熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(shí)(2017版)

熱性驚厥診斷治療與管理

專家共識(shí)演講人目錄01.定義及分類02.病因及發(fā)病機(jī)制03.臨床診斷及評(píng)估04.FS復(fù)發(fā)及與其相關(guān)的癲癇或癲癇綜合征05.治療與預(yù)防06.健康教育與管理07.本共識(shí)的局限性及研究展望08.小結(jié)摘要

熱性驚厥(FS)是兒童驚厥最常見的原因。具有年齡依賴性，多見于6月齡~5歲，患病率為3%~5%1。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組已制定《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(shí)(2016)》。為進(jìn)一步促進(jìn)廣大兒科醫(yī)師和全科醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)并掌握FS的臨床診治，提高FS診療水平，合理利用醫(yī)療資源，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組討論并制定了此《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(shí)(2017實(shí)用版)》。01定義及分類定義及分類

根據(jù)2011年美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)S為一次熱程中(肛溫≥38.5℃,腋溫≥38℃)出現(xiàn)的驚厥發(fā)作，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)及導(dǎo)致驚厥的其他原因，既往也沒有無熱驚厥史。FS通常發(fā)生于發(fā)熱24h內(nèi)，如發(fā)熱≥3d才出現(xiàn)驚厥發(fā)作，應(yīng)注意尋找其他導(dǎo)致驚厥發(fā)作的原因。部分FS患兒以驚厥起病，發(fā)作前監(jiān)護(hù)人可能未察覺到發(fā)熱，但發(fā)作時(shí)或發(fā)作后立即發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，臨床上應(yīng)注意避免誤診為癲癇首次發(fā)作。定義及分類

根據(jù)臨床特征，F(xiàn)S分為單純性FS和復(fù)雜性FS。其中單純性FS占70%~80%,發(fā)病年齡多為6月齡~5歲，表現(xiàn)為全面性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間<15min、一次熱性病程中發(fā)作一次、無異常神經(jīng)系統(tǒng)體征；復(fù)雜性FS占20%~30%,發(fā)病年齡多<6月齡或>5歲，發(fā)病前有神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為局灶性發(fā)作或全面性發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥15min或一次熱程中發(fā)作≥2次，發(fā)作后可有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，如Todd's麻痹等。FS持續(xù)狀態(tài)是指FS發(fā)作時(shí)間≥30min或反復(fù)發(fā)作、發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)達(dá)30min及以上。02病因及發(fā)病機(jī)制新生兒驚厥診斷

引起FS的常見病因包括急性上呼吸道感染、鼻炎、中耳炎、肺炎、急性胃腸炎、出疹性疾病、尿路感染及個(gè)別非感染性的發(fā)熱疾病等，病毒感染是主要原因。FS的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要系患兒腦發(fā)育未完全成熟、髓鞘形成不完善、遺傳易感性及發(fā)熱等多方面因素相互作用所致。新生兒驚厥診斷

本病具有明顯的年齡依賴性及家族遺傳傾向，常為多基因遺傳或常染色體顯性遺傳伴不完全外顯。已報(bào)道有多個(gè)基因和/或染色體異常與FS相關(guān)。因此，對(duì)首發(fā)年齡小、發(fā)作頻繁或有家族史者建議轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院診斷治療，必要時(shí)行遺傳學(xué)檢測(cè)。03臨床診斷及評(píng)估一、診斷與鑒別診斷

本病是排除性診斷，應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇、中毒性腦病、代謝素亂、急性中毒或遺傳代謝病等其他病因所致的驚厥發(fā)作相鑒別。二、輔助檢查

為明確發(fā)熱的病因，排除引起驚厥的其他疾病，同時(shí)評(píng)估復(fù)發(fā)及繼發(fā)癲癇的可能性，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)應(yīng)根據(jù)病情選擇相應(yīng)輔助檢查，包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、腦脊液檢查、腦電圖與神經(jīng)影像學(xué)檢查。二、輔助檢查

