孕婦營(yíng)養(yǎng)知信行調(diào)查問(wèn)卷

孕婦營(yíng)養(yǎng)知信行調(diào)查問(wèn)卷親愛(ài)的準(zhǔn)媽媽，您好!對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，不僅保證了母嬰健康，而且也預(yù)防了成人疾病的發(fā)生。我們正在針對(duì)孕婦飲食營(yíng)養(yǎng)健康的問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，本調(diào)查旨在了解孕婦孕期的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀，為今后對(duì)孕婦孕期的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供理論依據(jù)，參加本次調(diào)查您可以了解更多的孕期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，而且可以得到營(yíng)養(yǎng)專家的免費(fèi)指導(dǎo)，對(duì)于您提供的信息我們只作為研究來(lái)用，保證不會(huì)泄露，希望你能支持我們，謝謝！聯(lián)系方式：19993511762請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫表格或選擇最適合您的選項(xiàng),請(qǐng)不要漏掉問(wèn)題.謝謝您的合作！第一部分：孕婦基本情況1.姓名:[填空題]_________________________________2.民族:[填空題]_________________________________3.請(qǐng)輸入您的出生日期：[填空題]_________________________________4.聯(lián)系電話:或其他聯(lián)系方式（如微信）:[填空題]_________________________________5.請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):[填空題]_________________________________6.戶籍類型:[單選題]○城市○農(nóng)村7.您的文化程度:[單選題]○本科及以上○大?！鸶咧谢蛑袑！鸪踔小鹦W(xué)8.您的職業(yè):[單選題]○工人○農(nóng)民○公司職員○服務(wù)人員○公務(wù)員○醫(yī)務(wù)人員○教師○無(wú)業(yè)○其他9.您的家庭人均月收入:[單選題]○5000及以上;○3000-5000;○1000-3000;○1000以下10.您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式:[單選題]○生育保險(xiǎn)○新農(nóng)合○自費(fèi)○其他11.身高：________CM_

