2023中國偏頭痛診斷與治療指南

2023中國偏頭痛診斷與治療指南(最全版)

偏頭痛是一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長期反復發(fā)作會

導致嚴重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球

公共衛(wèi)生的主要問題之一。《柳葉刀》雜志發(fā)布的"2019年全球疾病

負擔研究〃報告顯示，偏頭痛導致的殘疾損失壽命年(yearslivedwith

disability)在人類全部疾病中排名第二，也是15~49歲女性人群傷

殘調(diào)整生命年(disabilityadjustedlifeyears)排名居首位的疾病,

對患者及其家庭和社會均造成非常大的負面影響。

全球約10.4億人患有偏頭痛，男性終身患病率約10%,女性約22%。我

國偏頭痛的年患病率為9%確診為偏頭痛的患者每年治療成本超過2994

億元。基于目前國內(nèi)偏頭痛診療現(xiàn)狀，經(jīng)中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會常委會

批準，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組各位專家同道參考近年來國內(nèi)

外多部指南共識，結(jié)合我國國情撰寫本指南，旨在指導以神經(jīng)科臨床醫(yī)生

為主體的臨床醫(yī)生，開展對成人偏頭痛患者的全程管理，進行規(guī)范化診療,

降低偏頭痛的疾病負擔，減少醫(yī)療資源消耗，改善偏頭痛患者的生活質(zhì)量。

中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組遵循循證醫(yī)學原則，參考中華醫(yī)學會

指南制訂方法和國際偏頭痛指南制訂方法與標準，并根據(jù)我國偏頭痛診斷

治療的國情制訂本指南(推薦強度和證據(jù)等級標準詳見表1)。

表1推薦強度和證據(jù)等級標準

Table1Thestrengthofrecommendationsapdlevehof-

evidence

推薦強度(分4級，I級最強，1V級最弱)

I級推薦:基于至少2項A級證據(jù)

n級推薦:基于1項A級或2項B級證據(jù)

Ill級推薦:基于至少1項B級證據(jù)或2項C級證據(jù)

IV級推薦:證據(jù)矛盾或者不充分

證據(jù)級別(分4級,A級最高,D級最低)

A級證據(jù)：多項同質(zhì)的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或多個隨機對

照試驗或單項樣本量足夠的高質(zhì)量隨機對照試驗

B級證據(jù):基于至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗

C級證據(jù):基于未隨機分組但設計良好的對照試驗或設計良好

的隊列研究或病例對照研究

D級證據(jù):基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?/p>

分類

2018年國際頭痛協(xié)會(InternationalHeadacheSociety,IHS)發(fā)布了

《國際頭痛分類■第三版》(TheInternationalClassificationof

HeadacheDisorders,3rdedition;ICHD-3)，將偏頭痛分為無先兆偏

頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛(chronicmigraine,CM)、偏頭痛

并發(fā)癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個類型表

2),其中最常見的是無先兆偏頭痛。另外，ICHD-3附錄中，還包括尚待

進一步研究和驗證的偏頭痛類型，例如月經(jīng)性偏頭痛和前庭性偏頭痛等類

型。

表2偏頭痛分類

Table2Classificationofinjgniijie

無先兆偏頭痛

有先兆偏頭痛

才J.典理先兆偏頭痛

典型先兆伴頭痛

典型先兆不伴頭痛

靦干先兆偏頭痛

偏癱型偏頭疝

家族性偏癱地偏頭痛

家族性偏癱型偏頭疝1型

家族性偏癱型偏頭痛2中

家族性偏癱型偏頭疝3型

家族性偏癱型偏頭痛,其他基因位點

散發(fā)性偏癱型偏頭痛

視網(wǎng)膜物偏頭痛

慢性偏頭疝

偏頭痛并發(fā)癥

偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

不伴腦梗死的持續(xù)先兆

偏頭痛性腦梗死

偏頭痛先兆誘發(fā)的癇樣發(fā)作

很可能的偏頭痛

很可能的無先兆偏頭痛

很可能的有先兆偏頭痛

可能與偏頭痛相關(guān)的周期綜合征

反復胃腸功能障礙

周期性嘔吐綜合征

腹型偏頭痛

良性陣發(fā)性眩呈

良性陣發(fā)性斜頸

注:此診斷標準摘自國際頭痛分類-第三版K

診斷和鑒別診斷

正確診斷是偏頭痛魏治療的前提，需要結(jié)合詳盡的頭痛病史問診、可靠

的體格檢查以及必要的輔助檢查作出判斷，其中詳細和準確的病史采集對

偏頭痛的診斷至關(guān)重要。在診斷過程中需識別繼發(fā)性頭痛的預警信號以鑒

別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過度使用性頭痛

還應根據(jù)偏頭痛的不同臨

（medication-overuseheadache,MOH）o

床特征，進行偏頭痛亞型診斷，并評估偏頭痛的嚴重程度和失能程度等,

為制訂準確、個體化的治療策略和長期管理方案提供充分的依據(jù)。

一.頭痛問診

詳細和準確的問診對偏頭痛的診斷至關(guān)重要，問診應包括以下內(nèi)容（表

3）0

表3頭痛病史的獲取

Table3Acquisitionofheadachehjston

患者仃多少種類型的頭痛？

每種類型的頭痛均需要有單獨的病史記錄。除了需要向患者

詞向最受影響的頭痛類型的病史,對其他類型的頭痛也應該詢

問詳細的病史.因其可能有重要的臨床意義

時間相關(guān)問題

初始發(fā)病年齡？

最近的發(fā)病情況如何？

發(fā)作頻率（要區(qū)分發(fā)作性、慢性和持續(xù)件頭痛）

每次發(fā)作持續(xù)時間

頭痛特征問題

疼痛強度

疼痛的性質(zhì)

疼痛的部位

相關(guān)癥狀.

