2024食管鱗狀上皮腫瘤的病理診斷（附表）

2024食管鱗狀上皮腫瘤的病理診斷（附表）

1.鱗狀上皮異型增生：

正常食管鱗狀上皮為復(fù)層扁平上皮，細(xì)胞有序成熟。基底層細(xì)胞為小

的立方形或矮柱狀，核圓形、深染，小而一致，排列緊密。棘層細(xì)胞

胞質(zhì)較為豐富，呈多角形，細(xì)胞輪廓清楚，核圓形，染色質(zhì)淺淡。而

表層細(xì)胞則呈扁平狀，核略呈梭形、體積最小。異型增生時(shí)，鱗狀上

皮的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞均出現(xiàn)異常。結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為上皮正常結(jié)構(gòu)破壞，成

熟紊亂，細(xì)胞排列極向消失，核重疊；細(xì)胞異常包括核增大、深染、

多形，核質(zhì)比增加，核分裂象增多，可見病理性核分裂象。與周圍非

腫瘤性上皮之間常有截然的分界。食管鱗狀上皮異型增生分級(jí)時(shí),應(yīng)

以腫瘤細(xì)胞累及鱗狀上皮的層次為主要依據(jù)。當(dāng)病變累及鱗狀上皮下

1/2時(shí)，診斷低級(jí)別異型增生；當(dāng)病變超過1/2時(shí)，則診斷為高級(jí)別

異型增生。需要注意的是，食管鱗狀上皮異型增生常伴有食管炎，此

時(shí)固有層間質(zhì)乳頭升高，在評(píng)價(jià)病變程度時(shí)，需按乳頭之間區(qū)域計(jì)；

對(duì)于間質(zhì)乳頭上方異型細(xì)胞累及層次的判斷要以乳頭處基底至表層計(jì)

為全層，而并非按原始基底計(jì)（圖3A,B）。

對(duì)于病變局限于鱗狀上皮下1/2，但細(xì)胞顯著異型的病例，診斷高級(jí)

別異型增生，即基底層型高級(jí)別異型增生（圖3C）。實(shí)踐中，診斷基

底層型鱗狀上皮高級(jí)別異型增生時(shí)，需嚴(yán)格評(píng)估細(xì)胞異型程度，細(xì)胞

顯著異型時(shí)方可診斷，必要時(shí)可請(qǐng)多位病理專家共同閱片。對(duì)于不能

明確病變程度的病例，應(yīng)與內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行溝通，綜合內(nèi)鏡所見病變的

程度和范圍，確定合適的隨訪及治療策略。

圖3食管鱗狀上皮腫瘤；A:鱗狀上皮低級(jí)別異型增生，如黃色箭頭

所示，異型鱗狀上皮累及層次局限于下1/2,綠色箭頭為錯(cuò)誤示范HE

中倍放大B:鱗狀上皮高級(jí)別異型增生，異型鱗狀上皮細(xì)胞累及層次

超過1/2,與正常鱗狀上皮存在截然的分界HE中倍放大C:鱗狀上

皮基底層型高級(jí)別異型增生，鱗狀上皮下1/2細(xì)胞重度異型，極向消

失，基底層細(xì)胞排列紊亂HE中倍放大D:黏膜內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌，表現(xiàn)

為上皮固有層內(nèi)不規(guī)則的腫瘤細(xì)胞巢團(tuán)，缺乏促結(jié)締組織反應(yīng)HE中

倍放大E:黏膜內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌，少見情況下，異型鱗狀上皮可不累及

表面上皮全層HE中倍放大F:鱗狀細(xì)胞癖，腫瘤浸潤性生長，伴促

結(jié)締組織反應(yīng)，可見角化珠HE中倍放大

2.鱗狀細(xì)胞癌:

典型的食管鱗狀細(xì)胞癌以浸潤性生長及不同程度的角化為特征。當(dāng)腫

瘤浸潤黏膜固有層或黏膜肌層時(shí)，稱為黏膜內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌。表現(xiàn)為上

