醫(yī)學(xué)循證醫(yī)療和系統(tǒng)評價本碩專題課件

循證醫(yī)療和系統(tǒng)評價本碩第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-BasedMedicine）一、偱證醫(yī)學(xué)的概念作者定義1996SachettDL＆GrayJAM循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要綜合考慮最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。2000SachettDL《循證醫(yī)學(xué)：如何實踐和教學(xué)》慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。2001GrayJAM《循證醫(yī)學(xué)：熏蒸醫(yī)療衛(wèi)生決策》循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循證據(jù)進行醫(yī)學(xué)實踐的學(xué)問。具體地說，循證醫(yī)學(xué)是給予最好的證據(jù)，堅固經(jīng)濟效益和價值取向，進行醫(yī)學(xué)實踐的科學(xué)。2005StrausSE第3版《循證醫(yī)學(xué)：如何實踐和教學(xué)》循證醫(yī)學(xué)需要將最佳的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識、病人的價值取向以及實際情況相結(jié)合。WhatisEvidence-BasedMedicine?

Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.

SackettDL,StrausSE,RichardsonWS,RosenbergW,andHaynesRB.Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM,2ndEd,ChurchillLivingstone,London,2000BestresearchevidenceClinicalexpertisePatientvaluesEBMThefetureofEBM※臨床技能（clinicalskill）※人道主義（humanitarianism）※社會責(zé)任感（socialresponsibility）二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展1987年，Cochrane根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實質(zhì)。1992年，英國成立了英國Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國際著名內(nèi)科學(xué)家DavidL.Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著。1997年，我國在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心。Cochrane協(xié)作網(wǎng)

性質(zhì)：旨在總結(jié)各地隨機化分組、有對照的臨床試驗的所有結(jié)果，并使其實現(xiàn)電子化，其文章的摘要可以在因特網(wǎng)可以免費查到，網(wǎng)址:

目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域的系統(tǒng)評價結(jié)果，給臨床醫(yī)生制定醫(yī)療決策提供最佳證據(jù)。中國Cochrane中心1997年成立，1999年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準成為全球第13個參加國之一。（13個參加國：英國、荷蘭、法國、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國、美國、中國）總部：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址：

11EBM為什么重要？

（WhyIsEBMImportant?）Itisknownthatmedicine&allotherhealthcareareasarerapidlychanging.No.ofmedicaljournalsincreased>7timestoday>20,000biomedicaljournalsRate1newarticle/26secondsAscliniciansshouldbaseourdecision&actiononthebestpossibleevidence.WhyIsEBMImportant?1.NeedforvalidinformationdailyonDiagnosis,treatment,prognosisandprevention2.Inadequatetraditionalsources:Outdated(Textbooks)Frequentlywrong(Expertopinions)Ineffective(Didactics/CME)Toooverwhelminginvolumeandvariableinvalidity(MedicalJournals)WhyIsEBMImportant?3.TimeconstraintsinclinicalpracticePrimarycaredocswouldneedover17hours/dayjusttoreviewreasonablepertinentmaterialSpecialistsinonenarrowfieldwouldneed6+hrs/weekPracticingdocsaveragearound1-1.5hrs/wk4.Diagnosticskillsandclinicaljudgmentversusup-to-dateknowledgeandperformance

14三、循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟

（StepsofEBM）5個步驟（EBMcomprisesfivesteps）:1.提出問題2.研究證據(jù)的來源與檢索3.評價證據(jù)4.應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)實踐5.后效評價

(一)提出問題(askclinicalquestion)Convertaclinicalsituationintoasearchable,(andhopefullyanswerable)questionusing

