【胸部】胸部病變CT和MRI診斷修改課件

胸部病變CT和MRI診斷

概述良好的自然對(duì)比，是成像的有利條件是被檢查最多的器官；最為普遍的檢查技術(shù)是胸部X線與CT高解析度(HRCT)對(duì)肺內(nèi)小病變及顯示病變的細(xì)節(jié)方面優(yōu)於X線胸片、常規(guī)CT和MRIMRI對(duì)縱隔腫瘤的定位和定性診斷價(jià)值較大超聲只對(duì)胸腔積液及縱隔腫瘤有一定的診斷價(jià)值介入：血管介入(肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈)和非血管介入第一節(jié)、檢查技術(shù)

一、CT檢查

CT具有較普通X線片高10~30倍的密度分辨力，能提供更多的診斷資訊。1．普通CT掃描(平掃)：自肺尖至肺底10mm連續(xù)平掃。2．增強(qiáng)CT掃描：通過(guò)靜脈快速高壓注射對(duì)比劑後再進(jìn)行掃描。普通CT掃描肺窗普通CT掃描縱隔窗增強(qiáng)CT掃描3．高分辨力CT掃描(HRCT)：基本技術(shù)包括薄層(1~3mm)掃描、高分辨力演算法重建圖像以及高仟伏和高毫安培4．螺旋CT(單排、多排)5．EBCT6.PET-CT6．三維重建、灌注成像、仿真內(nèi)鏡。二、HRCT的檢查方法1、層厚：1~2mm，連續(xù)，在兩肺上、中、下野各掃吸氣末和呼氣末相4~5層。2、窗口設(shè)置：窗寬和窗位以700和－700較為理想。當(dāng)前認(rèn)為氣道直徑測(cè)量的窗寬和窗位以450~550和0最準(zhǔn)確。肺HRCT掃描技術(shù)參數(shù)高解析度CT掃描肺窗高解析度CT掃描縱隔窗三、MRI檢查

胸部MRI軸位胸部MRI冠狀位1．優(yōu)點(diǎn)：主要用於胸廓、縱隔及大血管(血管流空效應(yīng))病變的診斷。2．缺點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)偽影的干擾使圖像欠清；對(duì)肺內(nèi)病變特別是肺彌漫性病變的診斷不如CT。3．技術(shù)：①仰臥位，用體部線圈，採(cǎi)用自旋回波序列，為減少呼吸和心搏造成偽影，可用心電和呼吸門(mén)控技術(shù)。②採(cǎi)用T1WI和T2WI序列。

適應(yīng)癥

1縱隔病變：

2大血管病變：動(dòng)脈瘤；夾層動(dòng)脈瘤

3心臟病變：先天性畸形；心肌??；缺血性心臟病

4胸壁病變：

5部分肺內(nèi)病變：CT定性有困難者胸部正常組織的MR信號(hào)強(qiáng)度特徵

組織

T1WI

T2WI

脂肪高信號(hào)(白)中高信號(hào)(灰白）肌肉中低信號(hào)(灰黑)中低信號(hào)(灰黑)骨皮質(zhì)低信號(hào)(黑)低信號(hào)(黑)骨髓高信號(hào)(白)高信號(hào)(白)

肺、大氣道低信號(hào)(黑)低信號(hào)(黑)鈣化低信號(hào)(黑)低信號(hào)(黑)

流動(dòng)血液低信號(hào)(黑)低信號(hào)(黑)

水低信號(hào)(黑)高信號(hào)(白)第二節(jié)肺部疾病

一、肺部炎癥(Pneumonia)

