PONV原因分析和處理

簡介術后惡心嘔吐（）是常見的術后并發(fā)癥，可使病人的術后恢復期滿意度下降。持續(xù)可導致進一步的不良后果（如誤吸性肺炎、脫水、食管撕裂、傷口裂開），使住院時間延長或意外收住院。盡管不斷進行研究并出現(xiàn)了新型的治療藥物，但術后內出現(xiàn)的病人仍達％－％。由多學科的專門研究小組制訂了以下的治療和管理指南。本指南主要是以循證醫(yī)學（當缺乏相關證據(jù)時，就根據(jù)專家觀點）為基礎，專門小組成員達到共識后確立的。如果專門小組對某一問題不能完全達到共識，就列出多數(shù)人的觀點，并注明分歧。一致性指南在制訂指南過程中，研究小組認為因為預防性治療措施不可能對低風險病人有利，因此應只限于高度和中等風險病人。應由醫(yī)護人員和病人共同判斷預防性止吐治療是否恰當。

專門小組在制訂的治療和管理建議時考慮了以下因素：病人的風險水平；可能導致的潛在并發(fā)癥；各種止吐藥物的療效；止吐藥物導致的副作用；止吐治療需要的費用；導致的醫(yī)療費用的增加。指南：確認具有高度風險的成人預防性止吐治療并不適用于所有病人。具有中等或高度風險的病人最有可能從預防性止吐治療中獲益。因此，確認此類病人至關重要。已經明確的危險因素包括病人因素、麻醉因素和手術因素。病人相關危險因素包括女性、有或暈動癥病史、不吸煙。麻醉相關危險因素包括術中應用揮發(fā)性麻醉藥、術中和術后應用阿片類藥物、使用笑氣。手術因素涉及手術種類和手術持續(xù)時間。進行長時間手術或神經外科手術、乳房手術、婦科腹腔鏡檢查、開腹手術、整形外科手術和眼耳鼻咽喉手術的病人出現(xiàn)的風險較高。手術持續(xù)時間每增加，的風險增加％，因此后，風險的基線由％增加至％。等設計了簡化的風險評分，最近有效用于住院病人。主要根據(jù)以下四個的預測因素：女性、不吸煙、或暈動癥病史、術后應用阿片類藥物，具備、、、、個預測因素的病人出現(xiàn)的幾率分別為％、％、％、％、和％。指南：確認具有高度術后嘔吐風險的兒童預防性止吐治療有利于具有高度術后嘔吐風險的兒童。因為小兒難以描述惡心的感覺，因此只對小兒嘔吐進行研究和治療，稱為術后嘔吐（）。歲以下小兒很少出現(xiàn)，青春期前，的發(fā)生率隨年齡增長而增加，青春期后逐漸下降。歲以上小兒的發(fā)生率為％甚至更高。青春期前，的發(fā)生率未見性別差異。

某些手術操作可能與小兒發(fā)生率較高有關：增殖腺扁桃體切除術、斜視修復、睪丸固定術、陰莖手術和斜疝修復術。大部分成人和兒童嘔吐的危險因素是相似的，然而，兩者存在以下區(qū)別：

對小兒的研究僅限于嘔吐，不解決惡心問題。

小兒嘔吐的發(fā)生率是成人的倍。

小兒的風險隨年齡增長而增加，青春期后逐漸下降。

青春期前的發(fā)生率未見性別差異。

某些特定手術的風險增加。指南：降低的風險因素基線當臨床上可行時，降低病人的風險因素基線可顯著降低的發(fā)生率。以下策略可有效降低病人的風險基線，許多已經成為盡量減輕的多角度聯(lián)合治療措施的一部分。

降低基礎風險的策略：

應用局麻

應用異丙酚進行麻醉誘導和維持

圍術期輔助吸氧

補液治療

避免使用笑氣

避免使用揮發(fā)性麻醉藥

術中和術后使用最小劑量的阿片類藥物使用最小劑量的新斯的明多角度聯(lián)合治療：

預防時應采用多角度聯(lián)合治療。只要確認病人具有高度風險，就應避免或減少致吐性刺激。治療方法包括應用鎮(zhèn)靜藥物（苯二氮卓類）、足量輸液、預防性應用止吐藥物（應考慮聯(lián)合用藥）、全憑靜脈麻醉（應用異丙酚）、有效鎮(zhèn)痛（應用局麻藥、－抑制劑或其他）、輔助吸氧和非藥物治療措施（針灸、電針刺和催眠）。指南：成人預防性止吐治療－受體拮抗劑

－受體拮抗劑可用于預防和治療，在手術結束時給予療效最好。－受體拮抗劑防治嘔吐的效果優(yōu)于防止惡心。恩丹西瓊、托烷司瓊、格拉司瓊和托比西隆的副作用較少。專門小組認為，當用于預防時，沒有任何證據(jù)表明－受體拮抗劑之間存在療效和安全性差異。地塞米松

皮質醇的抗嘔吐作用的機制仍不明確。地塞米松可有效治療，尤其是在麻醉誘導前給予（而不是手術結束）時，可治療術后早期惡心嘔吐（－）。成人最常用劑量是－.?？蓱幂^小劑量－，也證實有效。根據(jù)大量系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)，單次給予地塞米松未見副作用。氟哌利多