PICOPATIENTINTERVENTIONCOMPARISONOUTCOMETheFirstStepofEBMPICOPICOatientorProblemnterventionomparisonutcome“Patient”referstothepersonpresentingwiththeproblem,ormoresimply,totheproblemitself.Bothconceptsareimportantinsearching.患者或問題干預(yù)措施比較措施結(jié)局指標PICOPICOatientorProblemnterventionomparisonutcome“Intervention”referstotheactiontakeninresponsetotheproblem.Thisisoftenadrugorsurgicalprocedure,butitcantakemanyforms患者或問題干預(yù)措施比較措施結(jié)局指標PICOPICOPICOPICOatientorProblemnterventionomparisonutcome“Comparison”referstothebenchmarkagainstwhichtheinterventionismeasured.Oftenitreferstoanothertreatment,notreatment,oraplacebo.患者或問題干預(yù)措施比較措施結(jié)局指標PICOPICOatientorProblemnterventionomparisonutcome“Outcome”referstotheanticipatedresultoftheintervention.患者或問題干預(yù)措施比較措施結(jié)局指標PICOPI臨床問題的來源1.臨床發(fā)現(xiàn)2.病因3.鑒別診斷4.診斷性試驗5.預(yù)后6.治療7.預(yù)防8.自我提高

循證醫(yī)學(xué)的臨床問題主要是圍繞著臨床決策的需，涉及到臨床的各個決策。歸納起來包括10個方面的內(nèi)容：

1.臨床發(fā)現(xiàn)（Clinicalfinding）： 全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點，從而提出問題。例如，一例32歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的病人，在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴重的齲齒，如何解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴重的齲齒的關(guān)系，提示什么？臨床問題的來源2.病因?qū)W（Etiology）：如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。例如，一例32歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn)閉經(jīng)，我們需要分析是什么原因?qū)е麻]經(jīng)，疾病本身還是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致閉經(jīng)？3.疾病的臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestationsofdiseases）：一個疾病，有多大的機會和什么時候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。例如，強直性脊柱炎的病人，有多大的機會累及髖關(guān)節(jié)，起病多長時間累及髖關(guān)節(jié)？4．鑒別診斷（Differentialdiagnosis）：當病人出現(xiàn)一些臨床問題時，需要分析判斷可能的原因、嚴重性和對治療的反應(yīng)。例如，一活動期紅斑狼瘡的病人，出現(xiàn)發(fā)熱，究竟是狼瘡活動的發(fā)熱，還是感染所致的發(fā)熱？5．診斷試驗（Diagnostictests）：為了確定或排除某一疾病，如何根據(jù)診斷試驗的精確性、準確性、病人的可接受性、費用和安全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其診斷試驗的結(jié)果。例如，一個18歲的男性，腰痛3個月，有晨僵，臨床疑診“強直性脊柱炎”，但X線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什么檢查（CT，MRI，還是HLA-B27）？6．預(yù)后判斷（Prognosis）：如何估計病人經(jīng)過一段時間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。 例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進一步收集哪些臨床指標，做哪些實驗室檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所需的資料均報告以后，根據(jù)這些指標，你有多大的把握認為其腎功能可以逆轉(zhuǎn)。7．治療學(xué)（Therapy）：如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。例如，上述這個狼瘡性腎炎的病例：如果采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率有多少；不采用這種治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率又有多少；治療多少例這種病人可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能（NNT，numberneededtotreat）。環(huán)磷酰胺是一個毒性藥物，治療風(fēng)險也較大，藥物治療者死亡的幾率是多少；不用該藥者死亡的幾率又有多少；治療多少例可能會導(dǎo)致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治療決策時，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問題去循證。8．預(yù)防（Prevention）：如何通過識別和消除危險因素，減少發(fā)生疾病的機會，以及如何通過篩查，早期診斷疾病。 例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。 又例如，紅斑狼瘡病人在進行免疫治療之前，均作PPD皮試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染，降低紅斑狼瘡病人合并結(jié)核感染的死亡率。9．病人的體驗與意圖（Experienceandmeaning）：