影像學(xué)檢查的目的在於發(fā)現(xiàn)病變、定位定性診斷以及動(dòng)態(tài)觀察。(一)大葉性肺炎

(Lobarpneumonia)1．病理

充血期：肺泡間質(zhì)毛細(xì)血管充血，少量漿液性滲出；紅色肝變期：肺泡內(nèi)充滿粘稠富含紅細(xì)胞的滲出液；灰色肝變期：肺泡內(nèi)紅細(xì)胞減少代之以大量白細(xì)胞滲出物；消散期：肺泡內(nèi)滲出溶解、吸收、肺泡重新充氣。2．CT表現(xiàn)(包括HRCT)①充血期表現(xiàn)為磨玻璃影，邊緣模糊；②實(shí)變期：大片呈肺葉或肺段的實(shí)變影；③空氣支氣管造影征。(二)支氣管肺炎(brochopneumonia)

亦稱小葉性肺炎(Lobularpneumonia)，多見(jiàn)於嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者，或?yàn)槭中g(shù)後併發(fā)癥。1．病理

多由支氣管炎及細(xì)支氣管炎發(fā)展而來(lái)，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)以及肺小葉滲出和實(shí)變的混合病變。2.CT表現(xiàn)①兩肺中下野支氣管血管束增粗；②可見(jiàn)1~2cm結(jié)節(jié)狀、小片狀陰影，邊緣模糊；③小葉性肺氣腫(阻塞或代償)；支氣管肺炎(三)間質(zhì)性肺炎

(interstitialpneumonia)1．病因病理：可由細(xì)菌、病毒和支原體等感染所致。病變主要累及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。2.CT表現(xiàn)①兩側(cè)支氣管血管束增粗；②伴有磨玻璃樣陰影，提示支氣管周?chē)g質(zhì)內(nèi)及肺泡內(nèi)炎性滲出；③嚴(yán)重者可見(jiàn)小葉實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為斑片狀陰影；④肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)可有增大。

(四)肺膿腫

(pulmonaryabsces)

1．病因病理

(1)感染途徑：①吸入性；②血源性；③附近器官感染直接蔓延。均由化膿性細(xì)菌所致。(2)病理：為化膿性肺炎導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織壞死繼而液化，經(jīng)支氣管咳出後形成膿腔。2．CT表現(xiàn)(1)早期(化膿肺炎期)：大片陰影，邊緣模糊；(2)膿腫形成期：大片陰影可見(jiàn)低密度，可大、可小、可有液平，內(nèi)壁常光滑或略不整，外壁滲出明顯。(3)少量胸腔積液:膿腫破入胸腔可致局限性膿胸或膿氣胸。(4)血源性肺膿腫：多發(fā)性結(jié)節(jié)、空洞影，結(jié)節(jié)邊緣滲出明顯。左下肺膿腫(慢性)

3．診斷與鑒別診斷要點(diǎn)

吸入性肺膿腫空洞與癌性空洞的鑒別。二、肺結(jié)核

(pulmonarytuberculosis)

(一)病因與病理

是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。1．進(jìn)展期病理

(1)乾酪樣壞死(caseousnecrosis)(2)液化及空洞形成(liquificationandcavitation)(3)播散(dissemination)：血行播散或支氣管播散

2．癒合期病理

病灶吸收，消失或僅留少許纖維瘢痕；纖維化：增殖性病變主要經(jīng)纖維化而癒合，非液化的乾酪病變可被纖維組織包繞而形成結(jié)核球(tuberculoma)；鈣化(calcification)：局限性乾酪物質(zhì)脫水結(jié)果；空洞瘢痕性癒合及空洞淨(jìng)化。(二)肺結(jié)核分類(lèi)及其影像學(xué)表現(xiàn)

根據(jù)1998中國(guó)分類(lèi)法將肺結(jié)核分五型:原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)其他肺外結(jié)構(gòu)(Ⅴ型)1．原發(fā)性肺結(jié)核

(Ⅰ型)(primarytuberculosis)

又稱初染性肺結(jié)核，多見(jiàn)於兒童和年青人。

2.CT表現(xiàn)①肺門(mén)、縱隔及隆突下淋巴結(jié)腫大，多在2cm以下，隆突下淋巴結(jié)增大X線片不易顯示，增強(qiáng)CT呈均勻或環(huán)形強(qiáng)化。②肺內(nèi)腺泡結(jié)節(jié)、小葉性或小融合性高密度影，邊緣較模糊。