皮腳基底部不規(guī)則并超出正常上皮腳深度，或固有層內(nèi)出現(xiàn)孤立的腫

瘤細(xì)胞巢，常缺乏間質(zhì)反應(yīng)（圖3D）。發(fā)生黏膜內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌時(shí)，異

型鱗狀細(xì)胞往往累及表面上皮全層，但少見情況下，可出現(xiàn)異型細(xì)胞

僅局限于副基底層及以下，而表面上皮仍保留成熟現(xiàn)象（圖3E），關(guān)

鍵仍是顯著的異型性和向深部的浸潤生長方式。在沒有展平立埋的標(biāo)

本中，黏膜內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌的診斷往往存在一定困難，所以工作中要注

意加強(qiáng)與內(nèi)鏡科的合作，規(guī)范取材、制片。

盡管活檢標(biāo)本往往難以取到黏膜下層組織，但當(dāng)鱗狀細(xì)胞癌浸潤至黏

膜下層或更深層次時(shí)，常伴有明顯的促結(jié)締組織反應(yīng)（圖3F）。癌巢

周圍見到小靜脈或黏膜下層腺泡亦可提示黏膜下層浸潤。有時(shí)鱗狀細(xì)

胞癌可表現(xiàn)為基底樣或是梭形細(xì)胞形態(tài)，要注意識(shí)別，避免誤診。此

外，疣狀鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞異型程度較低，且活檢難以取到深部浸潤成

分，容易診斷不足，應(yīng)注意結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)。

免疫組織化學(xué)輔助診斷

對(duì)于食管的鱗狀上皮異型增生，免疫組織化學(xué)染色的價(jià)值尚有待探討，

目前最有價(jià)值的標(biāo)志物是p53。部分疑難病例可使用p53免疫組織化

學(xué)輔助診斷。TP53突變?cè)谑彻荀[狀細(xì)胞癌中十分常見，達(dá)到

59%~93%。野生型TP53表現(xiàn)為強(qiáng)弱不等的核陽性，而TP53錯(cuò)義突

變常導(dǎo)致突變蛋白在細(xì)胞核中蓄積，表現(xiàn)為強(qiáng)而一致的核陽性。當(dāng)

TP53發(fā)生無義突變時(shí)，腫瘤細(xì)胞中p53蛋白表達(dá)完全缺失（圖4）。

另外，較為少見的胞質(zhì)陽性也是突變型的表達(dá)模式。p53異常表達(dá)模

式有助于異型增生的診斷，但野生型表達(dá)模式并不能排除異型增生。

此外，P53染色不能用于輔助異型增生的分級(jí)。

圖4食管鱗狀上皮異型增生與p53表達(dá)；A:鱗狀上皮高級(jí)別異型增

生HE中倍放大B:為圖A對(duì)應(yīng)的p53免疫組織化學(xué)染色，顯示p53

表達(dá)缺失，提示TP53無義突變，圖片右側(cè)箭頭指示正常鱗狀上皮基

底層呈強(qiáng)弱不等的核陽性,提示TP53為野生型EnVision法中倍放

大C:鱗狀上皮高級(jí)別異型增生HE中倍放大D:為圖C對(duì)應(yīng)的p53

免疫組織化學(xué)染色，病變區(qū)域細(xì)胞核呈彌漫一致的強(qiáng)陽性，提示TP53

錯(cuò)義突變EnVision法中倍放大圖5需要鑒別的食管鱗狀上皮病變A:

嗜酸粒細(xì)胞性食管炎，嗜酸粒細(xì)胞215個(gè)/高倍視野，伴有顯著的基底

細(xì)胞增生HE中倍放大B:反流性食管炎，基底層增厚，固有層乳頭

延長，上皮腳平行排列HE中倍放大C:為圖B的放大圖像，顯示細(xì)

胞較一致，核空泡狀，核仁明顯，細(xì)胞質(zhì)較為豐富HE高倍放大D:

念珠菌性食管炎，鱗狀上皮內(nèi)可見大量炎性細(xì)胞浸潤，伴角化不全，

可見假菌絲HE低倍放大E:為圖D的放大圖像，基底細(xì)胞增生,