腦卒中高血壓的辨證處理-醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

腦卒中高血壓的辨證處理北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科時(shí)紅腦血管病的類型腦血管病超過24小時(shí)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實(shí)質(zhì)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管病中85%為缺血性卒中卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%挑戰(zhàn)——防治腦卒中全國病例700萬每年新發(fā)病例250萬每年死于腦卒中150萬2/3留下殘疾以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人死于卒中

北京地區(qū)急性腦卒中事件復(fù)發(fā)率

中國MONICA研究結(jié)果(年)10%22%41%二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防健康促進(jìn)靶向:整個(gè)人群靶向:有危險(xiǎn)因素但沒有卒中的人群靶向:卒中病人卒中預(yù)防水平

人群中可改變的腦卒中的危險(xiǎn)因素------------------------------------------------------------------危險(xiǎn)因素患病率相對(duì)危險(xiǎn)------------------------------------------------------------------高血壓

25-40%3-5膽固醇升高吸煙25%1.5無體力活動(dòng)25%2.7肥胖無癥狀頸動(dòng)脈狹窄2-8%2飲酒2-5%1.6房顫（非瓣膜性）1%5房顫（瓣膜性）17-------------------------------------------------------------------

SharonEStrausJAMA2002,288:1388

Framingham研究

血壓升高對(duì)腦出血和腦梗塞的相對(duì)危險(xiǎn)分別為5.44與5.24DBP升高5mmHg卒中發(fā)生率上升46%EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregionAPCSC研究方法搜集亞太地區(qū)的流行病學(xué)隊(duì)列研究入選標(biāo)準(zhǔn):

超過5,000人/年以上的隨訪有年齡、性別、血壓及死亡原因的數(shù)據(jù)StudiescurrentlyinAPCSC亞洲澳洲Number500,81998,790%women33.745.7Age(years)-mean45.053.2-sd9.514.4-range20-10720-104APCSCdemographics收縮壓與致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亞洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0Pforheterogeneity=0.0002澳洲亞洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)MeanusualSBP(mmHgl)收縮壓與致死及非致死出血性卒中血壓水平對(duì)亞洲人群腦卒中事件影響更大

東亞人群分析顯示中國和日本人群中，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病作用的強(qiáng)度是西方的1.5倍中國人群血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系SBP升高10mmHg腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)上升49%DBP升高5mmHg腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)上升46%高血壓與腦卒中再發(fā)腦卒中再發(fā)為多種因素交叉作用所致基礎(chǔ)和長期治療中平均收縮壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)血壓水平高于160/100mmHg使得腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素降低血壓的益處

收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg

平均降低百分率

卒中發(fā)生率

35–40%

心肌梗死

20–25%

心衰

50%

JNC7

SolutionsforStrokeinChina

InitialstrokeRecurrentstroke

Hypertensioncontrol

SmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet

A:Aspirin,AFtreatments

B:BloodpressurecontrolC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStrokeUnit控制血壓收縮壓降低約10mmHg：卒中再發(fā)和其他嚴(yán)重血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降約30％

AmarencoP,BogousslavskyJ,CallahanA3rd,etal.High-doseatorvastatinafterstrokeortransientischemicattack.NEnglJMed2006;355:549–59.降壓對(duì)卒中的預(yù)防作用RashidP,etal.Stroke2003;34:2741

SharonEStrausJAMA2002,288:1388

共識(shí)在我國高血壓的主要轉(zhuǎn)歸是腦卒中,發(fā)生者是心肌梗死的5倍高血壓是腦卒中的首要獨(dú)立危險(xiǎn)因素腦卒中治療中血壓能否控制在合理水平，直接影響腦卒中的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后控制高血壓是腦卒中防治的首要基本策略共識(shí)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí):降低高血壓治療有益于腦卒中的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)PATS（利尿劑，1995年）HOPE（ACEI，2000年）PROGRESS（ACEI＋利尿劑，2001年）SCOPE（ABR）LIFE（ABRvsβ-受體阻滯劑）SHEP（利尿劑，2004年）STOP-1（利尿劑＋β-受體阻滯劑）MRCII（利尿劑＋β-受體阻滯劑）多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)VALUE（ABRvsCCB）Sys-ChinaHOTALLHATINSIGHT高血壓治療藥物選擇