③大片狀陰影、中心密度相對(duì)較低，少數(shù)可有空洞及肺葉或肺段不張。④

肺內(nèi)病灶與肺門(mén)或縱隔腫大淋巴結(jié)之間有條索狀陰影相連，形成原發(fā)綜合征。

左肺原發(fā)綜合癥左肺原發(fā)綜合癥右肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

2．血行播散型肺結(jié)核

(Ⅱ型)(hematogenouspulmonarytuberculosis)

結(jié)核桿菌侵入血液迴圈後引起血行播散型肺結(jié)核，根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血液的數(shù)量、次數(shù)以及機(jī)體的反應(yīng)可分為急性血行播散型肺結(jié)核和亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核

(acutedisseminatedtuberculosis)

又稱急性粟粒型肺結(jié)核(acutemilitarytuberculosis)②CT(HRCT)表現(xiàn)早於胸片作出診斷HRCT示結(jié)節(jié)大小基本一致，多數(shù)為1~3mm，少數(shù)結(jié)節(jié)可達(dá)5mmHRCT示結(jié)節(jié)密度均勻、邊界清楚、分佈均勻，與支氣管走行無(wú)關(guān)急性血行播散型肺結(jié)核（HRCT）(2)亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核

X線和CT表現(xiàn)：“三不均勻”即大小不均勻、密度不均勻及分佈不均勻。亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核（腺泡結(jié)節(jié)）(3)診斷和鑒別診斷

三均勻和三不均勻3．繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)

(secondarypulmonarytuberculosis)

(1)病理

繼發(fā)性肺結(jié)核最基本的類(lèi)型是浸潤(rùn)型肺結(jié)核，為成年結(jié)核中最常見(jiàn)的類(lèi)型。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動(dòng)或?yàn)橥庠葱栽俑腥?。其病理改變包括肺?nèi)炎性浸潤(rùn)、滲出乾酪性壞死、空洞、結(jié)核球形成及支氣管播散。3.CT表現(xiàn)

①好發(fā)於上葉尖後段或下葉背段，單發(fā)或多發(fā)的小葉性實(shí)變或腺泡結(jié)節(jié)狀陰影，病變?nèi)诤峡沙史味位蚍稳~實(shí)變；②乾酪樣肺炎，較少見(jiàn)，呈大葉性實(shí)變，其中可見(jiàn)小空洞。下野可見(jiàn)經(jīng)支氣管播散的小葉性病灶；③上葉後段、尖後段或下葉背段空洞，內(nèi)壁光滑；④結(jié)核球，多數(shù)直徑2~4cm，HRCT可發(fā)現(xiàn)其中細(xì)微結(jié)構(gòu)，可呈環(huán)形強(qiáng)化；⑤病灶周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星灶存在。右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核（空洞）

左下肺浸潤(rùn)型結(jié)核（空洞）左下肺浸潤(rùn)型結(jié)核（空洞）結(jié)核空洞左肺結(jié)核球中心鈣化(4)診斷與鑒別診斷

①結(jié)核空洞與其他空洞性病變的鑒別②結(jié)核球與其他球形病灶的鑒別4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核(chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)

(1)病理

此型肺結(jié)核為浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核等發(fā)展的晚期表現(xiàn)，是多種性質(zhì)的病變的發(fā)展、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替發(fā)展。病理上可形成有纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變以及支氣管播散病灶的混合存在。(2)X線表現(xiàn)