可能的病因問題

誘發(fā)因素b

加重和緩解因素

仃無家族史、既往史、精神病史和其他相關(guān)病史

頭疝相關(guān)反應問題

患者在頭痛期間相關(guān)的行為改變？

活動（功能）受限程度？

患者的用藥情況?（藥物類型、劑量及給藥方式等）

2次發(fā)作間的健康狀態(tài)

是完全好轉(zhuǎn),還是有殘留癥狀或癥狀一宜持續(xù)無好轉(zhuǎn)？

注:?相關(guān)癥狀：有無惡心、嘔吐、畏光、畏聲、結(jié)膜充血、毋寒流

涕等；有無先兆,尤其是視覺先兆,如閃光和暗點,其他如感覺異

常、言語障礙、運動先兆等.以及先兆的持續(xù)時間0另外?還需。繼

發(fā)性頭痛相鑒別,頭痛發(fā)作時有無發(fā)熱、意識隙礙、肢體抽搐等

11誘發(fā)因索:如應激、睡眠障礙、過度疲勞、光剌激、噪聲、抑郁、焦

慮、饑餓、特殊氣味和飲食（如酒、巧克力、含咖啡因的飲食、味精

等）.對女性患者還應詢問。月經(jīng)周期有無相關(guān)性；頭痛是否會因

為姿勢、咳嗽、用力及頸部運動等因索血加'1（

二、預警征象

部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病史和體格檢查時，應特別

注意識別〃預警征象〃，即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)

熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持

續(xù)1h以上）、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢變化相關(guān)的

頭痛、咳嗽或Valsalva動作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)

褥期、頭痛進展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)

傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥。

三、診斷標準與鑒別診斷

1.診斷原貝!J：（1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高,頭痛的診斷是允許多種

頭痛同時診斷的，當存在多個頭痛診斷時，應根據(jù)所診斷頭痛對患者影響

程度的大小進行排序。（2）偏頭痛分類標準是分層的，如果是全科醫(yī)療，

建議達到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五

層診斷更合適。（3）對頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須

單獨診斷和編碼。因此，1例嚴重的頭痛患者在頭痛門診就診時，可能被

給出下列3種診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及MOHo

2.無先兆偏頭痛的診斷標準：見表4。

表4無先兆偏頭痛的診斷標準

Table4Diagnosticcriteriaofmigrainevithoutaura

A.符合B~D標準的頭痛至少發(fā)作5次“

B.頭痛發(fā)作持續(xù)4~72hbr

C.至少符合卜.列4項中的2項：

1.眼側(cè)d

2.搏動性

3.中重度頭痛

4.11常體力活動加乖頭痛或因頭痛而群體日?；顒樱ㄈ纾盒凶?/p>

或上樓梯）

D.發(fā)作過程中,至少符合下列2項中的1項：

1.惡心或嘔吐

2.隈光和畏聲

E.不能用ICHD.3中的其他診斷更好地解群____________________

注：ICHI）-3：國際頭痛分類-第三版;“如果符合無先兆偏頭痛的

其他診斷標準,但發(fā)作次數(shù)不足5次,可診斷為很可能的無先兆偏

頭痛;?’如在發(fā)作過程中入睡.醒后頭痛消失,則頭痛持續(xù)時間按醒

來時估算對于兒童和青少年（小于18歲）發(fā)作時間為2-72h（兒

童未治療血持續(xù)時I可少「21】則小足以診斷偏頭痛）;?'偏頭痛可以

是單側(cè)痛（約占60%）,也可以是雙側(cè)痛（約占40%）1,1

3.有先兆偏頭痛的診斷標準：見表5。

表5行先兆偏頭他的診斷標準

Table5Diagnoslircriteriaofmigrainewithaura

A.至少存2次發(fā)作符合B和C

B.至少仃l個可完全恢災的先兆癥狀：

I.視覺

2.感覺

3.開漸和（或）語注

4.運動

5.腦干

6.視網(wǎng)膜

C.至少符合下列6項中的3項：

I.至少有I個先兆持續(xù)出過5min

2.2個或更多的癥狀連續(xù)發(fā)生

3.每個獨立先兆癥狀持續(xù)5~60min"

4.至少花1個先兆是單俐的、

5.至少存1個先兆是陽性的.

