醫(yī)院危重病人協(xié)議書(shū)范本（2篇）

醫(yī)院危重病人協(xié)議書(shū)范本甲方（醫(yī)院）：____________________

乙方（患者/患者家屬）：____________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就乙方在甲方接受治療事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、基本信息

1.甲方名稱：____________________

甲方地址：____________________

甲方聯(lián)系電話：____________________

2.乙方姓名：____________________

乙方性別：____________________

乙方年齡：____________________

乙方身份證號(hào)：____________________

乙方聯(lián)系電話：____________________

乙方與患者關(guān)系：____________________

二、病情概述

1.乙方因病情危重，入住甲方進(jìn)行治療。具體病情如下：____________________（病情描述）。

2.甲方已對(duì)乙方進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果制定了治療方案。

三、治療方案

1.甲方將根據(jù)乙方的病情，采取以下治療方案：____________________（治療方案描述）。

2.甲方將根據(jù)治療過(guò)程中乙方病情的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

四、費(fèi)用及支付

1.乙方在甲方治療期間所需費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等，乙方應(yīng)按照甲方出具的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。

2.乙方應(yīng)在治療開(kāi)始前一次性支付預(yù)估的治療費(fèi)用。如實(shí)際治療費(fèi)用超出預(yù)估費(fèi)用，乙方應(yīng)在收到甲方通知后三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)繳差額。

五、知情同意

1.乙方已知悉乙方的病情及治療方案，并同意按照甲方的治療方案進(jìn)行治療。

2.乙方同意在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)病情惡化或其他突發(fā)情況，甲方有權(quán)采取緊急救治措施。

六、風(fēng)險(xiǎn)告知

1.甲方已向乙方充分告知治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，乙方已知悉并自愿承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

2.乙方同意在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)意外情況，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況采取相應(yīng)的救治措施。

七、隱私保護(hù)

1.甲方承諾對(duì)乙方的個(gè)人隱私保密，不得泄露給第三方。

2.乙方同意甲方在治療過(guò)程中，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)乙方進(jìn)行治療及護(hù)理的錄像、錄音等。

八、爭(zhēng)議解決

1.本協(xié)議履行過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

九、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（醫(yī)院）：____________________

簽字/蓋章：____________________

簽字日期：____________________

乙方（患者/患者家屬）：____________________

簽字/蓋章：____________________

簽字日期：____________________醫(yī)院危重病人協(xié)議書(shū)范本（二）甲方（醫(yī)院）：________________

乙方（患者/患者家屬）：________________

鑒于乙方因病情危重，需要進(jìn)行緊急救治，為確保乙方的權(quán)益，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方承諾：

1.對(duì)乙方進(jìn)行全力救治，采取一切必要措施，確保乙方生命安全。

2.及時(shí)向乙方及其家屬告知病情、治療方案及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，充分尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。

3.嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)和診療常規(guī)，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。

4.對(duì)乙方在治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分告知，并在治療過(guò)程中盡量避免。

二、乙方承諾：

1.全力配合甲方進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員。

2.如實(shí)告知病情、病史，以便甲方制定合理的治療方案。

3.自覺(jué)承擔(dān)治療費(fèi)用，按照甲方規(guī)定的時(shí)間和方式支付。

4.對(duì)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥等風(fēng)險(xiǎn)予以理解，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

三、其他事項(xiàng)：

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方治療結(jié)束或出院之日終止。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。