肺葉體積縮小，胸廓陷塌，密度增高；可見(jiàn)厚壁空洞，其周?chē)袕V泛的纖維索條狀陰影及新舊不一的結(jié)節(jié)狀和斑片狀病灶；同側(cè)或?qū)?cè)肺中下野?？梢?jiàn)結(jié)節(jié)狀及斑片狀支氣管播散灶；繼發(fā)表現(xiàn)：中下肺野的血管分支牽拉向上似垂柳狀，縱隔向患側(cè)移位，代償性肺氣腫，肺大泡、肺動(dòng)脈高壓，肺心病以及胸膜增厚、粘連。慢性纖維空洞型結(jié)核(3)CT表現(xiàn)

基本同X線(4)診斷與鑒別診斷

空洞性病變與癌性空洞的鑒別5．結(jié)核性胸膜炎

(Ⅳ型)(tuberculosispleuritis)

(1)病理

幹性和濕性胸膜炎。前者為機(jī)體對(duì)結(jié)核菌敏感性較低，後者為機(jī)體對(duì)結(jié)核菌敏感性較高。(2)CT表現(xiàn)CT顯示胸腔積液比X線檢查敏感,可見(jiàn)液量為100ml;仰臥位示位於後下胸腔的弧形、凹面向前的密度均勻的陰影，CT值-10~15Hu左右；肺萎陷：胸腔積液較多時(shí)臨近肺組織被壓縮萎陷；包裹性積液：多發(fā)生在下胸部，為扁丘狀或半球形，與胸壁之間呈鈍角，周?chē)啬ぴ龊窨梢?jiàn)鈣化。

(三)診斷與鑒別診斷

結(jié)核球與周?chē)头伟┑蔫b別結(jié)核空洞與癌性空洞的鑒別結(jié)核性胸膜增厚與轉(zhuǎn)移性胸膜增厚的鑒別三、肺部腫瘤

肺部腫瘤

肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類(lèi)。原發(fā)性腫瘤又分良性及惡性。良性腫瘤少見(jiàn)。原發(fā)性惡性腫瘤中98%為支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，少數(shù)為肺肉瘤、癌肉瘤及低度惡性的腺瘤。(一)良性腫瘤

肺內(nèi)良性腫瘤相當(dāng)少見(jiàn)，包括平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤。錯(cuò)構(gòu)瘤(hamartoma)屬腫瘤樣病變，是肺內(nèi)良性腫瘤及腫瘤樣病變中最常見(jiàn)的一種，現(xiàn)介紹如下：1．病理

錯(cuò)構(gòu)瘤是內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常而形成的腫瘤樣病變。組織結(jié)構(gòu)上主要由纖維組織、平滑肌、軟骨和脂肪等成分構(gòu)成。包括中央型和周?chē)蛢深?lèi)。2．CT表現(xiàn)(1)中央型錯(cuò)構(gòu)瘤CT表現(xiàn)：大支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，其以遠(yuǎn)肺組織有阻塞性肺炎或肺不張。(2)周?chē)湾e(cuò)構(gòu)瘤：

①結(jié)節(jié)或腫塊樣影

②瘤體內(nèi)可見(jiàn)斑片狀或爆米花樣鈣化

③瘤體內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度影

④瘤體邊緣清楚，多數(shù)邊緣光滑，少數(shù)可有分葉

⑤CT增強(qiáng)掃描多無(wú)明顯強(qiáng)化

右肺錯(cuò)構(gòu)瘤(爆米花樣鈣化)左肺錯(cuò)構(gòu)瘤瘤內(nèi)見(jiàn)脂肪和鈣化(二)原發(fā)性支氣管肺癌

(primarybronchogeniccarcinoma)

1．病理類(lèi)型及生長(zhǎng)方式

(1)病理類(lèi)型①鱗狀細(xì)胞癌30~50%②小細(xì)胞癌20~30%③腺癌(包括肺泡細(xì)胞癌)30~50%④大細(xì)胞癌10~15%

(2)生長(zhǎng)方式中央型肺癌的生長(zhǎng)方式

1.管內(nèi)型：癌瘤向管腔內(nèi)生長(zhǎng)2.管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)3.管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長(zhǎng)4.管腔內(nèi)外型:癌瘤向腔內(nèi)外生長(zhǎng)周?chē)头伟┥L(zhǎng)方式1.肺段型：肺段以下較小支氣管肺癌，形成肺內(nèi)腫塊2.細(xì)支氣管或肺泡上皮型：癌瘤首先呈堆積性生長(zhǎng)，形成肺結(jié)節(jié)或腫塊，晚期可經(jīng)支氣管及淋巴管播散，形成彌漫性炎癥樣斑片或粟粒狀癌灶2．中央型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)

