2024頭暈患者的診斷方法

2024頭暈患者的診斷方法

引言

〃頭暈〃是患者常用來敘述癥狀的一個非特異性表達(dá)。該術(shù)語所指的最常

見病況包括：眩暈.非特異性頭暈、不平衡和暈厥前兆。評估的第一

步是將具有典型癥狀的患者歸入上述某一類別。本文將總結(jié)頭暈的一

般診斷步驟。

一般方法

據(jù)報道，不同病因所致頭暈的患者比例在社區(qū)調(diào)查、初級保健中心、

急診科和頭暈?？崎T診中相近：大約40%為外周前庭功能障礙;10%

為中樞腦干前庭病變；15%為精神障礙；25%為其他問題，如暈厥前

兆和不平衡。大約10%的患者不能明確診斷。不同年齡階段患者的病

因分布存在差異。在老年患者中，中樞性眩暈的占比較高(接近20%),

大多由腦卒中所致。

患者對頭暈癥狀的描述對病因分類至關(guān)重要。在一項病例系列研究中，

病史對于確定眩暈(87%)、暈厥前兆(74%)、精神障礙(55%)和不平衡

(33%)最敏感。體格檢查通常能證實診斷，但不能確立診斷。最有幫助

的體格檢查內(nèi)容包括：癥狀隨體位變化、直立性血壓和脈搏變化、步

態(tài)的觀察和眼球震顫的檢測。大部分精神障礙在應(yīng)用了診斷訪談量表

(diagnosticinterviewschedule,DIS)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心理測驗后才被發(fā)

現(xiàn)。這一點并不令人驚訝，因為沒有患者會主動承認(rèn)頭暈是由精神病

因所致。

通過開放式的提問、聆聽患者對癥狀的描述以及通過針對性的問題獲得其

他信息，臨床醫(yī)生就能對患者頭暈類型形成初步的判斷。例如，患者說‘我

差點就暈過去了〃，您可以問“您的意思是您差點就暈倒了，是嗎？〃若患者

肯定，您可以進(jìn)一步驗證〃您覺得就要失去意識了，對嗎？〃醫(yī)生還應(yīng)確定

發(fā)病的時間進(jìn)程、誘因和惡化因素、伴發(fā)癥狀、患者年齡、先前存在的疾

病以及查體發(fā)現(xiàn)。若根據(jù)患者的主觀描述難以判斷，例如將癥狀描述為〃頭

暈眼花〃、短暫運動感或不平衡，則上述因素尤其有助于縮小鑒別診斷范圍。

隨后醫(yī)生可決定患者是否需要進(jìn)一步檢查和/或評估以及檢查評估的范圍。

眩暈

眩暈是前庭系統(tǒng)急性不對稱的主要癥狀。前庭系統(tǒng)包括內(nèi)耳的前庭器、

前庭神經(jīng)、延髓的前庭神經(jīng)核團(tuán)以及與小腦前庭部分傳入和傳出的連

接纖維。

患者體驗到的眩暈往往是一種運動錯覺，有的患者描述為自身的運動，有

的患者描述為周圍環(huán)境的運動。最常見的感覺為旋轉(zhuǎn)感(spinning)，患者

也可能描述為〃旋轉(zhuǎn)Whirling)、傾斜或移動”的感覺。然而并不是所有患者

都能這么生動地描述其眩暈表現(xiàn)。不明頭暈、平衡障礙或定向障礙的原因

都可能最終證實為前庭系統(tǒng)疾病。眩暈與其他類型頭暈的鑒別——眩暈感

的旋轉(zhuǎn)性質(zhì)非常不可靠。沒有旋轉(zhuǎn)感并不能排除前庭系統(tǒng)疾病，因為

許多患者難以把眩暈癥狀用言語表達(dá)出來。另一方面，一些血管迷走

性或心源性疾病導(dǎo)致暈厥前兆的患者可能將其頭暈描述為旋轉(zhuǎn)感。頭

暈的時間進(jìn)程、誘發(fā)因素和加重因素對于確定其病因更加重要。一項

研究發(fā)現(xiàn)，許多評估頭暈患者的臨床醫(yī)生在診斷時可能過多依賴于癥

狀性質(zhì)，而忽視了上述其他特征的臨床意義。持續(xù)時間——眩暈癥狀

持續(xù)時間不會超過數(shù)周。即使前庭系統(tǒng)存在永久性病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會