如何領(lǐng)會病人的具體情況，評估病人來自于自身體驗的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因為臨床決策的目的是為了病人的健康幸福（well-being）。 例如，一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和減少，進一步治療可能會導(dǎo)致卵巢功能衰竭。此時，病人面臨兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保住腎功能而病人迅速進入更年期；或停止免疫治療保住性腺，但病人不久將很可能出現(xiàn)終末期腎病，需要靠透析或腎移植維持生命。 在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會有各自的選擇。此時我們需要圍繞著這樣一些問題去循證：如何確定病人的卵巢功能已受到傷害？環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵巢功能衰竭，停藥后恢復(fù)的幾率有多大？目前有無措施防止環(huán)磷酰胺損害卵巢功能？如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住腎功能，如果不用，病人又有多大程度會出現(xiàn)終末期腎??？還有沒有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避免傷害卵巢功能？10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知識更新，提高臨床和相關(guān)的技能，進行更好的和更有效的臨床實踐。(二)研究證據(jù)的來源與檢索TheSecondStepofEBM（1）原始證據(jù)及來源1）PubMed數(shù)據(jù)庫（)2）Embase數(shù)據(jù)庫()3）中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)4）中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(CEBM/CCD)1.證據(jù)的分類及來源(2)二次研究證據(jù)及來源

①Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)②Ovid循證醫(yī)學(xué)評價數(shù)據(jù)庫③評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫（CRDD）④臨床證據(jù)（CE）⑤美國國立衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫（NIHCS&TAS）1）數(shù)據(jù)庫Cochranelibrary主要資源①

TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫，CDSR）②

TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（療效評價文摘數(shù)據(jù)庫，DARE）③

TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL（Cochrane臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫和CENTRAL管理數(shù)據(jù)庫，CCTR／CENTRAL）④

TheCochraneReviewMethodologyDatabase（Cochrane系統(tǒng)評價方法學(xué)數(shù)據(jù)庫，HTA）①循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

②美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）

③Bandolier

④循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）

⑤循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

⑥中國循證醫(yī)學(xué)雜志2）期刊①國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）②指南（Guidelines）

3）指南

循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)“中國高血壓防治指南”（修訂本，2005）中：

RCT27個，涉及的RCT45個“急性心肌梗死診斷與治療指南”（2001）中：

RCT18個，涉及的RCT18個“慢性心力衰竭治療建議”（2002）中：

RCT31個，涉及的RCT71個“中國高血壓防治指南”（1999）中：

RCT11個，涉及的RCT13個2.檢索證據(jù)包括計算機檢索和人工檢索（1）盡量通過各種渠道，避免遺漏重要的證據(jù)；（2）檢索策略最關(guān)鍵。（3）提煉檢索詞，先廣泛檢索，再逐漸縮小檢索范圍。（4）如果是為了使用證據(jù)，應(yīng)首先使用二次研究證據(jù)，如系統(tǒng)評價。如果沒有相關(guān)的系統(tǒng)評價，應(yīng)尋找相關(guān)的可靠的原始科學(xué)研究。2.檢索證據(jù)（5）判斷和評估檢索到的證據(jù)能否回答臨床問題。為使用證據(jù)：證據(jù)級別、臨床適用性。為制作證據(jù)：研究設(shè)計的真實性、研究結(jié)局的重要性和該研究對所提臨床問題的適用性。（6）對所見所到的文章中的參考文獻進行檢索，可發(fā)現(xiàn)一些計算機檢索不能檢出的研究。（三）評價證據(jù)（AppraiseEvidence）ThethirdStepofEBMStudyPyramidBestWorst干預(yù)效果研究證據(jù)評價中的證據(jù)質(zhì)量分級第一級andRCTsonestudy第二級第三級第四級第五級第六級SystematicReviews&Meta-analysesRandomizedControlledStudiesTheDoubleBlindMethodCohortStudiesCaseControlStudiesCaseSeries&CaseReportsElementsofaCATTopicTitleNameofReviewer,date.PatientStoryAnswerableClinicalQuestion(PICO)TheSearchTheStudyCitationMethodsIssuesofValidityResults&resultsrecalculatedwithIntentiontoTreatApplicability/LimitationsResolutionofPatientStoryClinicalBottomLine（1）真實性的評價