6.與先兆伴發(fā)或在先兆出現(xiàn)60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛

D.不能用【CIID-3中的火他診斷更好地解擇__________________

注：ICHD.3：博際頭痛分類?第三版；?例如,當一次先兆出現(xiàn)

3種癥狀時.可接受的長先兆持續(xù)時間是3內(nèi)）min,運動新狀可

以持續(xù)長達72h;'1失語被認為是小他癥狀.構(gòu)音治礙可以是單向或

雙僧I的;‘閃光和發(fā)麻M于陽性先兆癥狀

4.CM的診斷標準：見表6O

表6慢件偏頭痛的診斷標就

Table6DiugimMic<'ritrriaof<-hroni<-rnigruinr

A符合BIOC的頭標（儲頭錦或東張嵬頭需擇頭麻，）每月發(fā)作）”d,持續(xù)3個月以I：

B.希合無先兆ftil頭能診斷H~D標準和（或）4先兆偏買OHI標準和（:標準的頭標至少發(fā)生5次

C.頭痛符合以下任何I項.H旬月發(fā)作大于8d,持續(xù)時同大于3個月'：

1.無先兆偏去倘診斷標準的C和I）

2.布先兆偏頭痛診斷標準的BfflC

3.電齊所認為的偏頭痛發(fā)作可通過服用曲齊用類或麥用類跖物超解

D.不能網(wǎng)ICHD-3中峭共他診斷更好地&*______________________________________________________________________________

注:ICMIL3：國際頭痛分類-第：版?悔性帕頭痛（CM）與發(fā)作性偏頭痛不同之處在于模繁成勢餒發(fā)作的偏頭編中,小次發(fā)作是廢以分辨

的;CM患齊頭痛性質(zhì)斛大部可能不同.共登Id內(nèi)也行變化對FCM患苻.偏頭痛樣或紫米M頭甯樣頭幅都應該計算在頭膈大數(shù)內(nèi)（做不包

括爆發(fā)性頭痛）‘反岌頭痛發(fā)作的患并需耍室持以〃為小位己求尖編H記,記錄包括饞福信必及伴隨癥狀’與CV與慢性素張皇頭痛同時

“4：時.四為CM診斷標冷可緒或慢性蒙優(yōu)中央病.故只逢IWCM'新發(fā)切II4續(xù)交桶（,k”L小lit-*a?la?lie?NDP11）可II仃CM的特

點CM由無先兆位關(guān)編和（或“I先兆偏失密發(fā)展而束；似是當頭錦第1次發(fā)作后ftHI均“發(fā)作,24h內(nèi)不線州U同時符合、Dnl滲斷標準

AY的時候則診斷為、DPH如發(fā)新形式無法回憶或不確切則診斷為CM'當患并時時符合CM和藥物過度使用性頭痛的冷斷標準時.二赤

均應診斷

5.其他偏頭痛類型可以參見ICHD-3診斷標準。

6.偏頭痛與其他主要原發(fā)性頭痛的鑒別：偏頭痛在臨床診療中應與緊張型

頭痛和叢集性頭痛相鑒別，詳見表7。

表7偏頭痛與緊張型頭痛和叢生性頭痛的鑒別

Tabic7Diflervntialdiagnosisamongmigraine,tension-typeheadacheandclusterheadache

項目偏去隔席張型頭痛從集性頭痛

持續(xù)時間4-72h30min-7(115-180min

頭脩位置多單俐.多雙假嚴格地制

通常是施麒郃,有時是枕郃或彌漫性惻用.雙聯(lián)部或枕部靠冏和（戒）版部.

頭痛性質(zhì)多為搏動性壓迫性或緊抽樣性質(zhì)多樣的劇痛

H?；顒拥挠吧渭佣ネ炊酂o影響發(fā)作期煩躁不安

頭痛稗度中重度輕中度近度或極ift度

伴隨癥狀多種忍心和（或.攝先和喪聲無惡心和（或）嘔吐；畏光或喪聲對療1種三又自主神經(jīng)痛狀.

注:?帕頭麻可以是笊俐膈（約占&Kf）.也可以是雙惻幅（約占40%）””叢集性頭《HA現(xiàn)為馥部的朝璃.注意與弊發(fā)性頭痛鑒別;1包括

漁淚.M腴充H、瞅瞼水腫.流汗.流涕.上航F哌.8?扎縮小等

四、篩查是否合并MOH

在偏頭痛的診療過程中，應警惕急性止痛藥的過度使用，因其導致的M0H

是偏頭痛慢性化的重要因素。當每月頭痛天數(shù)215d，持續(xù)3個月以上，

且服用單純對乙酰氨基酚或非雷體抗炎藥（non-steroidal

anti-inflammatorydrugs，NSAIDs）治療215d/月;或服用復方止痛

藥、曲普坦類、麥角胺、阿片類、巴比妥類以及止痛藥聯(lián)用210d/月時,

則診斷為合并

CMMOHo

治療

一、患者教育

良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。（1）教育患者記錄頭痛日記，

幫助識別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評估療效，定期隨訪及適時調(diào)整干預方

案等；（2）提倡健康的生活方式,如規(guī)律的運動與作息、限制紅酒攝入、

避免各種誘因等；（3）告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，

幫助患者確立合理的治療預期（即通過治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛

程度,縮短頭痛發(fā)作時間,減少失能）；（4）正確合理使用急性期藥物，

告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期（頭痛發(fā)作后1h內(nèi)）服用效果更好,