逐步適應(yīng)這種缺陷，使得眩暈癥狀在數(shù)周內(nèi)逐漸減輕。持續(xù)數(shù)月的頭暈往

往是由精神因素所致，而不是前庭系統(tǒng)疾病。然而，醫(yī)生必須要甄別患者

所謂的〃持續(xù)頭暈〃。有些患者訴持續(xù)數(shù)月頭暈,其實是其持續(xù)易感頻繁發(fā)

作性頭暈，這可能是前庭系統(tǒng)問題。一種有用的分類法將眩暈患者分為

以下幾類：急性長期重度眩暈（如前庭神經(jīng)元炎、腦卒中），反復(fù)自發(fā)性

眩暈（如梅尼埃病、前庭性偏頭痛），反復(fù)位置誘發(fā)性眩暈（良性陣發(fā)性

位置性眩暈），以及慢性持續(xù)性頭暈（如精神性頭暈、小腦共濟(jì)失調(diào)）。

誘發(fā)因素一有些眩暈是自發(fā)的,有些是由改變頭部位置或中耳壓力的動

作誘發(fā)的（如，咳嗽、打噴嚏或Valsalva動作）。位置性眩暈和體位性暈厥

前兆是經(jīng)常相互混淆的常見疾病。這兩類患者在站起時都會發(fā)生頭暈，如

從床上起身時。診斷的關(guān)鍵是確定頭暈是否可被改變頭部位置卻不伴血壓

和腦血流下降的動作誘發(fā)。此類動作包括躺倒、在床上翻身以及仰頭向上

看。此時如果出現(xiàn)頭暈提示存在位置性眩暈，而不是體位性暈厥前兆。加

重因素一頭部活動可以使所有類型的眩暈加重。這是區(qū)別眩暈與其他類

型頭暈的重要特征。許多眩暈發(fā)作中的患者都害怕活動。如果頭部活動不

會使眩暈感加重，則可能是其他類型的頭暈。伴隨的體征和癥狀一不論

是中樞性還是周圍性眩暈，通常都伴有眼球震顫和姿勢不穩(wěn)定。其他體征

和癥狀可能對鑒別中樞性和周圍性眩暈有幫助。眼球震顫一眼球震顫的

出現(xiàn)提示頭暈是眩暈。有時眼球震顫會不容易觀察到，但更微弱的眼球震

顫可通過眼底鏡檢查或眼震電圖儀檢至發(fā)現(xiàn)。有些類型的眼球震顫僅可通

過試驗誘發(fā)（如Dix-Hallpike試驗）。向側(cè)方凝視時，對稱的數(shù)次水平性眼

震是正常現(xiàn)象（生理性終末眼震）。病理性眼震不對稱、更明顯或者持續(xù)時

間更長。眼球震顫的某些特征可能提示眩暈病因是中樞性的還是外周

性的。位置的變化，如彎曲、伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)向彎曲頸椎，可誘發(fā)易感患

者眩暈和眼震：Dix?Hallpike試驗（Barany試驗）的操作方法是：檢查

者用雙手把持患者頭部，將其頭部轉(zhuǎn)至一側(cè)45度，迅速使患者由坐位

轉(zhuǎn)為臥位，并使頭部向后懸垂于檢查臺外，與水平面呈45度。該操作

是良性陣發(fā)性位置性眩暈的關(guān)鍵診斷性方法，敏感性達(dá)80%。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)

調(diào)的是，該操作對診斷其他前庭病變沒有幫助。對于有相符的病史但

Dix-Hallpike試驗陰性的患者，可進(jìn)行supineroll測試診斷外骨半規(guī)

管相關(guān)的眩暈。如果以上試驗使患者出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，并且眩暈

感與患者之前描述的相同，則可明確患者的癥狀為眩暈。檢查者發(fā)現(xiàn)