(1)CT表現(xiàn)

間接徵象：①阻塞性肺氣腫②阻塞性肺炎③阻塞性肺不張

直接徵象：④肺門(mén)腫塊影伴肺不張形成反“S”征⑤支氣管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損⑥支氣管壁影呈不規(guī)則增厚⑦支氣管腔呈鼠尾狀狹窄⑧支氣管腔呈截?cái)喱F(xiàn)象右肺中央型肺癌左肺中央型肺癌右肺上葉不張右肺中央型肺癌伴右上肺不張左肺下葉不張(3)MRI表現(xiàn)①多方位顯示②主要用於中央型肺癌的診斷、分期及預(yù)後：如阻塞性肺炎和肺不張?jiān)赥2WI及T1WI增強(qiáng)上可見(jiàn)炎癥和肺不張的信號(hào)比腫塊信號(hào)高，能準(zhǔn)確區(qū)別阻塞性肺炎和肺不張中的瘤體，並對(duì)其進(jìn)行TNM分期。左上肺癌侵犯縱隔大血管左上中央型肺癌伴肺不張右肺中央型肺癌伴上肺不張左肺中央型肺癌3．周?chē)头伟┑挠跋癖憩F(xiàn)CT表現(xiàn)①早期肺癌：<3cm，無(wú)臨床和影像學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)的周?chē)头伟?；②腫塊邊緣分葉、毛刺。較大腫塊(>3cm)邊緣可有分葉伴或無(wú)毛刺；③<3cm結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可出現(xiàn)空泡征及細(xì)支氣管空氣造影征，表現(xiàn)為小圓形及管狀低密度影；CT表現(xiàn)④>3cm腫塊密度均勻,CT增強(qiáng)呈密度均勻的延遲中等增強(qiáng)；⑤倍增時(shí)間的概念：腫瘤體積增長(zhǎng)一倍的時(shí)間稱倍增時(shí)間。周?chē)头伟┑谋对鰰r(shí)間一般為3~6個(gè)月，少數(shù)例外；CT表現(xiàn)⑥CT增強(qiáng)的價(jià)值和限制；⑦CT三維重建的價(jià)值和限制；⑧胸膜凹陷征的價(jià)值和限制；⑨癌性空洞的特點(diǎn)；⑩癌性鈣化的特點(diǎn)。右周?chē)头伟℉RCT）右側(cè)周?chē)头伟┣址感乇诠铝⑿头闻菁?xì)胞癌右周?chē)头伟?空泡征和細(xì)支氣管造影征)肺癌偏心性鈣化周?chē)头伟┙Y(jié)節(jié)偏心鈣化左下肺腺癌中心點(diǎn)狀鈣化左肺癌厚壁空洞M64，BACM64，BAC,細(xì)分葉呈表面多結(jié)節(jié)狀；有血管集中1stexamvolume:638mm32ndexamvolume:792mm3倍增時(shí)間:103days病理診斷:大細(xì)胞肺癌

肺結(jié)節(jié)評(píng)估功能(2)MRI表現(xiàn)

①M(fèi)RI對(duì)小於3.0cm以下的周?chē)头伟┑脑\斷不如HRCT準(zhǔn)確；②>3.0cm腫瘤T1呈略低信號(hào)，T2呈稍高信號(hào)，信號(hào)多不均勻；③>3.0腫瘤發(fā)生壞死T1更低，T2更高；④>3.0cm腫瘤與肺內(nèi)血管鑒別，後者有血管流空效應(yīng)；⑤MRI增強(qiáng)可鑒別良惡性病變，後者強(qiáng)化明顯。右肺周?chē)头伟?．彌漫性肺癌影像學(xué)表現(xiàn)