內(nèi)部真實性該研究結(jié)果是否真實可靠？外部的真實性是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨床病人？是否要改變我的臨床實踐？應(yīng)怎樣做？2.評價證據(jù)內(nèi)部的真實性研究的科學(xué)性臨床試驗中的誤差：隨機誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚外部真實性實用價值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境——取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結(jié)局質(zhì)量評估應(yīng)包括試驗的外部真實性如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義（3）臨床適用性的評價證據(jù)被采用的醫(yī)療技術(shù)的環(huán)境與條件是否具備？病人的病況以及病理生理等特點是否與證據(jù)提供的信息相似？病人是否接受以及經(jīng)濟承受能力如何？治療收益與潛在的危險和費用比如何？在循證醫(yī)學(xué)的實踐中，即使有了最佳證據(jù)，還需具備恰當?shù)耐獠織l件才能實施。（四）應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策盡管證據(jù)是偱證醫(yī)學(xué)的核心，但高質(zhì)量的證據(jù)并不等于最恰當?shù)臎Q策。在獲取了當前最好的證據(jù)后，尚需要綜合臨床醫(yī)生（或衛(wèi)生服務(wù)提供者）的技能和經(jīng)驗、病人的價值取向及資源的可獲得性等因素，作出最合理的決策來進行臨床實踐。TheForthStepOfEBM(五)后效評估依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)制定的臨床決策實施后，是否達到了預(yù)期效果應(yīng)當進行評價，從中總結(jié)出經(jīng)驗和教訓(xùn)，并據(jù)此提出改進建議，重新提出問題，進入新一輪偱證過程。TheFifthStepOfEBM偱證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評價的關(guān)系：循證醫(yī)學(xué)是一種醫(yī)學(xué)模式，二系統(tǒng)評價是產(chǎn)生證據(jù)的。系統(tǒng)評價不能代替循證醫(yī)學(xué)，它只是循證醫(yī)學(xué)這種醫(yī)學(xué)模式中證據(jù)的來源，而且很可能是最佳證據(jù)的來源。SystematicReview（SR）——Theapplicationofstrategiesthatlimitbiasintheassembly,criticalappraisal,andsynthesisofallrelevantstudiesonaspecifictopic,Metaanalysismaybe,butisnotnecessarily,usedaspartofthisprocess.一、系統(tǒng)綜述的定義第二節(jié)系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述（SystematicReview,SR）也稱系統(tǒng)評價，是一種綜合原始研究結(jié)果的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠地研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻并進行科學(xué)的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結(jié)論。同時，隨著新研究結(jié)果的出現(xiàn)進行及時更新，隨時提供最新的知識和信息，為臨床醫(yī)療實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策提供重要的決策依據(jù)。第二節(jié)系統(tǒng)綜述系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別特征系統(tǒng)綜述傳統(tǒng)綜述資料來源與檢索系統(tǒng)地收集所有可能發(fā)表和未發(fā)表的研究沒有固定的方法，通常只局限于少數(shù)文獻庫對文獻檢索策略的描述有明確詳細的描述通常無說明原始研究的納入標準有明細的納入標準，嚴格評估納入研究的質(zhì)量主觀、隨意、無明確標準從原始研究中提取資料的方式有嚴格設(shè)計的統(tǒng)一的疏浚收集表格，有嚴格的質(zhì)量控制措施主觀、隨意、無質(zhì)量控制分析和整合數(shù)據(jù)的方法定量的、科學(xué)的分析方法，并分析結(jié)果異質(zhì)性的原因定性的、非統(tǒng)一的分析和歸納方法二、系統(tǒng)綜述的分類定性系統(tǒng)綜述定量系統(tǒng)綜述無數(shù)據(jù)合并有數(shù)據(jù)合并（meta分析）三、系統(tǒng)綜述的步驟1.提出問題，制定研究計劃2.檢索文獻3.選擇文獻4.評價文獻質(zhì)量5.提取納入文獻信息6.分析資料7.討論與結(jié)論8.更新系統(tǒng)綜述(一)提出問題，制定研究計劃首先，提出需要解決的問題，有意義，尤其是不確定或有爭議的問題目前或近期有沒有發(fā)表的系統(tǒng)性綜述目前有沒有一定數(shù)量的可供使用的原始文獻(一)提出問題，制定研究計劃然后，擬定研究計劃書(protocol)，計劃書中應(yīng)闡明本次研究目的目的：文獻檢索的途徑和方法文獻納入和剔除的標準數(shù)據(jù)收集的方法及統(tǒng)計分析步驟（二）檢索文獻1.電子檢索2.手工檢索（二）檢索文獻確定檢索主題詞確定檢索數(shù)據(jù)庫:至少要檢索COCHRANE、MEDLINE、EMBASE確定檢索年限制訂檢索策略非發(fā)表文獻的搜集方法會議網(wǎng)站同行了解準備與作者聯(lián)系的相關(guān)文件(三)選擇文獻確定納入標準和排除標準文獻資料的選擇的三個步驟：（1）初篩：根據(jù)引文信息，如題目、摘要等（2）閱讀全文（3）與作者聯(lián)系：文中提供的信息不全面者選擇文獻的基本步驟