為明確發(fā)熱的病因，排除引起驚厥的其他疾病，同時(shí)評(píng)估復(fù)發(fā)及繼發(fā)癲癇的可能性，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)應(yīng)根據(jù)病情選擇相應(yīng)輔助檢查，包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、腦脊液檢查、腦電圖與神經(jīng)影像學(xué)檢查。二、輔助檢查1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

根據(jù)病情可選擇性檢查血常規(guī)、血生化、尿及糞常規(guī)，如夏秋季突發(fā)頻繁驚厥者應(yīng)檢查糞常規(guī)，以鑒別中毒性細(xì)菌性痢疾。二、輔助檢查2、腦脊液檢查以下情況推薦腦脊液檢查：有原因未明的嗜睡、嘔吐或腦膜刺激征和/或病理征陽性；6~12月齡未接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗或預(yù)防接種史不詳者；已使用抗生素治療，特別是<18月齡者，因這個(gè)年齡段患兒腦膜炎/腦炎癥狀和體征不典型，且抗生素治療可掩蓋腦膜炎/腦炎癥狀4;對(duì)于復(fù)雜性FS患兒應(yīng)密切觀察，必要時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查，以除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。二、輔助檢查3、腦電圖檢查：

以下特征均為繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素，推薦進(jìn)行腦電圖檢查與隨訪：局灶性發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、一級(jí)親屬有特發(fā)性癲癇病史、復(fù)雜性FS、驚厥發(fā)作次數(shù)多。

對(duì)于腦電圖檢查的時(shí)機(jī)選擇，Cochrane系統(tǒng)綜述報(bào)道目前尚無隨機(jī)對(duì)照研究明確FS何時(shí)應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查。鑒于發(fā)熱及驚厥發(fā)作后均可影響腦電圖背景電活動(dòng)，并可能出現(xiàn)非特異性慢波或異常放電，推薦在熱退至少1周后檢查。二、輔助檢查4、神經(jīng)影像學(xué)檢查

不推薦作為常規(guī)檢查，以下情況推薦行頭顱影像學(xué)檢查尋找病因：頭圍異常、皮膚異常色素斑、局灶性神經(jīng)體征、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷或驚厥發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常持續(xù)數(shù)小時(shí)5。對(duì)于驚厥相關(guān)腦部病變的檢出，通常磁共振成像(MRI)較CT更敏感，但檢查時(shí)間相對(duì)較長，對(duì)鎮(zhèn)靜要求高。FS持續(xù)狀態(tài)的患兒急性期可能發(fā)生海馬腫脹，遠(yuǎn)期則可能引起海馬萎縮，并可能導(dǎo)致日后顳葉癲癇的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查頭顱MRI。三、留觀或住院指征

既往有單純性FS病史的患兒或年齡>18月齡首次單純性FS發(fā)作者，發(fā)熱病因明確且臨床癥狀及體征平穩(wěn)，則無需住院治療，但應(yīng)告知家長仍需密切觀察病情變化。以下情況需留院或住院觀察：有嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或異常體征者；首次發(fā)作年齡<18月齡尤其是已使用抗生素治療者；FS的感染原因不明或感染較為嚴(yán)重者；復(fù)雜性FS或驚厥持續(xù)狀態(tài)患兒，后續(xù)病情變化可能較復(fù)雜，建議住院觀察對(duì)于無明確家族史者建議住院觀察以明確病因。04FS復(fù)發(fā)及與其相關(guān)的癲癇或癲癇綜合征一、FS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估FS首次發(fā)作后的復(fù)發(fā)與年齡相關(guān)，首發(fā)年齡<12月齡者復(fù)發(fā)率高達(dá)50%,而首發(fā)年齡12月齡及以上者復(fù)發(fā)率約為30%。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：起始年齡?。话l(fā)作前發(fā)熱時(shí)間短(<1h);一級(jí)親屬中有FS史；低熱時(shí)出現(xiàn)發(fā)作。具有危險(xiǎn)因素越多，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高二、FS繼發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估10%~15%的癲癇患者既往有FS史，F(xiàn)S后繼發(fā)癲癇的比例不一；單純性FS、復(fù)雜性FS繼發(fā)癲癇的概率分別為1.0%~1.5%和4.0%~15.0%。FS繼發(fā)癲癇的主要危險(xiǎn)因素包括：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；一級(jí)親屬有特發(fā)性或遺傳性癲癇病史；復(fù)雜性FS。具有危險(xiǎn)因素越多，繼發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)越高。另外驚厥發(fā)作前發(fā)熱時(shí)間短及FS發(fā)作次數(shù)多也與繼發(fā)癲癇有關(guān)。二、FS繼發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