但需要控制使用頻率，建議每周不超過1次，避免MOH的發(fā)生，給藥途

徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；（5）及時啟動預防性治療：解釋預防性藥物治

療的目的、療程及注意事項。

二、藥物治療

偏頭痛的藥物治療是本指南重點介紹內(nèi)容，分為急性發(fā)作期藥物治療與預

防性治療。在預防性治療中本指南將發(fā)作性偏頭痛（episodicmigraine,

EM)與CM的預防治療用藥分開進行闡述，旨在提醒臨床醫(yī)師二者的病

理生理機制與預防策略不盡相同。同時本指南也將介紹具有控制偏頭痛急

性發(fā)作與預防治療雙重療效的藥物，可作為臨床治療的選擇。

(一)急性發(fā)作期藥物治療

1.急性發(fā)作期治療目標及原則：(1)治療目標：急性發(fā)作期藥物治療的

核心目標是快速持續(xù)止痛、恢復患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)

濟及醫(yī)療資源消耗。(2)頭痛評估：偏頭痛發(fā)作程度的評估可使用視覺

模擬量表(VisualAnalogueScale,VAS)、數(shù)字評定量表(Numeric

RatingScale,NRS)、偏頭痛殘疾程度評估問卷(MigraineDisability

AssessmentQuestionnaire,MIDAS)、頭痛影響測評量表-6(Headache

ImpactTest-6,HIT-6)等量表。一般認為患者在最近1個月中偏頭痛發(fā)

作的天數(shù)28d或發(fā)作天數(shù)＜8d但滿足：①HIT-6評分260分或②多于半

數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務、學習及娛樂能力者，視為重度偏頭痛。(3)

治療原則：應根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，

結(jié)合階梯治療(steppedtreatment)或分層治療(stratifiedtreatment)

原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類

成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和MOH的風險。階梯治

療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或NSAIDs,根據(jù)患者需求和藥物

反應，逐步升級或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin

generelatedpeptide,CGRP)受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F

（5-hydroxytryptamine1F,5-HTIF）受體激動劑Ditans等特異性藥物

治療。分層治療：頭痛較輕時，服用NSAIDs,1h后若反應不足，加用

曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近3個月中喪失工作、家務、學習

或娛樂等能力超過50%的天數(shù)大于10d）時，應盡早足量服用曲普坦類

藥物，1h后若反應不足，可加用NSAIDs;對于有先兆偏頭痛,在先兆

開始時服用NSAIDs,在頭痛開始時服用曲普坦類藥物。（4）治療有效

的評估標準：①服藥2h后無任何疼痛；②服藥2h后疼痛顯著緩解，由

中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；③在治療成功后

的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④2

h內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力

活動受限等）緩解。

2.急性發(fā)作期治療藥物：主要治療藥物如下。

（1）非特異性藥物治療：解熱鎮(zhèn)痛藥通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素

合成而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、

雙氯芬酸、蔡普生以及阿司匹林等）及其復方制劑。對乙酰氨基酚因其抗

炎作用微弱，通常不被歸為NSAIDs,它主要通過抑制分布在中樞神經(jīng)系

統(tǒng)的環(huán)氧合酶-2，減少前列腺素的生成，從而緩解疼痛；大多數(shù)的NSAIDs

抑制了環(huán)氧合酶-1以及環(huán)氧合酶-2,進而減少前列腺素和血栓素的合成。

大量研究結(jié)果表明，對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往治療有效的重度偏

頭痛發(fā)作，解熱鎮(zhèn)痛藥可作為一線藥物。含咖啡因的復方止痛藥在國內(nèi)偏

頭痛急性發(fā)作中廣泛使用，應注意合用的咖啡因會增加藥物過度使用、成

癮及MOH的風險。偏頭痛急性發(fā)作期時，可考慮使用以下非特異性藥物

治療，推薦劑量根據(jù)頭痛程度和患者耐受程度決定。同時應注意對乙酰氨

基酚和NSAIDs引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡心、腹

瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全的患者禁

用。

①對乙酰氨基酚：2項隨機對照雙盲試驗結(jié)果顯示，對乙酰氨基酚可有效

緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀，但僅對輕中度頭痛發(fā)作有效。

推薦意見：500-1000mg/次，每日最大劑量4000mg（I級推薦，A

級證據(jù)）。

②布洛芬:項隨機對照試驗）結(jié)

2（randomizedcontrolledtrialzRCT

果表明，200mg的布洛芬可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。4項RCT結(jié)

果表明，400mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。1項RCT結(jié)

果表明,600mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。4項RCT結(jié)