繪制篩選文獻流程圖收集文獻數(shù)量因不同原因排除文獻的數(shù)量最終納入文獻數(shù)量排除文獻的特征（四）評價文獻質(zhì)量評價文獻質(zhì)量的方法：（1）清單（chechlist）（2）量表（scale）RCT質(zhì)量評價的Jadad量表（四）評價文獻質(zhì)量Cochrane協(xié)作網(wǎng)不推薦使用任何一種清單或量表以前，cochran一些方法學(xué)家采用A、B、C、D分級評估，但發(fā)現(xiàn)很不科學(xué)后來，又有一些方法學(xué)家主張用量表，如JADAD表，但發(fā)現(xiàn)這些量表都太粗糙完全不足以評估CochraneHandbook5.0推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價針對每個納入研究，對上述6條做出“是”（低度偏倚）、否“高度偏倚”和“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的評價。（四）評價文獻質(zhì)量從以下三個方面評價文獻質(zhì)量

1.內(nèi)在真實性

2.重要性

3.外在真實性或適用性內(nèi)在真實性內(nèi)在真實性（internalvalidity）就該文章本身而言是評價研究證據(jù)的核心其研究方法是否合理，統(tǒng)計分析是否正確，結(jié)論是否可靠，研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等。臨床重要性研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價研究結(jié)果的臨床價值主要采用一些客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。外在真實性或適用性文章的結(jié)果和結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例的推廣應(yīng)用價值。這是臨床醫(yī)務(wù)工作者十分關(guān)心的問題。（五）提取納入文獻的信息用資料提取表來提取信息，然后將信息錄入Revman或其它統(tǒng)計軟件。主要信息包括：1.一般資料：文獻作者、年代、來源；2.研究設(shè)計特征，3.研究對象特征4.干預(yù)特征5.評價指標6.質(zhì)量注意：應(yīng)由雙人獨立提取信息AboutRevManRevManistheCochraneCollaboration'sprogramforpreparingandmaintainingCochranereviews.RevManallowsyouToenterprotocols,aswellascompletereviews,includingtext,characteristicsofstudies,comparisontable,andstudydata.Itcanperformmeta-analysisofthedataentered,andpresenttheresultsgraphicallyusingRevManAnalyses.（六）分析資料1.定性分析采用描述的方法，比較分析各納入的原始研究在設(shè)計、實施、結(jié)果、質(zhì)量控制等方面的特征，并作出結(jié)果解釋。（六）分析資料2.定量分析主要包括：（1）異質(zhì)性檢驗（heterogeneitytest）（2）meta分析（3）敏感性分析（sensitivityanalysis）（六）分析資料2.定量分析（2）meta分析（3）敏感性分析（1）異質(zhì)性檢驗（1）異質(zhì)性檢驗（heterogeneitytest）定義：異質(zhì)性檢驗指對各個原始研究之間結(jié)果的變異程度進行檢驗，目的是檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性。按統(tǒng)計原理，只有同質(zhì)的資料才能進行合并或比較等統(tǒng)計分析，反之，則不能。因此，Meta分析過程需要對多個研究的結(jié)果進行異質(zhì)性分析，盡可能地消除導(dǎo)致異質(zhì)的原因，使之達到同質(zhì)。