是肺癌的一種特殊的較為少見(jiàn)的一種病理類(lèi)型，影像上易於誤診，其X線和CT表現(xiàn)歸納起來(lái)有：(1)兩肺多發(fā)或斑片狀陰影，結(jié)節(jié)大小不等，密度相似，以兩肺中下部分布明顯，HRCT有助於病變形態(tài)、分佈的顯示。(2)肺葉、段實(shí)變，密度不均，常合併有小結(jié)節(jié)影像。(3)實(shí)變可見(jiàn)空氣支氣管像，含氣的支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲、串珠及僵硬。彌漫型肺泡細(xì)胞癌

兩肺彌漫浸潤(rùn)型肺癌5．肺癌胸部轉(zhuǎn)移的影像表現(xiàn)

(1)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移：為血路轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)陰影，邊緣清楚，以兩下肺外帶分佈為特點(diǎn)。(2)胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)癌性淋巴管炎和縱隔(短徑>1.5cm)及肺門(mén)(短徑>1.0cm)淋巴結(jié)腫大。(3)縱隔大血管受侵：螺旋CT增強(qiáng)薄層掃描和多平面成像及MRI均能較好地顯示縱隔大血管與腫瘤的關(guān)係。(4)胸膜、胸壁受侵：胸腔積液和胸膜非鈣化性結(jié)節(jié)。周?chē)头伟┣治g胸膜左上肺周?chē)托》伟┛v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)型肺癌伴癌性淋巴管炎右上肺癌侵犯胸壁左下肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6．診斷與鑒別診斷(1)中央型肺癌

①中央型肺癌形成的阻塞性肺炎應(yīng)與大葉性肺炎相鑒別：前者內(nèi)濃外淡，後者外濃內(nèi)淡，前者中央氣道狹窄或閉塞，後者中央氣道通暢，形成空氣支氣管造影征，內(nèi)壁光滑；②中央型肺癌應(yīng)與支氣管結(jié)核相鑒別：後者常表現(xiàn)為支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊，管壁增厚較輕。(2)周?chē)头伟倥c炎性假瘤鑒別：炎性假瘤一般邊緣光滑無(wú)毛刺，無(wú)或有淺分葉，周?chē)喟橛行啬ぴ龊?。②與結(jié)核球鑒別：結(jié)核球邊緣清楚，無(wú)毛刺、偶有分葉，其中可有結(jié)節(jié)狀鈣化或小透光區(qū)，周?chē)行l(wèi)星病灶；③與錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別：邊緣光滑，無(wú)毛刺，其中可見(jiàn)緻密鈣化，少數(shù)可見(jiàn)脂肪密度，CT增強(qiáng)只輕度強(qiáng)化。(三)肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的影像表現(xiàn)

人體許多部位(包括肺本身)的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋巴或直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至肺部。1．CT表現(xiàn)

(1)CT掃描特別是HRCT發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶較X線胸片敏感。(2)可發(fā)現(xiàn)2mm的小轉(zhuǎn)移灶，單發(fā)球形轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)瘤不易區(qū)別。(3)HRCT所見(jiàn)還包括：

①肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大；

②支氣管血管束增粗；

③小葉間隔增厚；

④沿支氣管血管束、小葉間隔可見(jiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)影。肝癌肺轉(zhuǎn)移2．診斷與鑒別診斷

肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷根據(jù)原發(fā)癌的病史及影像學(xué)表現(xiàn)並不困難。第六節(jié)胸膜疾病

胸膜疾病包括胸膜創(chuàng)傷、結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、胸膜良惡性腫瘤，其中以結(jié)核性胸膜炎和轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)。一、胸膜腫瘤