果表明，400mg布洛芬可在24h內(nèi)持續(xù)緩解偏頭痛。

推薦意見：200~800mg/次,每日最大劑量800mg（I級推薦，A級證

據(jù)）。

③阿司匹林：1項納入13項RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示，900-1000

mg阿司匹林可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀。由于阿司匹林可引起消化

系統(tǒng)疾病、出血、過敏、Reye綜合征等不良反應，所以在使用的時候,

要根據(jù)我國國情和患者情況個體化使用。

推薦意見：300-1000mg/次，每日最大劑量3000mg（I級推薦，A

級證據(jù)）。

④雙氯芬酸：5項RCT研究結(jié)果表明,雙氯芬酸可有效緩解偏頭痛急性發(fā)

作癥狀。應注意雙氯芬酸引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、

惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、

活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。

推薦意見：50?100mg/次,每日最大劑量150mg（I級推薦，A級證

據(jù)）。

⑤蔡普生：4項大型RCT研究結(jié)果表明，蔡普生可有效緩解偏頭痛急性發(fā)

作癥狀。應注意蔡普生引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡

心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、

活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。

推薦意見：250-1000mg/次，每日最大劑量1000mg（I級推薦，A

級證據(jù)）。

⑥對乙酰氨基酚與咖啡因復方制劑：4項大型RCT研究結(jié)果表明，對乙酰

氨基酚合用咖啡因可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。應注意對乙酰氨基酚

+咖啡因引起的主要不良反應（肝臟和血液毒性、心悸等），對于嚴重肝

腎功能不全患者禁用。

推薦意見：1片/次，每日最大劑量2片（n級推薦，A級證據(jù)）。

⑦口引除美辛：2項系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示口弧朵美辛可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作

期癥狀。應注意口引跺美辛引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、

惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、

活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。

推薦意見：25?75mg/次（片劑）或100mg/次（栓劑），每日最大劑

量200mg（n級推薦，B級證據(jù)）。

偏頭痛急性發(fā)作期三帶異性治療藥物推薦詳見表8e

表8偏頭痛急性發(fā)作期作特異性治療藥物推律

Table8Recommendationsofnon?》pecificdrug*inaculcmigraineaitwk

推薦制lit每II最大

藥物推行強俄證據(jù)等級主鬟不H反應主翟禁導*

（mg/次）招M(mg/d)

對乙酸氣M的1A500-1(KX>4000肝臟."臟和血液毒性等尸眼肝行功脩不全等

阿司匹林1A300-1(XX)3000消化系統(tǒng)疾病」H11.過域.妊活動性漫揚.過域.出

He.?粽合征等m風險.啤聯(lián)和什功能不

全等

布洛芬1A200-800800出心煤合征、消化不R.暴心、產(chǎn)，R肝H功能不全.活動性

置瀉、便他、頭名.乏力和竹潰場.過敏、出?風險.妊

臟毒性等&等

雙第芬酸1A50-100150同布洛芬同布洛芬

荒野生1A250-10001000同布洛蘇同布治芬

對乙依依總的號事啡11A1片2片肝臟和向液毒性.心修等?1尸田肝功除不全等,

因及方制ffT

HI嗓美辛IIB2S~75（片劑）200同布洛芬同布洛芬

100（松利）

注：作為I級證摳R級推程的小特洋性含物使川應當結(jié)合藥物的可獲得件，患者時藥物的斛受件?對乙解制就給，電1叫閃史方制劑有

多種用合方案,建漢嵯床醫(yī)生在使川時.避免出過祗腫用物成分最大劑H使用；'?縷忌比和不R反附根據(jù)發(fā)生班率列出.井作洋“無遺

（2）特異性藥物治療：主要包括以下藥物。

①曲普坦類：曲普坦類藥物是5-羥色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine

1B/1D,5-H「B〃D）受體激動劑，為偏頭痛中、重度急性發(fā)作的一線治療

藥物。2項大樣本隨機對照研究證實曲普坦類藥物在緩解急性偏頭痛方面

療效顯著，優(yōu)于或等于NSAIDso曲普坦類藥物越早應用效果越好，但是

對于有先兆的患者，建議在頭痛開始時（非先兆期）使用。不同曲普坦類

藥物在療效及耐受性方面略有差異3項RCT研究結(jié)果表明大約30%~40%

的偏頭痛患者對曲晉坦類藥物的療效和（或）耐受性不足?？赡芟嚓P(guān)因素

包括：女性患者、嚴重的基線頭痛、先兆發(fā)作、畏光畏聲、惡心和共患抑

郁癥。若患者對一種曲普坦類藥物療效不佳，增加藥物劑量、換用另一種

曲普坦類藥物、聯(lián)合使用曲普坦類藥物與NSAIDs可能使患者獲益。對于

中度至重度發(fā)作的患者，曲普坦與對乙酰氨基酚或NSAIDs聯(lián)合使用可能

有益。目前國際上已批準的曲普坦類藥物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒

馬曲普坦、依來曲普坦、夫羅曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫

羅曲普坦可用于月經(jīng)性偏頭痛患者的急性發(fā)作期治療和短期預防性治療。

曲普坦類藥物在急性發(fā)作期應盡早使用，并密切觀察使用曲普坦類藥物可

能出現(xiàn)的不良反應（四肢感覺異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、乏力、胸痛、潮