的癥狀和體征特點可以幫助鑒別中樞性和周圍性眩暈。姿勢不穩(wěn)一

前庭系統(tǒng)病變對于姿勢穩(wěn)定性的影響不盡相同，但是眩暈患者常常在

走路、站立甚至無支撐坐位時難以維持穩(wěn)定的挺直姿勢，尤其是癥狀

急性發(fā)作時。

聽力損失一耳部受累癥狀強(qiáng)烈提示眩暈為周圍性的，但不伴聽力損失并

不能排除周圍性眩暈。醫(yī)生應(yīng)該詢問患者是否曾有任何程度的聽力損失，

其持續(xù)時間和進(jìn)展情況，是單側(cè)還是雙側(cè)受累；伴隨的癥狀，如耳部異常

分泌物或耳漏、耳鳴；是否有耳炎病史。在診室，亞臨床聽力損失可通

過以下方法檢查且有一定的敏感性：檢查者在距離患者耳部數(shù)英寸處

輕輕摩擦手指，或者低聲在患者耳邊輕聲說幾個數(shù)字或單詞并讓患者

重復(fù)。512Hz的音叉試驗同樣有效，聽力測定更加敏感。腦干受累體

征一存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征強(qiáng)烈提示有中樞性前庭疾病。應(yīng)檢查患者是

否存在以下表現(xiàn)，例如步態(tài)蹣跚或共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、嘔吐、頭痛、復(fù)視、視

力喪失、口齒不清、面部或軀體麻木、無力、動作笨拙或不協(xié)調(diào)。應(yīng)行仔

細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查以明確有無顱神經(jīng)異常、Horner綜合征、運動或感

覺變化、辨距不良或者異常反射（參見〃成人精細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查〃）。

但沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)并不能完全排除中樞性病變。

暈厥前兆

暈厥前兆是暈厥或接近暈厥的前期表現(xiàn)，比暈厥更常見。暈厥前兆通

常持續(xù)數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，患者常描述為〃幾乎眼前發(fā)黑〃或者〃就要暈厥

了〃。癥狀不太嚴(yán)重時，患者描述也不太準(zhǔn)確。患者也可能訴頭暈?zāi)垦！?/p>

燥熱感、出汗、惡心及視物模糊（偶爾進(jìn)展為黑朦）。旁觀者看到患者面

色蒼白通常提示暈厥前兆。暈厥前兆常常發(fā)生于患者站立或端坐時，

而不是仰臥時（如果發(fā)生在仰臥時，應(yīng)考慮到心律失常而不是低血壓）。

存在心臟疾病的病史提示暈厥前兆，包括心律失常（心動過速或心動過

緩）、冠狀動脈性心臟病和充血性心力衰竭。應(yīng)專門詢問患者是否存在

心悸、胸部不適或呼吸困難，但結(jié)果也可能提示焦慮這種其他病因。

暈厥前兆的病因和評估與暈厥相同。直立性低血壓、心律失常和血管

迷走神經(jīng)性發(fā)作都是更常見的暈厥病因。

不平衡感

不平衡(disequilibrium)是一種不平衡的感覺，主要發(fā)生在行走時。慢

性頭暈或不平衡可導(dǎo)致嚴(yán)重的身體和社會功能損害，在老年人尤為突

出。周圍神經(jīng)疾病、干擾步態(tài)的肌肉骨骼疾病、前庭疾病、小腦疾病

和/或頸椎病均可導(dǎo)致不平衡。帕金森病患者常發(fā)生不平衡，并且還可

出現(xiàn)體位性低血壓和失平衡。頸椎病患者可能出現(xiàn)與姿勢控制異常明

顯有關(guān)的頭暈癥狀，但這不是公認(rèn)的頭暈原因［2］。不論是基礎(chǔ)眼部疾

病還是光線不足導(dǎo)致的視覺障礙，通常都可加重不平衡感。存在小腦

疾病的情況下也是如此。小腦疾病主要影響步態(tài)，但常常也會伴有構(gòu)