最常見(jiàn)的胸膜腫瘤是轉(zhuǎn)移瘤,其次是胸膜間皮瘤。(一)胸膜轉(zhuǎn)移瘤的影像表現(xiàn)1．胸水形成：多數(shù)為大量胸水，少數(shù)為少量胸水。2．胸膜非鈣化性結(jié)節(jié)或廣泛性胸膜增厚。3．可同時(shí)伴有肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。4．增強(qiáng)CT可見(jiàn)結(jié)節(jié)增強(qiáng)。5．MRI可顯示被胸水遮蓋的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，大量血性胸水T1WI和T2WI均為高信號(hào)。增強(qiáng)MRIT1WI表現(xiàn)輕中度強(qiáng)化。胸膜轉(zhuǎn)移瘤肺癌胸膜轉(zhuǎn)移(二)胸膜間皮瘤

良性胸膜間皮瘤的影像表現(xiàn)又稱局限性胸膜纖維瘤，屬少見(jiàn)腫瘤，約占全部胸膜腫瘤的5%以下。CT表現(xiàn)①腫瘤較大或有蒂時(shí)與胸壁間的夾角為銳角，若腫瘤較小則呈鈍角；②增強(qiáng)CT腫瘤多有強(qiáng)化；③部分較大腫瘤可見(jiàn)實(shí)質(zhì)部分低密度，提示液化壞死；2．惡性胸膜間皮瘤的影像表現(xiàn)

CT表現(xiàn)

①?gòu)V泛性胸膜增厚，幾乎包繞整個(gè)肺部，絕大多數(shù)伴有胸水；②葉間裂結(jié)節(jié)狀胸膜增厚；③不同量胸水；④部分患側(cè)胸腔容積減少，伴縱隔向患側(cè)移位；⑤縱隔固定形成所謂縱隔“凍結(jié)”征；⑥胸膜鈣化(繼發(fā)於石棉肺);⑦胸壁受累及胸腔淋巴結(jié)腫大；⑧增強(qiáng)CT掃描，腫瘤有強(qiáng)化。右側(cè)胸膜間皮瘤二、胸膜創(chuàng)傷和胸膜炎癥第七節(jié)縱隔疾病

一、縱隔氣腫及血腫(一)縱隔氣腫

1．機(jī)理胸部閉合傷→壓力突然↑→肺泡破裂→間質(zhì)性肺氣腫→肺門(mén)間質(zhì)→縱隔氣腫→上頸部及上胸部皮下。2．X線及CT表現(xiàn)均可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)縱隔胸膜下及胸骨後有低密度的含氣帶。

右側(cè)肋骨骨折伴縱隔和皮下氣腫(二)縱隔血腫

1．機(jī)理胸部擠壓→血管破裂→縱隔內(nèi)出血

2．X線及CT表現(xiàn)(1)縱隔兩側(cè)明顯增寬(2)合併縱隔氣腫可見(jiàn)氣液平面(3)CT掃描可明確縱隔間隙內(nèi)有高於一般積液的液體密度影，CT值接近血液密度。二、縱隔原發(fā)腫瘤及腫瘤樣病變

(一)發(fā)病率縱隔原發(fā)腫瘤及腫瘤樣病變(primarymediastinaltumorandtumor-likelesions)種類(lèi)繁多發(fā)病率居前六位的為：①神經(jīng)源性腫瘤；②惡性淋巴瘤；③胸腺瘤；④畸胎瘤；⑤胸內(nèi)甲狀腺腫；⑥支氣管囊腫。(二)病理胸腺瘤：有良性及侵襲性之分，占前縱隔腫瘤的50%，可分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型及混合型。多發(fā)生於成人?；チ觯簛?lái)源於原始生殖細(xì)胞，含有一種或多種細(xì)胞成分?？煞譃槟倚院蛯?shí)質(zhì)性兩腫，有良惡性之分。多發(fā)生於兒童和年輕人。(二）病理胸內(nèi)甲狀腺腫：多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，少數(shù)為腺瘤偶為腺癌。惡性淋巴瘤：為發(fā)生於淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤?？煞譃榛羝娼鸩?hodgkindisease,HD)和非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkinlymphoma,NHL)。病理

