手術(shù)切口分類

手術(shù)切口分類分類標(biāo)準(zhǔn)1、Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者2、Ⅱ類（清潔-污染）切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)3、Ⅲ類（污染）切口：新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷（如開(kāi)胸心臟按壓）者4、Ⅳ類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)5、對(duì)于個(gè)別分類有困難的手術(shù)，一般定為下一類，即不確定為一類的定為二類，以此類推6、按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔-污染切口為7％，污染切口為20％，污穢-感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。二、 雖然做了規(guī)定但臨床中有一定偏差，通常易發(fā)生分類錯(cuò)誤有以下幾種情況：1、 易將Ⅱ類（清潔-污染）切口混淆為Ⅰ類（清潔）切口的手術(shù)：剖宮產(chǎn)、宮頸錐切、子宮次全切、輸卵管切開(kāi)和結(jié)扎術(shù)、骨科開(kāi)放骨折、斷指再植術(shù)、泌尿外科輸尿管切開(kāi)術(shù)、膀胱腫瘤切除、睪丸鞘膜切除、膀胱造口術(shù)、腎囊腫切開(kāi)、腎取石術(shù)、腎切除、包皮環(huán)切術(shù)、陰莖手術(shù)、胃癌根治術(shù)、總膽管切開(kāi)取石、肺切除術(shù)、闌尾切除、膽囊切除術(shù)。這些手術(shù)必須切開(kāi)或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應(yīng)分為Ⅱ類。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會(huì)陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類。二期縫合、切開(kāi)再止血的切口以及6h內(nèi)清創(chuàng)縫合的切口也是Ⅱ類。2、 易將Ⅰ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)：?jiǎn)渭兗谞钕偈中g(shù)、乳腺部分切除術(shù)、內(nèi)限手術(shù)（白內(nèi)障）、單純骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)、疝修補(bǔ)、非創(chuàng)傷性路腦手術(shù)、未切開(kāi)腸腔的腸粘連松解術(shù)、婦科剖腹探查術(shù)、卵巢手術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)、圓韌帶懸吊術(shù)。這類手術(shù)能做好無(wú)菌準(zhǔn)備?？梢宰龅綗o(wú)菌，應(yīng)為Ⅰ類。3、 易將Ⅲ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)：化膿性闌尾炎、竇道切除、肛瘺、與口腔相通的手術(shù)如扁桃體、唇、腭裂手術(shù)也屬于Ⅲ類。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的分類外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。做好圍手術(shù)期預(yù)防用藥第一步正確劃分手術(shù)切口分類詹倩賈錚楊文銀在外科住院患者治療過(guò)程中,圍手術(shù)期如何合理預(yù)防用抗菌藥物防止術(shù)后感染是治療之重,也是規(guī)范圍手術(shù)期用藥的關(guān)注焦點(diǎn)。2004年10月,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合公布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確了外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的基本原則:根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,決定是否預(yù)防用抗菌藥物,并根據(jù)手術(shù)切口分類給予不同的預(yù)防用抗菌藥物方案。這里圍手術(shù)期合理用抗菌藥物就涉及一個(gè)首要問(wèn)題:如何客觀無(wú)誤地根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能判斷手術(shù)切口分類?本文就這一問(wèn)題做一個(gè)探討,希望做好圍手術(shù)期合理用抗菌藥物的第一步——正確劃分手術(shù)切口分類。1.明確基本概念1.1首先明確什么是手術(shù)據(jù)《中國(guó)病案管理》“住院工作統(tǒng)計(jì)”一節(jié)的解釋是:手術(shù)是利用器械或手法,對(duì)組織和器官進(jìn)行切開(kāi)、切除、縫合、整復(fù)等基本操作處置病傷,達(dá)到診治病傷目的的醫(yī)療操作。1.2明確手術(shù)切口分類的劃分原則根據(jù)《手術(shù)學(xué)全集總論卷》《廣東省醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作手冊(cè)》及《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》4規(guī)定,手術(shù)切口分為三類:I類切口是無(wú)菌切口,指非外傷性的、未感染的傷口,手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位即縫合的無(wú)菌切口;即在充分無(wú)菌的準(zhǔn)備下,手術(shù)部位可以做到無(wú)菌的切口。如顱腦、視覺(jué)器官、四肢、軀干及不切開(kāi)空腔臟器的胸、腹部手術(shù)切口;Ⅱ類切口是可能沾染的切口,即手術(shù)切口部位有沾染的可能。如手術(shù)中必須切開(kāi)或離斷與體表相通連并有沾染可能的空腔器官的手術(shù)切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、陰道以及陰囊、會(huì)陰部等不易徹底消毒皮膚的切口;Ⅲ類切口是污染切口,即在臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口。