異質(zhì)性檢驗的方法，目前，多用由下式計算：無論異質(zhì)性檢驗結(jié)果如何，都建議采用隨機效應(yīng)模型。I2及（I?）計算I2及（I?）的意義異質(zhì)性分析與處理的方法(2)Meta分析60年代開始，在醫(yī)學(xué)文獻中，陸續(xù)出現(xiàn)了對多個獨立研究的統(tǒng)計量進行合并的報道。76年G．V．Glass首先將合并統(tǒng)計量對文獻進行綜合分析研究的這類方法稱為“Meta-Analysis”。80年代末該方法傳入我國，中文譯名有薈萃分析，二次分析、匯總分析、集成分析等。但無論何種中文譯名都有不足之處。因此，很多學(xué)者建議仍然使用“Meta分析”這一名稱。Meta分析的定義Meta-Analysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.——《Evidence-BasedMedicine》DavidSackett等，第247頁的定義Meta分析是對具有相同目的且相互獨立的多個研究結(jié)果（證據(jù)）進行系統(tǒng)的、綜合定量分析、并計算其合并效應(yīng)量的一種研究方法。系統(tǒng)評價與Meta分析的關(guān)系系統(tǒng)評價并非必須對納入研究進行統(tǒng)計學(xué)合并（Meta分析）是否做Meta分析需要視納入研究是否有足夠的相似性Meta分析也并非一定要做系統(tǒng)評價，因為其本質(zhì)是一種統(tǒng)計學(xué)方法包含有對具同質(zhì)性的多個研究進行Meta分析的系統(tǒng)評價稱為定量系統(tǒng)評價如果納入研究不具有同質(zhì)性，則不進行Meta分析，而僅進行描述性的系統(tǒng)評價，此類系統(tǒng)評價稱為定性系統(tǒng)評價Meta分析的軟件

1．ReviewManager(Revman)：該軟件是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價的標準化專用軟件，其中包含了Cochrane系統(tǒng)評價的各項功能，也包括該組織推薦的各種Meta分析功能，具有操作簡單、結(jié)果直觀的特點，目前最新版本為5.0。該軟件可以從網(wǎng)上免費下載，其地址為“/revman/download”，其最新版本為“5.0.1”2.STATA

