在酸性條件下，加入硫脲使五價(jià)砷還原成三價(jià)砷，再加入硼氫化鈉或硼氫化鉀使還原生成砷化氫，由氬氣帶入石英原子化器中分解為原子態(tài)砷，在砷空心陰極燈的發(fā)射光激發(fā)下產(chǎn)生原子熒光，其熒光強(qiáng)度在固定條件下與被測(cè)液中的砷濃度成正比，與標(biāo)準(zhǔn)系列比較定量。3.方法重要參數(shù)3.1線性范圍：為0——100μg/L；3.2精確度：相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差為0.87%～1.75%（n=6）；尿樣加樣加標(biāo)回收率為95%～105%（加標(biāo)濃度2.0～16.0μg/L）3.3檢出限：為0.38μg/L（按取5ml尿樣計(jì)）。3.4全程測(cè)定時(shí)間：3h左右。4.器材與試劑具蓋聚乙烯塑料瓶,500ml；尿比重計(jì)；具蓋聚乙烯塑料離心管，15ml；電熱板；微波消化器，帶樣品消解罐；斷續(xù)流動(dòng)自動(dòng)進(jìn)樣系統(tǒng)；原子熒光光度計(jì)，具砷空心陰極燈。實(shí)驗(yàn)用水為雙蒸水或去離子水；硝酸，優(yōu)級(jí)純；鹽酸，優(yōu)級(jí)純；過氧化氫，優(yōu)級(jí)純；氫氧化鈉溶液，5g/L；硼氫化鉀或氫化鈉溶液，20g/L；硫脲-抗壞血酸混合液，100g/L（稱取10g硫脲加約80ml水，加熱溶解，待冷卻后加入10g抗壞血酸，加水稀釋到100ml，儲(chǔ)存在棕色瓶中，可保存1個(gè)月）；鹽酸溶液，5+95；砷標(biāo)準(zhǔn)溶液。5.操作步驟5.1儀器條件波長(zhǎng)193.7nm延遲時(shí)間0.5s原子化器溫度200℃讀數(shù)時(shí)間13s光電倍增管負(fù)高壓300V進(jìn)樣體積1ml原子化器高度8mm進(jìn)樣方式斷續(xù)流動(dòng)載氣（Ar）流量300ml/min測(cè)量方式標(biāo)準(zhǔn)曲線法屏蔽氣（Ar）流量900ml/min讀數(shù)方式峰面積輸陰極電流35mA燈電流70mA5.2標(biāo)準(zhǔn)曲線的繪制取6個(gè)樣品消解罐，分別加入0、50、100、200、400、800μl標(biāo)準(zhǔn)溶液，各加5.0ml正常人混合尿，制備成0.0、2.0、4.0、8.0、16.0、32.0μg/L砷標(biāo)準(zhǔn)系列。按樣品處理進(jìn)行消解，定容至25ml。參照儀器操作條件，將原子熒光光度計(jì)調(diào)節(jié)至最佳測(cè)定狀態(tài)。首先進(jìn)入空白值測(cè)量狀態(tài)，連續(xù)用第1管進(jìn)樣以獲得穩(wěn)定的空白值，并執(zhí)行自動(dòng)扣底后，再依次測(cè)定各標(biāo)準(zhǔn)管（此時(shí)第1管需要再測(cè)一次）。以測(cè)得的熒光強(qiáng)度值減去第1管的熒光強(qiáng)度值后與相應(yīng)的砷濃度（μg/L）繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。5.3樣品前處理：將尿樣從冰箱中取出，放置恢復(fù)到室溫后，充分搖勻。取出5.0ml尿樣于樣品消解罐中加入3ml硝酸，于恒溫電熱板125℃加熱預(yù)處理30min后，加入3mlH2O2；在125度繼續(xù)加熱處理30min，放入密閉微波爐中硝化5min，卸壓后取出樣品消解罐于105℃趕酸1h，冷卻后定量轉(zhuǎn)移到25ml比色管中，同時(shí)加入1.25ml鹽酸（優(yōu)級(jí)純）和2.5ml抗壞血酸-硫脲混合液，并定容至25ml。室溫反應(yīng)30min，混勻供測(cè)定。同時(shí)取5.0ml水代替尿樣，按樣品同樣處理測(cè)定，作為空白對(duì)照。5.4樣品測(cè)定用測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)管的操作條件測(cè)定樣品和空白對(duì)照。