紅、嗜睡、冠狀動脈痙攣、嚴重高血壓、血清素綜合征等）。禁用于偏癱

型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、TIA、腦卒中、嚴重的外周血管疾病、缺血

性腸病、心血管疾病（心絞痛、心肌梗死、預激綜合征及難治性高血壓等）

及嚴重肝腎功能不全的患者。就目前國內(nèi)可獲得的曲普坦類藥物做出以下

推薦。

推薦意見：（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最大

劑量30mg（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）佐米曲普坦，推薦劑量2.5~5.0

mg/；^（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（I級推薦,A級證據(jù)）。

（3）舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg^（片劑），每日最大劑量200

mg（I級推薦，A級證據(jù)）。

②CGRP受體拮抗劑：CGRP是一種廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神

經(jīng)肽，具有舒張血量口調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的作用，偏頭痛發(fā)作期患者血漿

CGRP水平顯著升高。CGRP受體拮抗劑gepants通過阻斷CGRP與其受

體結(jié)合進而降低三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)活性，終止偏頭痛急性發(fā)作。3項高質(zhì)

量RCT研究結(jié)果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效緩解偏

頭痛急性期疼痛。gepants與其他治療偏頭痛藥物的療效比較以及對曲普

坦無效或不耐受的患者的療效尚缺乏相關(guān)證據(jù)。在此類藥物使用期間，需

要注意監(jiān)測肝功能。部分對曲普坦類無效或不能耐受的患者可能對

gepants有治療反應。此類藥物使用期間,需要注意監(jiān)測肝功能及其他可

能出現(xiàn)的不良反應（惡心、嗜睡、罕見的嚴重過敏反應等），過敏患者禁

用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學因素做出以下推薦。

推薦意見：（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg

（口級推薦，A級證據(jù)）。（2）ubrogepant，推薦齊II量50~100mg/

次，每曰最大劑量200mg（II級推薦，A級證據(jù)）。

③選擇性5-H「F受體激動劑：lasmiditan是選擇性的5-HT1F受體激動劑，

通過對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)5-HTIF受體的激動作用用于偏頭痛急性期治

療。因其對血管上的5-H「B受體缺乏活性，所以血管收縮等不良反應少

見。2019年lasmiditan口服劑型（50mg和100mg）被美國食品藥品

監(jiān)督管理局（FDA）批準用于成人急性偏頭痛發(fā)作期的治療。2項臨床H

期試驗和3項臨床DI期試驗結(jié)果表明Jasmiditan可有效緩解偏頭痛急性

發(fā)作期癥狀。不良反應主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（頭暈，鎮(zhèn)靜）、疲勞、

感覺異常、惡心、肌肉無力、駕駛障礙等，有時也會出現(xiàn)幻覺、欣快等。

應謹慎與酒精、大麻或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用攝入后8h內(nèi)禁止駕駛。

根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學因素做出以下推薦。

推薦意見:推薦劑量50700mg/次，每日最大劑量200mg（II級推薦，

A級證據(jù)）。

偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦詳見表9。

表9偏頭痛急性發(fā)作期特訃件治療藥物排作

Table9of%f?rriG<,ina<'ulrmigniinr

推存證據(jù)推柞M量4H最大

死物主集不n反應

線度等級（mW大）(nig/d)

?甘坦奧

利扎蒯杼則1A5*1030網(wǎng)肢！S覺弁常.怎心.發(fā)冷、頭笨.仙健氣偏頭痛;?f先兆偏久痛;女

乏力、內(nèi)痛.潮紅.喳眸.'U狀4管疾?。篧M件MMrtt發(fā)作.腦卒

佐米曲普加1A256.010豚體中.產(chǎn)4i高修壓疝濟索皖中.心汝福、心肌梗此、產(chǎn)隊的外

合川等周機管疾病、腸癌等:心臟

2.5-5.OMiHtl

副傳hitfi路疾機,包括Hi澈母介

（鼻鼻子劑）在通控性育?限除嚴，*肝W功

能不全

舒馬曲洋坦1A25300200

降懷東M國相關(guān)肽

受體拈抗劑

nA7<75怒心.嗜*i.y處的嚴改過敏反后對此藥過收

*等

uhnBlunUxDA50-100200

品選擇性的

色股“受體激昉制

la^mMiUnitA50-100200后處：中忸槨”系統(tǒng)柳制（頭呆廢海忸、酒精.大麻或其他中樞神

M舲）.載芳,將覺外常、名心.經(jīng)柳劃制共用.提人鼾8h。矮止

?1為無力.然駛除斜等號或

學也：辦兜.成?！?/p>

（3）其他治療藥物：2項系統(tǒng)回顧結(jié)果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止