孕前體重：___KG

BMI：____________（BMI=體重(Kg)／身高（m）2）[填空題]注；BMI可以不填12.您希望本次的分娩方式[單選題]○自然分娩○剖宮產(chǎn)13.本次是否計(jì)劃妊娠[單選題]○是○否14.本次妊娠:末次月經(jīng)年月日。[填空題]_________________________________15.本次妊娠次數(shù):[單選題]○首次;○再次16.異常分娩史[單選題]○無(wú)○難產(chǎn)○死胎○胎兒畸形○其他17.是否計(jì)劃哺乳:[單選題]○是;○否18.本次妊娠產(chǎn)檢次數(shù):[單選題]○≥5次○<5次19.您參加孕婦學(xué)校營(yíng)養(yǎng)課程的情況:[單選題]○≥4次○1~4次○從未參加過(guò)20.是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)門診咨詢并接受指導(dǎo)[單選題]○是○否第二部分：孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)知信行調(diào)查問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ):下面的問(wèn)題用于反映您在孕期的營(yíng)養(yǎng)狀況，下列各項(xiàng)為單項(xiàng)選擇(除個(gè)別項(xiàng)目注明外)，請(qǐng)你選擇最符合您想法的一項(xiàng)，不要有遺漏謝謝您的合作！一、營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)（知）21.您認(rèn)為孕婦是否吃得越多越好?[單選題]○是○否○不確定22.您是否同意“吃越貴、精、細(xì)的食品對(duì)健康越有利”?[單選題]○是○否○不確定23.您是否認(rèn)為新生兒出生時(shí)體重越重越好?[單選題]○是○否○不確定24.您是否認(rèn)為孕期不同階段營(yíng)養(yǎng)需要一樣?[單選題]○是○否○不確定25.您認(rèn)為孕期高血糖發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)不合理是否有[單選題]○是○否○不確定關(guān)系?26.您是否知道什么是體重指數(shù)?[單選題]○是○否○不確定27.您認(rèn)為新生兒出生體重與您孕期體重增加之間是否有關(guān)系?[單選題]○是○否○不確定28.您認(rèn)為深色蔬菜與淺色蔬菜相比較，哪個(gè)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值更高?[單選題]○深色蔬菜○淺色蔬菜○不確定29.您認(rèn)為雞湯與雞肉相比較，哪個(gè)更有營(yíng)養(yǎng)?[單選題]○雞湯○雞肉○不確定30.您知道我國(guó)人民膳食中熱能的主要來(lái)源是?[單選題]○脂肪○蛋白質(zhì)○碳水化合物○維生素○不確定31.您知道下列哪種食物是鐵的最佳來(lái)源?[單選題]○牛奶○動(dòng)物內(nèi)臟或血制品（如鴨血等）○菠菜○海產(chǎn)品○不確定32.您知道下列哪種食物是鈣的最佳來(lái)源嗎?[單選題]○牛奶○動(dòng)物內(nèi)臟○骨頭湯○海產(chǎn)品○不確定33.您知道下列哪種食物富含維生素C嗎?[單選題]○牛奶○動(dòng)物內(nèi)臟○蔬菜水果○海產(chǎn)品○不確定34.您知道下列哪種食物是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的主要來(lái)源嗎?[單選題]○蔬菜○水果○雞蛋○海產(chǎn)品○不確定35.您知道下列哪種食物的攝取可以幫助改善孕期的貧血狀況嗎?[單選題]○牛奶○動(dòng)物內(nèi)臟○雞蛋○海產(chǎn)品○不確定36.為了保證胎兒的健康發(fā)育，您知道在孕早期應(yīng)該保證每天至少攝入多少量的谷類（如大米、麥子等）嗎?[單選題]○200g○100-150g○<100g○150-200g○不確定37.您知道孕中晚期（孕13周以后）每天牛奶及奶制品的攝入量應(yīng)保證多少量嗎?[單選題]○200ml○100-150ml○250ml○150-200ml○不確定38.您知道孕中晚期（孕13周以后）攝入魚、蝦等水產(chǎn)品的最佳頻率嗎?[單選題]○每周1次○每周2-3次○每?jī)芍?次○每月1次○不確定39.您認(rèn)為孕期應(yīng)根據(jù)什么調(diào)整膳食嗎?[單選題]○根據(jù)自己的口味或愛(ài)好○考慮食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值○自身的營(yíng)養(yǎng)需要○食物價(jià)格40.您認(rèn)為妊娠高血壓的發(fā)生與吃鹽量是否有關(guān)系?[單選題]○是○否○不確定41.您知道我國(guó)建議孕婦每天攝入食鹽量為多少嗎?[單選題]○6g○7-10g○3-8g○4-9g○不確定42.您知道在孕早期缺乏哪種營(yíng)養(yǎng)素會(huì)增加胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生嗎?[單選題]○葉酸○維生素A○維生素B○維生素D○不確定43.您知道孕期缺乏哪種營(yíng)養(yǎng)素會(huì)發(fā)生腿抽筋嗎?[單選題]○缺鈣○缺鐵○缺鋅○缺銅○不確定44.您知道孕期貧血主要是由哪種營(yíng)養(yǎng)素缺乏引起的嗎?[單選題]○缺鈣○缺鐵○缺鋅○缺銅○不確定45.您知道哪種維生素與鈣劑同時(shí)使用可以促進(jìn)其吸收嗎?