一些癲癇及癲癇綜合征可以FS起病，表現(xiàn)為發(fā)熱易誘發(fā)，具有“熱敏感”的特點(diǎn)或早期呈FS表現(xiàn)，不易與FS鑒別，需引起重視。熱敏感相關(guān)的癲癇綜合征包括Dravet綜合征和遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥(GEFS+)等。臨床應(yīng)根據(jù)患兒發(fā)病年齡、發(fā)作表現(xiàn)、腦電圖特點(diǎn)、病程演變及家族史等進(jìn)行診斷與鑒別診斷。二、FS繼發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估Dravet綜合征是一種難治性癲癇綜合征，其特征包括：1歲以內(nèi)起病，常因發(fā)熱誘發(fā)首次發(fā)作；主要表現(xiàn)為發(fā)熱誘發(fā)的全面性或半側(cè)陣攣發(fā)作，一次熱程中易反復(fù)發(fā)作，易發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)；1歲以后出現(xiàn)多種形式的無熱發(fā)作；逐漸出現(xiàn)智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育倒退；發(fā)病初期腦電圖多數(shù)正常，1歲以后出現(xiàn)全導(dǎo)棘慢波或多棘慢波，或局灶性/多灶性放電。二、FS繼發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估GEFS+為家族性遺傳性癲癇綜合征，在6歲以后仍有FS,伴或不伴全面性、局灶性癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)包括FS、熱性驚厥附加癥(FS+)、FS+伴失神發(fā)作、FS+伴肌陣攣發(fā)作、FS+伴失張力發(fā)作、FS+伴Doose綜合征、FS+伴Dravet綜合征等，大多呈良性經(jīng)過，少數(shù)為癲癇性腦病。家族中存在2例以上FS+時(shí)則可診斷GEFS+,具有不完全外顯性和遺傳異質(zhì)性的特點(diǎn)。

因此，對(duì)于年齡小、反復(fù)發(fā)作、局灶性發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)、家族史陽性的患兒應(yīng)警惕熱敏感相關(guān)的癲癇綜合征，建議至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行?？圃u(píng)估。05治療與預(yù)防治療與預(yù)防FS的治療分為急性發(fā)作期治療、間歇性預(yù)防治療及長期預(yù)防治療。需根據(jù)患兒個(gè)體情況和家長意愿進(jìn)行綜合評(píng)估和選擇。一、急性發(fā)作期的治療

大多數(shù)FS呈短暫發(fā)作，持續(xù)時(shí)間1~3min,不必急于止驚藥物治療。應(yīng)保持呼吸道通暢，防止跌落或受傷；勿刺激患兒，切忌掐人中、撬開牙關(guān)、按壓或搖晃患兒導(dǎo)致其進(jìn)一步傷害；抽搐期間分泌物較多，可讓患兒平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，避免窒息；同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、保證正常心肺功能，必要時(shí)吸氧，建立靜脈通路。一、急性發(fā)作期的治療