神經安定類藥物氟哌利多在麻醉中廣泛用于的預防，預防效果與恩丹西瓊相當。氟哌利多應在手術結束時給予或與嗎啡聯(lián)合用于，以發(fā)揮其最大療效。應用大劑量氟哌利多可出現(xiàn)典型副作用（低血壓、錐體外系反應、煩躁不安），應用較小劑量（－）可不出現(xiàn)。年，美國食品和安全管理局開始要求氟哌利多的標簽中應提供“黑盒子”警示，注明該藥可能導致死亡或威脅生命的間期延長和尖端扭轉性室速。提出這一要求的根據(jù)是上市約年來，應用氟哌利多（或更大劑量）的十個病例報道。但是以往文獻綜述中，氟哌利多用于治療的劑量，未見間期延長、心律失常或死亡的報告。其他止吐藥

術前一晚或麻醉結束前應用透皮東莨菪堿可產生止吐效果。手術結束時靜脈給予酚噻嗪、異丙嗪和氯吡嗪可有效止吐。以上藥物可導致鎮(zhèn)靜、口干和眩暈。非藥物治療

手術前采用針灸、按摩、透皮電神經刺激、穴位刺激和催眠等非藥物治療措施也可產生止吐效果。證據(jù)不足的部分

胃復安是苯丙酰胺類化合物，專門小組的大部分成員不推薦應用臨床標準劑量（）進行治療，但小組未達成一致意見。成人止吐藥物劑量和給藥時機

誘導前

地塞米松.

手術結束時

托烷司瓊.

氟哌利多.

格拉司瓊.

恩丹西瓊.

氯吡嗪－.

異丙嗪.

托比西隆.

術前一晚或麻醉結束前

東莨菪堿

透皮貼劑

指南：小兒預防性止吐治療由于兒童發(fā)生率是成人的倍，因此可能比成人更需要進行預防性止吐治療。－受體拮抗劑是小兒預防的一線藥物。奮乃靜（根據(jù)項大樣本隨機對照研究的結果）、苯海拉明和地塞米松（根據(jù)薈萃分析的結果）也可有效預防小兒。小兒應用氟哌利多后出現(xiàn)錐體外系反應的風險增加，所以只用于其他療法無效的住院患兒。兒童止吐藥物劑量

地塞米松最大劑量

苯海拉明

多拉司瓊最大劑量

氟哌利多最大劑量

恩丹西瓊最大劑量

奮乃靜

指南：預防性止吐治療對于高度風險的病人，應該采取預防措施，而中等風險的病人，可考慮采用預防性止吐治療。如果低風險的病人也常規(guī)采用預防性止吐治療，可能使病人出現(xiàn)不必要的潛在副作用。對止吐治療的風險－效益評估日益謹慎。中等或高度風險的病人應考慮選用局麻；選用全麻時，應盡可能降低風險因素的基線并考慮應用非藥物治療措施。中等或高度風險的病人最有可能從預防性治療中獲益。除非嘔吐可導致嚴重醫(yī)療后果，否則低風險病人不需要進行預防性治療。中等風險的病人可進行單一止吐治療（成人）或聯(lián)合用藥（成人和兒童），高風險病人應聯(lián)合應用－種不同類的止吐藥物。將不同作用機制的藥物聯(lián)合應用可產生最佳療效。如－受體拮抗劑（抗嘔吐更有效）可與氟哌利多（抗惡心更有效）聯(lián)合應用。指南：未接受預防性止吐治療或治療失敗的病人出現(xiàn)時的治療措施病人離開恢復室后仍可能出現(xiàn)惡心嘔吐。排除了藥物和機械原因后，應開始抗嘔吐的補救治療。對于未接受預防性止吐治療的病人，可應用小劑量－受體拮抗劑。此時治療的一些－受體拮抗劑的劑量為預防劑量的。－受體拮抗劑是補救性止吐治療的備選藥物，但有關劑量和療效的數(shù)據(jù)較少。根據(jù)專家意見，專門研究小組制訂了止吐治療指南，分為以下三種情況：對于應用地塞米松進行預防性治療失敗的病人，推薦應用小劑量－受體拮抗劑。對于那些一開始就應用－受體拮抗劑進行預防性治療失敗的病人，術后內不應再選用－受體拮抗劑進行補救治療。同樣的，那些聯(lián)合應用－受體拮抗劑和地塞米松進行預防性治療失敗的病人，也應選用其他種類的止吐藥物進行治療。作為一般指南，術后內出現(xiàn)的病人，應選用與預防性治療不同類的止吐藥物。對于術后后出現(xiàn)的病人，可重復應用預防性方案中的藥物－地塞米松和透皮東莨菪堿除外，因為作用時間較長。具備監(jiān)測條件時，可應用小劑量異丙酚治療。未接受預防性止吐治療或治療失敗的病人出現(xiàn)時的止吐治療（）應用地塞米松或未進行預防性治療小劑量－受體拮抗劑（）－受體拮抗劑加另一種藥物選用不同種類的藥物（）－受體拮抗劑和另外兩種藥物術后內出現(xiàn)的病人選用類的止吐藥物或在恢復室內應用異丙酚（成人）（）術后后出現(xiàn)的病人：重復應用－受體拮抗劑和東莨菪堿（地塞米松和透皮東莨菪堿除外）選用不同種類的藥物，小劑量－受體拮抗劑：恩丹西瓊，多拉司瓊，格拉司瓊，和托比西隆。補救治療的備選方案：氟哌利多.，地塞米松(.),和異丙