在測(cè)定樣品前，需要再進(jìn)入空白值測(cè)量狀態(tài)，先用標(biāo)準(zhǔn)第1管測(cè)試使讀數(shù)復(fù)原并穩(wěn)定后，再測(cè)定兩次空白對(duì)照，讓儀器取其均值作為扣底空白值，隨后依次測(cè)定樣品。由標(biāo)準(zhǔn)曲線得砷濃度（μg/L）。6.質(zhì)量控制 采用空白平行樣進(jìn)行質(zhì)量控制。7.結(jié)果報(bào)告計(jì)算下式計(jì)算尿中砷的濃度C=ckV/V0式中：C——尿中砷的濃度，μg/L；c——由標(biāo)準(zhǔn)曲線得砷濃度，μg/L；V——測(cè)定液定容體積，ml；V0——尿取樣體積，ml；k——尿樣換算成標(biāo)準(zhǔn)比重下濃度的校正系數(shù)。8.說明8.1氫化物發(fā)生的條件和原子熒光的測(cè)定條件，應(yīng)根據(jù)使用的儀器調(diào)節(jié)至最隹測(cè)定狀態(tài)。鹽酸溶液和還原劑的濃度對(duì)氫化反應(yīng)的影響很大。氫化物發(fā)生反應(yīng)要求有適宜的酸度，當(dāng)鹽酸濃度在2%～20%（V/V）范圍內(nèi)，砷的熒光強(qiáng)度變化不大；當(dāng)鹽酸濃度低于2%（V/V）時(shí)，熒光強(qiáng)度顯著降低。硼氫化鉀的濃度對(duì)測(cè)定結(jié)果有較大的影響，本法采用20g/L。硼氫化鉀溶液的穩(wěn)定性較差，必須加入一定量的氫氧化鈉以提高其穩(wěn)定性。8.25倍以下Sb，20倍以下Pb，25倍以下Sn不干擾測(cè)定，K和Na對(duì)測(cè)定無干擾。

附件７：砷化氫中毒診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.診斷要點(diǎn)a)砷化氫接觸史；b)出現(xiàn)以急性血管內(nèi)溶血、急性腎功能損害為主的臨床表現(xiàn)；c)血清總膽紅素、間接膽紅素增高，尿潛血陽(yáng)性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性是血管內(nèi)溶血及其嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。三項(xiàng)均符合可確診。2.診斷分級(jí)a)接觸反應(yīng)：具有乏力、頭暈、頭痛、惡心等癥狀，脫離接觸后癥狀較快地消失。無尿色改變、鞏膜皮膚黃染等常見急性血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)，有關(guān)血管內(nèi)溶血實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。b)輕度中毒：常有畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、腰背部酸痛，且出現(xiàn)醬油色尿、鞏膜皮膚黃染等急性血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)；外周血血紅蛋白、尿潛血試驗(yàn)等血管內(nèi)溶血實(shí)驗(yàn)室檢查異常，尿量基本正常。符合輕度中毒性溶血性貧血，可繼發(fā)輕度中毒性腎病。c)重度中毒：發(fā)病急劇，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、明顯腰背酸痛或腹痛，尿呈深醬色，少尿或無尿，鞏膜皮膚明顯黃染，極嚴(yán)重溶血皮膚呈古鈾色或紫黑色，符合重度中毒性溶血性貧血，可有發(fā)紺、意識(shí)障礙。外周血血紅蛋白顯著降低，尿潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，血漿或尿游離血紅蛋白明顯增高。血肌酐進(jìn)行性增高，可繼發(fā)中度至重度中毒性腎病。附件８：砷化氫中毒治療方案治療原則以阻斷或減輕血管內(nèi)溶血以及保護(hù)腎臟為