吐和胃動力藥可有效治療與偏頭痛發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐，并有助于其他口

服治療藥物的吸收。巴比妥類鎮(zhèn)靜藥雖可促使患者鎮(zhèn)靜、入睡，緩解頭痛，

但因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，應盡量避免使用?？纱颉⑶R多、嗎啡等阿片類

鎮(zhèn)痛藥物也有成癮性，也會加劇惡心、增加MOH的風險，并可能誘發(fā)對

其他藥物的耐藥性。因此，不推薦使用巴比妥類和阿片類藥物治療偏頭痛

發(fā)作。

推薦意見：（1）當偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時，推薦使

用甲氧氯普胺，推薦劑量10~20mg/次，1日劑量不超過0.5mg/kg（口

服、肌內(nèi)注射或靜脈注射）（工級推薦，A級證據(jù)）。（2）當偏頭痛患

者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時推薦使用多潘立酮推薦劑量10~30

mg/d（I級推薦,A級證據(jù)）。

（二）預防性藥物治療

1.預防性治療目標及原則：在啟動預防性治療時，應根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)、

結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗，聯(lián)合用藥；同時兼顧患者對藥物的耐受性、用藥偏

好、對既往治療的反應、藥物使用的便利性以及經(jīng)濟學成本、禁忌證與過

敏史、共患疾病、特殊人群等個體化地選擇治療方案,并對EM及CM分

別有針對性地選取治療藥物及療程。（1）治療目標：偏頭痛預防性治療

的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時間，提高急

性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級，減少失能，提高生

活質(zhì)量。（2）啟動預防性治療指征：①通過避免誘因并且使用急性治療

藥物后,偏頭痛發(fā)作仍明顯影響患者的生活質(zhì)量（HIT-6評分260分）；

②急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③不伴失能的偏

頭痛發(fā)作每月＞4次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月23次，伴嚴重失能的

偏頭痛發(fā)作每月之2次；④特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏

頭痛，先兆持續(xù)時間＞60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀

態(tài)（偏頭痛發(fā)作時間持續(xù)72h以上）；⑤患者希望減少發(fā)作次數(shù)。（3）

療效評估：評價偏頭痛預防性治療有效的指標不能僅通過頭痛天數(shù)減少

（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少50%）來評判預防性治療效果，還應結(jié)合

頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理

痛苦減少等指標綜合考慮。同時，應注意：①偏頭痛預防治療藥物需在足

夠治療劑量下使用至少6~8周才能評估療效，其中，使用A型肉毒毒素

預防治療CM時，應在6個月后評估療效；②通過問診，結(jié)合頭痛日記、

HIT-6和MIDAS量表來評估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者

的疾病負擔；③若療效或耐受性不佳，應重新評價預防用藥方案，同時考

慮是否存在急性藥物過度使用。（4）治療方案調(diào)整：①在療效不足且耐

受性良好的情況下，可將預防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量,

如仍不能達到滿意療效，可換用另一種預防措施。②待達到滿意療效后，

治療需至少維持6個月，CM或MOH需要維持治療12個月以上。然后

逐漸減停藥物，并監(jiān)測頭痛頻率。③停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，

可再重復以上步驟。④如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥

物，否則預防藥物療效不佳。⑤對于預防性治療后仍有發(fā)作的患者，應隨

訪給出指導意見。

2.預防性治療藥物：預防性藥物種類較多，本指南僅就已在中國上市或即

將上市的藥物做出推薦。CM相較EM具有更嚴重、更持久、致殘性更高

的特點，同時發(fā)病機制也不盡相同。常規(guī)的EM治療策略，對部分CM患

者療效不佳?？紤]到EM和CM的病理機制和預防治療策略不同，故分開

闡述。

（1）EM的預防治療：主要藥物如下。

①B受體阻滯劑：多項RCT研究結(jié)果表明0受體阻滯劑（普蔡洛爾、美托

洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）可有效預防偏頭痛。其中普蔡洛爾和美托洛

爾的相關(guān)研究充分，療效肯定。阿替洛爾、比索洛爾的相關(guān)研究證據(jù)較少。

一些具內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯劑（醋丁洛爾、阿普洛爾、口引除洛爾）

則被認為沒有預防偏頭痛作用。使用B受體阻滯劑時應注意出現(xiàn)的不良反

應（心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐量降低等），對本類藥物過

敏、哮喘、心力衰竭、房室傳導阻滯、心動過緩等患者禁用。

A.普蔡洛爾：普蔡洛爾是偏頭痛預防性治療高質(zhì)量證據(jù)最充分的非選擇性

B受體阻斷劑。1項關(guān)于B受體阻滯劑預防偏頭痛的系統(tǒng)分析回顧了108個

RCT,試驗持續(xù)時間從4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的藥

物是普蔡洛爾。普蔡洛爾（20-240mg/d）對發(fā)作性偏頭痛有效。由于

普蔡洛爾可增加利扎曲普坦的血藥濃度，二者同時使用時利扎曲普坦最大

劑量限制為5mg,利扎曲普坦不應在服用普秦洛爾后2h內(nèi)服用。