支氣管囊腫(bronchogeniccyst)：是胚胎期原始前腸的支氣管芽突脫落的胚胎組織演變而成。神經(jīng)源性腫瘤：是後縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)是良性，罕見(jiàn)惡性。組織學(xué)上分為神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤(嗜鉻細(xì)胞瘤)等。(三)影像表現(xiàn)

1．診斷原則(1)是肺內(nèi)還是縱隔內(nèi)？

①腫塊最大徑

②腫塊與縱隔接觸面

③腫塊與縱隔形成夾角

④腫塊的中心點(diǎn)

⑤縱隔胸膜的返折

⑥腫塊的運(yùn)動(dòng)(2)如果位於縱隔是縱隔的哪一部位?(3)根據(jù)腫塊的形態(tài)、密度以及與周?chē)P(guān)係作出定性診斷2．胸腺瘤

(1)CT表現(xiàn)

①前縱隔內(nèi)腫物，類(lèi)圓形②良性者周?chē)缦耷宄瑦盒哉咻^大，周?chē)缦薏磺寤蚩蓮浡?rùn)於大血管之間，可侵犯心包及胸膜而產(chǎn)生心包及胸腔積液；③腫瘤內(nèi)可見(jiàn)弧形或斑片狀鈣化；④CT增強(qiáng)可見(jiàn)中等均勻強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。胸腺瘤CT表現(xiàn)侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)(2)MRI表現(xiàn)①腫瘤T1WI呈中等或略低信號(hào)，T2WI多呈中等略高信號(hào)，信號(hào)均勻；②腫瘤囊變T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；③MRI不能準(zhǔn)確顯示腫瘤內(nèi)鈣化；④侵襲性胸腺瘤與CT表現(xiàn)相似。胸腺瘤MRI3．畸胎瘤

(1)CT表現(xiàn)①邊緣光滑的厚壁囊性腫塊；②腫瘤內(nèi)鈣化(30~60%)；③腫瘤內(nèi)脂肪密度(50~60%)；④腫瘤內(nèi)有骨及牙齒結(jié)構(gòu)；⑤惡性者常呈較大、分葉實(shí)性腫塊、邊緣不規(guī)則，很少含有脂肪及鈣化，周?chē)缦尴?，可侵犯鄰近臟器?；チ鯟T畸胎瘤CT(2)MRI表現(xiàn)①囊性：T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；②含脂肪：T1WI和T2WI均呈高信號(hào)；③MRI不能準(zhǔn)確顯示腫瘤鈣化；④實(shí)性腫瘤：MRI信號(hào)不均勻，脂肪T1WI呈高信號(hào)，軟組織呈中等信號(hào)，水樣液體呈低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)?；チ鯟T、MR4．胸內(nèi)甲狀腺腫

(1)CT表現(xiàn)

①位置：腫塊位於上縱隔前側(cè)方與頸部甲狀腺連續(xù)；②密度：因含碘，密度高於周?chē)浗M織；③增強(qiáng)CT腫塊明顯強(qiáng)化；④腫塊密度不均勻，斑片狀鈣化及絮狀邊緣強(qiáng)化提示惡變。胸內(nèi)甲狀腺腫CT(2)MRI表現(xiàn)①位置：MRI冠狀位及矢狀位成像可清晰顯示腫塊的來(lái)源；②T1WI為略低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；③腫塊內(nèi)囊變區(qū)：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；④MRI不能顯示鈣化；⑤MRI增強(qiáng)T1WI不規(guī)則強(qiáng)化伴周?chē)缦薏磺逄崾緪盒?/p>

胸廓內(nèi)甲狀腺腫MRI5．惡性淋巴瘤

(malignantlymphoma)

(1)