音障礙和眼部體征，如凝視誘發(fā)的眼球震顫、眼球平穩(wěn)追蹤不良和下

視性眼震。如果小腦半球同時受累可能出現(xiàn)肢體不協(xié)調(diào)。

醫(yī)生應(yīng)該詢問神經(jīng)系統(tǒng)疾病和步態(tài)異常相關(guān)癥狀，尤其是提示帕金森綜合

征、小腦性共濟(jì)失調(diào)或周圍神經(jīng)疾病的癥狀。在上文提到的研究中，很少

有患者主動承認(rèn)頭暈與行走、站立、轉(zhuǎn)動或跌倒相關(guān)；對于大部分不平衡

患者，需要觀察其步態(tài)及進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查來確定診斷。

非特異性頭暈

患者往往難以描述非特異性頭暈的特點，他/她或許僅強(qiáng)調(diào)〃我就是頭

暈〃?；颊呖赡軙邮堋^昏〃或〃頭暈眼花〃的描述，但也可能接受暈厥

或旋轉(zhuǎn)感。一些患者中，精神障礙可能是非特異性頭暈的主要原因。

一項病例系列研究顯示，1/4的這類患者存在重性抑郁，1/4的患者存

在廣泛性焦慮或驚恐障礙，其余患者存在軀體化障礙、酒精依賴和/或

人格障礙。另有病例系列研究發(fā)現(xiàn)驚恐障礙的發(fā)生率更高。不明確的

疾病(如纖維肌痛)也可能存在頭暈或眩暈癥狀。對于一些患者，精神障

礙即使不是頭暈的主要原因，也可能起了一定作用。心理治療可能對

這類頭暈患者有幫助。一項納入3項隨機(jī)試驗的meta分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)

知行為療法聯(lián)合放松技術(shù)或者前庭康復(fù)在短期內(nèi)對治療頭暈有幫助，

但對焦慮和抑郁效果不大。

非特異性頭暈有時與過度通氣相關(guān)。這種情況通常發(fā)生于至少輕度緊張的

患者。過度通氣、焦慮或抑郁伴隨的頭暈往往逐漸增強(qiáng)，在20分鐘或更

長時間內(nèi)時輕時重，然后逐漸消退。由于這些患者過度通氣僅呈輕度，可

能沒有〃吸不到氣(airhunger)〃的缺氧感覺。不太嚴(yán)重的暈厥前兆或眩暈

患者也可能表現(xiàn)為非特異性頭暈。非特異性頭暈和眩暈可繼發(fā)于頭部

創(chuàng)傷或揮鞭傷。低血糖發(fā)作也可能以非特異性頭暈感為主要癥狀。另

外，很多藥物的副作用或突然撤藥癥狀也可表現(xiàn)為頭暈，因此應(yīng)詢問

患者的用藥情況，尤其是抗抑郁藥和抗膽堿能藥。沒有體征對非特異性

頭暈患者有診斷意義。大部分患者是身體健康且沒有可檢出的神經(jīng)系統(tǒng)、

心血管系統(tǒng)或耳鼻喉科疾病的年輕人。有目的的過度通氣是診斷非特異性

頭暈的方法，指導(dǎo)患者過度通氣直至出現(xiàn)頭暈癥狀，然后確定該頭暈癥狀

是否與自發(fā)的癥狀相似。如果是這樣，患者就可以相信，醫(yī)生也可以確診

過度通氣是頭暈的病因。然而，檢查者必須觀察患者是否存在眼震，因為

過度通氣可以使一些前庭病變加重或顯現(xiàn)。如果存在眼震，那么診斷就是

前庭系統(tǒng)疾病，而不是過度通氣所致。通過過度通氣再度誘發(fā)出頭暈癥狀

?？墒够颊叩玫桨参浚⑶移浔旧硪彩侵委熜缘??；颊呖梢詫W(xué)會通過鼻子

較淺呼吸來限制過度通氣。如果患者理解到頭暈癥狀的消退需耗時數(shù)分

鐘，那么他們就可自行采取措施來中止頭暈發(fā)作。對焦慮和抑郁進(jìn)行藥物

治療時應(yīng)依據(jù)這些疾病的癥狀，而不必取決于是否存在非特異性頭暈。

老年患者的頭暈

對老年患者的頭暈需要專門提及，因為其患病率高，一些病例系列研

究報道高達(dá)38%,并且伴隨有跌倒、功能殘疾、收容甚至死亡的風(fēng)險。

老年患者頭暈的評估非常困難，因為它往往是由多種因素導(dǎo)致，包括

眩暈、腦血管疾病、頸部疾病、失健以及藥物因素。在老年人中，由

白內(nèi)障或其他疾病導(dǎo)致的視覺障礙較常見，視覺障礙很可能會加重頭

暈相關(guān)的失能。一項研究發(fā)現(xiàn)，在65-