2005年高血壓治療指南

六類藥：利尿劑

β-受體阻滯劑

CCBACEIARBa-受體阻滯劑兩種治療方式：處方臨時(shí)聯(lián)合固定復(fù)方制劑ALLHAT（antihypertensiveandlipid-loweringtreatmenttopreventheartattacktrial）是迄今為止規(guī)模最大的對(duì)比不同類型抗高血壓藥物對(duì)預(yù)后終點(diǎn)影響的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)長達(dá)6年的試驗(yàn)得出結(jié)論：CCB在長期的高血壓治療中與其他藥物相比，并未增加心肌梗死的死亡、腫瘤、消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)ALLHAT亞組分析：腦卒中6.35.444.555.566.5賴諾普利氨氯地平危險(xiǎn)降低23%6年中每1000例患者卒中發(fā)生率P=0.003FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.氨氯地平降低卒中危險(xiǎn)，顯著優(yōu)于ACEIPaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB與ACEI降壓治療對(duì)腦卒中事件的降低隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS 與ALLHAT研究的結(jié)果一致，CCBs與ACEI相比，在預(yù)防卒中方面能夠提供獨(dú)立的降壓外益處（14％，p＝0.042）FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.VALUE：氨氯地平對(duì)比纈沙坦降低卒中危險(xiǎn)危險(xiǎn)降低15%JuliusSetal.Lancet.June2004;363.01234560612182430364248546066(m)纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08發(fā)生卒中的患者比例%氨氯地平血壓控制優(yōu)于纈沙坦2.0/1.6mmHgVALUE試驗(yàn)的價(jià)值至少證實(shí)了CCB與ABR的腦血管保護(hù)作用沒有顯著差異患者最終指標(biāo)改善主要來自血壓的減低提示積極控制血壓和血壓達(dá)標(biāo)對(duì)減低腦血管事件十分重要氨氯地平vs.ARBs*:腦卒中氨氯地平較好ARBs較好IDNTVALUECASE-J所有試驗(yàn)p=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,512–15.9%(6.2)2p=0.020.51.01.52.0*厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平試驗(yàn)事件數(shù)/研究對(duì)象人數(shù)異質(zhì)性檢驗(yàn)危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)差別(SD)WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.易發(fā)腦卒中的血壓類型Earlymorningbloodpressuresurge清晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn)6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeofday長效CCB的特點(diǎn)：提供了降壓同時(shí)減少腦卒中的可能較高的谷/峰比值較好的血管選擇性較平穩(wěn)控制血壓控制血壓是硬道理卒中后患者需要嚴(yán)格降壓降壓治療對(duì)卒中后高血壓及正常高值血壓患者均有益，目標(biāo)血壓：

<130/80mmHgGiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH指南：缺血性卒中患者超出急性期時(shí)，應(yīng)進(jìn)行降壓治療至目標(biāo)血壓(證據(jù)等級(jí)A)。有卒中史的患者推薦降壓至<140/90mmHg。2006年加拿大指南TheCanadianStrokeStrategy.CanadianStrokeNetwork(CSN)andtheHeartandStrokeFoundationofCanada(HSFC).腦卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防降壓治療需關(guān)注的問題降壓前應(yīng)篩查：顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者，降壓要慎重雙頸動(dòng)脈狹窄>70％者，降壓要慎重：一側(cè)狹窄>70％者，收縮壓應(yīng)在130-150mmHg；兩側(cè)狹窄>70％者，收縮壓應(yīng)>150mmHg上述情況下盲目過度降壓，易導(dǎo)致分水嶺腦梗死，增加死亡率雙頸動(dòng)脈狹窄<70％可常規(guī)降壓爭(zhēng)議腦卒中急性期高血壓的控制要不要降？何時(shí)降？維持在什么水平合理？哪些腦卒中類型不宜降？血壓與腦灌注正常腦血流量55ml/100g/min腦梗死中心血流量常低于10ml/100g/min腦梗死半暗帶腦血流電衰竭15-18ml/100g/min，能量衰竭10-12ml/100g/min半暗帶的血流灌注依賴血壓變化動(dòng)脈壓升高可改善這一敏感區(qū)的血流量缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期腦梗死急性期血壓變化多數(shù)患者血壓迅速升高7-10天內(nèi)可自行逐漸下降腦干梗死血壓明顯高于其它部位的梗死腦卒中急性期血壓變化的機(jī)制腦卒中急性期血壓變化與預(yù)后IST，Vemmons（2004年）的研究:收縮壓與神經(jīng)功能缺損及預(yù)后呈“U”形關(guān)系Castillo（2004年）的研究：收縮壓與舒張壓與神經(jīng)功能缺損及預(yù)后呈“U”形關(guān)系Semplicini（2003年）的研究：在收縮壓140-220mmHg，舒張壓70-110mmHg范圍內(nèi)，高血壓并不總是有害，血壓的下降并不總是有益腦卒中急性期血壓處理的矛盾血壓下降可通過減少復(fù)發(fā)改善預(yù)后

也可因?yàn)槭谷毖獏^(qū)域血流灌注進(jìn)一步下降導(dǎo)致預(yù)后更差血壓升高提高缺血區(qū)域血流灌注改善預(yù)后

也可誘發(fā)腦水腫和早期再發(fā)使預(yù)后更差

腦梗死急性期的降血壓治療目前尚缺乏能提供充分證據(jù)的大型臨床試驗(yàn)急性期血壓下降有潛在危險(xiǎn)（INWEST）急性期應(yīng)用坎地沙坦有益（ACCESS）BEST,NAIS,TRUST,ANS卒中指