推薦意見：推薦劑量20-240mg/d（I級推薦,A級證據(jù)）。

B.美托洛爾：美托洛爾對3受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性,

同樣有充分的高質(zhì)量證據(jù)。2項雙盲研究、1篇系統(tǒng)綜述報道，口服美托

洛爾預防偏頭痛發(fā)作的療效、耐受性及安全性與普蔡洛爾相當。

推薦意見：推薦劑量50-200mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）。

C阿替洛爾：阿替洛爾對01受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性。

1項雙盲交叉多中心研究證實每日100mg阿替洛爾用于預防偏頭痛發(fā)作

是安全有效的。另1項雙盲交叉研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，阿替洛爾治療

期間20例患者中有19例患者的頭痛持續(xù)時間顯著減少，嚴重程度顯著降

低。

推薦意見：推薦劑量50?200mg/d（口級推薦,B級證據(jù)）。

D.比索洛爾：比索洛爾為選擇性01受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性。1項

雙盲安慰劑對照研究結(jié)果表明，與安慰劑治療相比，比索洛爾5mg/d治

療可使偏頭痛發(fā)作頻率降低，但對發(fā)作的持續(xù)時間和嚴重程度沒有影響。

另1項研究結(jié)果表明，比索洛爾（5~10mg/d）的預防效果與美托洛爾

（50-100mg/d）的效果相當。

推薦意見：推薦劑量5?10mg/d（DI級推薦,B級證據(jù)）。

②抗癲癇藥：主要包括以下藥物。

A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）在

幾項較大的隨機安慰劑對照試驗中均顯示預防偏頭痛的療效，療效與普蔡

洛爾相當。丙戊酸鹽在2項隨機安慰劑對照的交叉試驗中也顯示有效。1

項薈萃分析和1項Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果表明丙戊酸鹽對EM有效。丙

戊酸鹽不良反應包括疲乏、震顫、肝損傷、血細胞異常、低鈉、體重增加、

脫發(fā)、精神異常、胎兒畸形等。丙戊酸鹽禁用于急慢性肝炎、其他嚴重肝

病和妊娠期女性，育齡女性服用時需關(guān)注其對生殖系統(tǒng)的不良反應。

推薦意見:推薦劑量500-1500mg/d，低劑量開始逐漸加量（I級推薦，

A級證據(jù)）。

B.托口比酯：多項對照試驗發(fā)現(xiàn)托叱酯對EM有效，療效可能與普蔡洛爾、

丙戊酸鹽和阿米替林相當，劑量為每天25?200mg。有1項研究未發(fā)現(xiàn)

每天200mg托叱酯對EM的療雙另外1項針對高頻EM的研究結(jié)果顯

示每天100mg托毗酯有顯著療效。1項Cochrane系統(tǒng)評價和2項薈萃

分析結(jié)果表明托毗酯對EM有效。托口比酯常見不良反應為感覺異常、食欲

減退、體重下降、睡眠障礙及認知障礙等，尤其在高劑量時。此外也需注

意，托毗酯可加速口服避孕藥的代謝，從而降低避孕效果。應注意使用托

叱酯出現(xiàn)的不良反應（共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體

重減輕等），對本藥或同類藥過敏的患者禁用。

推薦意見：推薦齊惺25?200mg/d，從低劑量開始逐漸加量（I級推薦，

A級證據(jù)）。

C.左乙拉西坦：3項小規(guī)模RCT發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦對EM有效，且療效與丙

戊酸鹽相當。最近的2項薈萃分析結(jié)果顯示左乙拉西t取寸EM可能有效。

由于研究規(guī)模較小，其療效需要進一步研究。左乙拉西坦的常見不良反應

包括乏力、嗜睡、頭暈、眩暈、震顫、精神異常、消化道癥狀等。應注意

使用左乙拉西坦出現(xiàn)的不良反應（嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等），對

本藥或同類藥過敏的患者禁用。

推薦意見：推薦劑量500-1000mg/d（HI級推薦,C級證據(jù)）。

③鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪：氟桂利嗪預防EM,在小規(guī)模隨機安慰劑對

照試驗中顯示有效。3項高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，氟桂利嗪預防EM的效

果與普蔡洛爾相當。氟桂利嗪常見不良反應為鎮(zhèn)靜、體重增加、抑郁、腹

痛及錐體外系癥狀等，并可誘發(fā)帕金森綜合征，其風險隨年齡、存在共病、

暴露劑量和暴露時間而增加。應注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應（嗜睡、

疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），要動態(tài)隨訪患者的治療反應，及

時調(diào)整治療方案。對本藥或同類藥物過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患

者禁用。

推薦意見：推薦劑量5-10mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）。

④抗抑郁藥：包括以下藥物。

A.阿米替林：至少有3項安慰劑對照的RCT、2項薈萃分析結(jié)果表明阿米

替林療效優(yōu)于安慰劑，可緩解50%的EM,其療效與普秦洛爾和托叱酯相

當，尤其適用于早醒、覺醒次數(shù)增多的患者。常見不良反應為口干、嗜速、

便秘及體重增加等，老年患者應警惕意識模糊或謠妄及抗毒蕈堿和抗腎上

腺素作用可能會增加心臟傳導異常的風險。應注意使用阿米替林出現(xiàn)的不

良反應（多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等），對本藥或同類藥過敏、

近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。

推薦意見：推薦劑量12.5-75.0mg/d（n級推薦，A級證據(jù)）。

B.文拉法辛文拉法辛是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素norepinephrine,

NE）再攝取抑制劑。1項對無先兆偏頭痛患者進行的隨機安慰劑對照試驗

結(jié)果表明，150mg的文拉法辛可