[單選題]○維生素B○維生素C○維生素D○維生素B12○不確定46.您知道哪種服用鈣片的方法會(huì)降低其吸收率嗎?[單選題]○與牛奶同服○吃飯同時(shí)服用○與維生素D同服○飯后半小時(shí)內(nèi)服用○不確定47.您知道正常新生兒出生時(shí)體重是多少嗎?[單選題]○2500-4000g○2000-2500g○≤2000g○≥4000g○不確定二營(yíng)養(yǎng)態(tài)度及知識(shí)來(lái)源（信）48.您認(rèn)為合理膳食對(duì)您和胎兒的健康非常重要嗎?[單選題]○是○否○不確定49.為了您和胎兒的健康去按照科學(xué)方法改變飲食習(xí)慣中存在的問(wèn)題，這對(duì)您來(lái)說(shuō)困難嗎?[單選題]○是○否○不確定50.您愿意了解孕期相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)嗎?[單選題]○是○否○不確定51.定期去參加定點(diǎn)產(chǎn)檢醫(yī)院舉辦的孕期相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座，這對(duì)您來(lái)說(shuō)困難嗎?[單選題]○是○否○不確定52.和懷孕前相比較，您懷孕后是否更迫切地想了解飲食營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)?[單選題]○是○否○不確定53.您認(rèn)為孕期頻繁地更換食物品種（食物多樣化）就表示營(yíng)養(yǎng)是合理的嗎?[單選題]○是○否○不確定54.懷孕期間飲食以少食多餐為主，這對(duì)您來(lái)說(shuō)困難嗎?[單選題]○是○否○不確定55.為了胎兒的健康去吃原先自己不喜歡吃但對(duì)胎兒非常有益的食物，這對(duì)您來(lái)說(shuō)困難嗎?[單選題]○是○否○不確定56.您認(rèn)為孕期飲食營(yíng)養(yǎng)對(duì)您自己和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是否有影響?[單選題]○是○否○不確定57.為了胎兒的健康發(fā)育，孕期戒煙對(duì)您來(lái)說(shuō)困難嗎?[單選題]○是○否○不確定58.為了胎兒的健康發(fā)育，孕期主動(dòng)避開(kāi)被動(dòng)吸煙對(duì)您來(lái)說(shuō)困難[單選題]○是○否○不確定三、營(yíng)養(yǎng)行為（行）59.您在孕期補(bǔ)充了哪些營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑?（可多選）[多選題]□未食用□鈣補(bǔ)充劑□葉酸□維生素補(bǔ)充劑□卵磷脂□鐵補(bǔ)充劑□孕婦專用奶粉□其他60.您是否看過(guò)孕期保健書籍或營(yíng)養(yǎng)方面書籍或通過(guò)多媒體查閱過(guò)相關(guān)資料?[單選題]○是○否○不確定61.您是否參加過(guò)孕期相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座?[單選題]○是○否○不確定62.您在孕期選擇食物時(shí)最先考慮?[單選題]○根據(jù)自己的口味或愛(ài)好○考慮食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值○自身的營(yíng)養(yǎng)需要○食物價(jià)格63.您在孕期是否注意提醒自己吃對(duì)胎兒有益的食物?[單選題]○是○否○不確定64.您在孕期是否經(jīng)常在保證每天早中晚三餐的情況下額外加餐?[單選題]○是○否○不確定65.您在孕期是否經(jīng)常（每周3-5次）進(jìn)行適量的體力活動(dòng)?[單選題]○是○否○不確定66.您是否定期測(cè)量體重?[單選題]○是○否○不確定67.您在孕期服用過(guò)葉酸嗎?[單選題]○是○否○不確定第三部分:一般自我效能感量表（GSES）

指導(dǎo)語(yǔ):以下10個(gè)句子關(guān)于你平時(shí)對(duì)你自己的一般看法，請(qǐng)你根據(jù)你的實(shí)際情況（實(shí)際感受），答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，對(duì)每一個(gè)句子無(wú)須多考慮。68.如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問(wèn)題的[單選題]○完全不正確○有點(diǎn)正確○多數(shù)正確○完全正確69.即使別人反對(duì)我，我仍有辦法取得我所要的[單選題]○完全不正確○有點(diǎn)正確○多數(shù)正確○完全正確70.

對(duì)我來(lái)說(shuō)，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的[單選題]○完全不正確○有點(diǎn)正確○多數(shù)正確○完全正確71.我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來(lái)的事情[單選題]○完全不正確○有點(diǎn)正確○多數(shù)正確○完全正確72.以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況[單選題]○完全不正確○有點(diǎn)正確○多數(shù)正確○完全正確73.如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題[單選題]○完全不正確○有點(diǎn)正確○多數(shù)正確○完全正確