若驚厥發(fā)作持續(xù)>5min,則需要使用藥物止。首選靜脈緩慢注射地西泮0.3~0.5mg/kg(≤10mg/次),速度1-2mg/min,如推注過程中發(fā)作終止即停止推注，若5min后發(fā)作仍未控制或控制后復(fù)發(fā)，可重復(fù)一劑；如仍不能控制，按驚厥持續(xù)狀態(tài)處理。該藥起效快，一般注射后1-3min發(fā)揮作用，但推注速度過快可能出現(xiàn)抑制呼吸、心跳和降血壓的不良反應(yīng)。如尚未建立靜脈通路，可予咪達(dá)唑侖0.3mg/kg(≤10mg/次)肌肉注射或100g/L水合氯醛溶液0.5mL/kg灌腸，也可發(fā)揮止驚效果。對(duì)于FS持續(xù)狀態(tài)的患兒，需要靜脈用藥積極止驚，并密切監(jiān)護(hù)發(fā)作后表現(xiàn)，積極退熱，尋找并處理發(fā)熱和驚厥的原因。二、預(yù)防治療1、間歇性預(yù)防治療指征：短時(shí)間內(nèi)頻繁驚厥發(fā)作(6個(gè)月內(nèi)≥3次或1年內(nèi)≥4次);發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)，需止驚藥物治療才能終止發(fā)作者。

在發(fā)熱開始即給予地西泮口服，每8h口服0.3mg/kg,≤3次大多可有效防止驚厥發(fā)生。有報(bào)道新型抗癲癇藥物左乙拉西坦間歇性用藥可預(yù)防FS復(fù)發(fā)?？R西平和苯妥英間歇性用藥對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)無效。二、預(yù)防治療2、長期預(yù)防治療：

單純性FS遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不推薦長期抗癲癇藥物治療。FS持續(xù)狀態(tài)、復(fù)雜性FS等具有復(fù)發(fā)或存在繼發(fā)癲癇高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，建議到兒科神經(jīng)?？七M(jìn)一步評(píng)估。06健康教育與管理一、健康指導(dǎo)

為減輕患兒家長對(duì)發(fā)作的焦慮、恐懼，避免尋求不必要甚至不恰當(dāng)?shù)倪^度醫(yī)療，

應(yīng)重視對(duì)家長進(jìn)行健康教育與指導(dǎo)。二、疫苗與預(yù)防接種FS患兒原則上無預(yù)防接種禁忌。一些疫苗接種后可能引起發(fā)熱，進(jìn)而導(dǎo)致驚厥,但這并非疫苗本身對(duì)大腦的直接作用。疫苗接種后發(fā)生FS的風(fēng)險(xiǎn)與其他發(fā)熱疾病誘發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相似。患兒不必因此禁忌接種疫苗，否則可能給患兒帶來更大的疾病風(fēng)險(xiǎn)。07本共識(shí)的局限性及研究展望抗驚厥藥物的選擇

由于缺乏高級(jí)別的臨床研究證據(jù)，尤其是針對(duì)我國人群的研究結(jié)果，本共識(shí)在臨床的適用性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。尚需對(duì)FS發(fā)病、干預(yù)及遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素進(jìn)行高質(zhì)量研究，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。今后將在以下幾方面對(duì)FS進(jìn)行更深入的研究：(1)母孕期與圍生期環(huán)境因素及個(gè)體遺傳易感因素與FS的相關(guān)性；(2)FS復(fù)發(fā)、持續(xù)狀態(tài)及繼發(fā)癲癇發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)；(3)FS對(duì)智力、行為、學(xué)習(xí)能力、社會(huì)適應(yīng)的遠(yuǎn)期影響及早期干預(yù)；(4)有效預(yù)防FS復(fù)發(fā)的臨床治療手段。

相信隨著神經(jīng)科學(xué)、分子遺傳學(xué)及癲癇病學(xué)的發(fā)展，對(duì)