該軟件是美國ComputerResourceCenter研制的統(tǒng)計軟件，從1985年起，連續(xù)推出了多個版本，目前最新版本為10.0。該軟件可完成二分類變量和連續(xù)性變量的Meta分析，也可以進行Meta回歸分析，還可以繪制Meta分析的相關(guān)圖型，如森林圖（Forest）、漏斗圖（Funnel）和L’Abbe圖。目前，它是Meta分析功能最強的軟件。3．SASforwindows：國際權(quán)威的統(tǒng)計軟件，可完成各種Meta分析（包括數(shù)值、分類資料及固定效應(yīng)、隨機效應(yīng)模型）的統(tǒng)計工作。4．SPSSforWindows：該軟件是一個統(tǒng)計專用軟件，在其“Crosstable”菜單中，可完成四格表資料Meta分析的計算工作。1）Meta分析的步驟收集與研究主題相關(guān)的原始研究（文獻）評估與確定質(zhì)量合格的文獻從文獻中提取必要的信息數(shù)據(jù)計算或描述各獨立研究的效應(yīng)量計算合并后的綜合效應(yīng)量提出研究問題Meta分析常用效應(yīng)量其概率分布無論異質(zhì)性檢驗結(jié)果如何，都建議采用隨機效應(yīng)模型。3）Meta分析的常用統(tǒng)計學(xué)方法4）Meta分析的結(jié)果表示常采用森林圖（forestplot）表示，該圖是是以統(tǒng)計指標和統(tǒng)計分析方法為基礎(chǔ)，用數(shù)值運算結(jié)果繪制而成的圖形。圖中每一條水平線表示一個被納入研究的結(jié)果效應(yīng)量及其可信區(qū)間，線中央的方塊代表研究結(jié)果效應(yīng)量的點估計值，方塊的大小反映了該研究在meta分析中的權(quán)重，線段長短表示研究結(jié)果效應(yīng)量的95%可信區(qū)間（confidenceinterval,CI）;垂直線代表無效應(yīng)線；圖中的棱形塊表示各個研究合并后的效應(yīng)估計值，該估計值也有95%CI.采用OR或RR為統(tǒng)計量的研究時，如果一個研究水平線與垂直的無效線相交，表明該研究結(jié)果的95%CI包含1，研究的效應(yīng)在比較的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（3）敏感性分析敏感性分析（sensitivityanalysis）：指在定量系統(tǒng)研究中，改變某些影響結(jié)果的重要因素，如然如標準、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計方法（固定效應(yīng)或隨機效應(yīng)模型）和效應(yīng)量的選擇（比值比或相對危險度）后，觀察合成結(jié)果和異質(zhì)性是否發(fā)生變化，從而判斷所獲結(jié)果的穩(wěn)定性的方法，其目的是發(fā)現(xiàn)影響Meta結(jié)果的主要因素與產(chǎn)生原因。（七）討論與結(jié)論內(nèi)容包括：①系統(tǒng)綜述的背景和目的②依據(jù)系統(tǒng)綜述結(jié)果作出的結(jié)論，是否能為某一領(lǐng)域和專業(yè)提供全面和最新的知識和信息？成本效益如何？是否具有推廣應(yīng)用價值？③系統(tǒng)綜述的結(jié)果對今后研究的指導(dǎo)意義；④如果現(xiàn)有資料尚不足以下明確結(jié)論，那么有何種趨勢？提出今后的研究建議。(八)更新系統(tǒng)綜述在一個系統(tǒng)綜述完成后，應(yīng)定期收集新的原始研究，按前述步驟重新進行分析與評價，以及更新和補充新的信息，使系統(tǒng)綜述更完善。Cochrane協(xié)作網(wǎng)規(guī)定：誰注冊，誰評價，誰更新四、系統(tǒng)綜述中的偏倚及其識別（一）偏倚的種類1.發(fā)表偏倚（publicationbias）：是指由“統(tǒng)計學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計學(xué)意義”的陰性研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果系統(tǒng)綜述只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會因為有統(tǒng)計學(xué)意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)程度而導(dǎo)致發(fā)生偏倚。2.文獻庫偏倚（databasebias）世界上幾個主要的醫(yī)學(xué)文獻檢索庫如Medline、Embase、CitationIndex(SCI)

雖然收集的雜志種類多，但絕大部分來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家所占比例很小，而且來自發(fā)展中國家具有陽性結(jié)果的研究可能更容易發(fā)表在這些文獻檢索庫所收錄的雜志中。因此，僅通過這些文獻庫收集研究報告就可能引入偏倚。3.納入標準偏倚（inclusioncriteriabias）目前尚無公認的研究納入的統(tǒng)一標準。在這種情況下，研究者往往根據(jù)需要自定一個納入標準，借以決定某些研究的納入與否，從而引入偏倚。4.英語偏倚（EnglishLanguagebias）非英語國家的研究者可能更多地將具有陽性結(jié)果的研究發(fā)表在國際性的英文雜志上，相反，陰性結(jié)果的研究更趨于發(fā)表在當?shù)仉s志。如果系統(tǒng)綜述只是檢索英文文獻，