如各個(gè)系統(tǒng)或部位的膿腫切開(kāi)引流,化膿性腹膜炎等手術(shù)切口均屬此類。有些腹內(nèi)手術(shù)如某些膽道手術(shù)、腸梗阻手術(shù)等手術(shù)切口亦屬此類。對(duì)于個(gè)別分類確有困難的切口,一般定為下一類,即不能確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計(jì),不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”記。2.劃分手術(shù)切口分類中常存在的問(wèn)題雖然《手術(shù)學(xué)全集總論卷》和《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中對(duì)手術(shù)切口分類作了原則性的規(guī)定,但臨床醫(yī)師、病歷質(zhì)控人員、病案統(tǒng)計(jì)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解和掌握還是會(huì)存在一定的偏差,對(duì)同一手術(shù)切口分類可能會(huì)出現(xiàn)不同的界定結(jié)果。通常發(fā)生手術(shù)切口分類錯(cuò)誤有以下幾種情況:2.1切口分類較容易將Ⅱ類切口混淆為I類切口的手術(shù)如婦產(chǎn)科手術(shù)的剖宮產(chǎn)、宮頸病損切除、子宮次全切除術(shù)、輸卵管切開(kāi)和結(jié)扎術(shù)等;骨科開(kāi)放性骨折、斷肢再植術(shù)等;泌尿外科手術(shù)的輸尿管切開(kāi)術(shù)、膀胱腫瘤切除術(shù)、睪丸鞘膜修補(bǔ)術(shù)、膀胱造口術(shù)、腎囊揭蓋切開(kāi)取石、腎切除術(shù)、包皮環(huán)切除和陰莖手術(shù);以及胃次全切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、總膽管切開(kāi)取石術(shù)、肺葉切除術(shù)、闌尾單純切除術(shù)和膽囊切除術(shù)等。這些手術(shù)必須切開(kāi)或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器,應(yīng)計(jì)為Ⅱ類可能污染切口。另外,凡是耳、鼻、咽、喉、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等,以及陰囊、會(huì)陰部等不易徹底消毒皮膚的切口,也應(yīng)記為Ⅱ類切口。重新切開(kāi)新近愈合的切口(如二期胸廓成形術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)后大出血需再次切開(kāi)探查止血),以及6小時(shí)以內(nèi)清創(chuàng)縫合的創(chuàng)傷傷面均屬Ⅱ類切口。2.2切口分類較容易將I類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)例如把單純甲狀腺切除術(shù),乳腺部分切除術(shù),內(nèi)眼手術(shù)(如白內(nèi)障吸出術(shù))、單純骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)、單純疝氣修補(bǔ)術(shù),非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)(如顱咽管瘤切除術(shù))、施行未切開(kāi)腸腔的腸粘連分解術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)中剖腹探查術(shù)、卵巢手術(shù)、單純盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)、腹部圓韌帶懸吊術(shù)等計(jì)為?類可能污染切口。這些手術(shù)一般都做好充分的無(wú)菌準(zhǔn)備,且從臨床看手術(shù)部位可以做到無(wú)菌切口,應(yīng)計(jì)為I類無(wú)菌切口。2.3切口分類較容易將Ⅲ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)如急性化膿性闌尾炎合并穿孔手術(shù),糖尿病足病(足壞疽)行足趾切除手術(shù),肛瘺瘺管切除術(shù)、十二指腸潰瘍并穿孔手術(shù)、絞窄性疝手術(shù)、竇道切除縫合手術(shù)等,這些手術(shù)不同于單純的空腔臟器的手術(shù),其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū),故計(jì)為?類可能污染切口顯然不妥。又如與口腔連通的手術(shù)切口如唇裂、腭裂手術(shù)亦屬于Ⅲ類切口,計(jì)為Ⅱ類可能沾染切口也不準(zhǔn)確。3.正確劃分手術(shù)切口分類的改進(jìn)措施首先,臨床醫(yī)師以及病歷統(tǒng)計(jì)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定,掌握手術(shù)切口分類相關(guān)界定標(biāo)準(zhǔn),這樣才能按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確無(wú)誤地予以界定。對(duì)于個(gè)別分類確有困難的切口一般定為下一類,即不能確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計(jì),不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計(jì)。從前述切口分類容易發(fā)生的幾種問(wèn)題中可以看出,有些問(wèn)題的出現(xiàn)恰恰是違反這個(gè)原則而把下一類定為了上一類。這是不熟悉有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)造成的。因此各級(jí)醫(yī)師以及病歷統(tǒng)計(jì)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn),熟悉標(biāo)準(zhǔn),才能有章可循,特別是對(duì)新進(jìn)的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生和實(shí)習(xí)生要加強(qiáng)監(jiān)督和教育,熟悉手術(shù)切口分類的原則,這樣才能做到正確劃分手術(shù)切口分類。其次,目前全國(guó)都已使用統(tǒng)一的住院病案首頁(yè),在疾病分類中按ICD-10分類,臨床醫(yī)生在出院病人病案上應(yīng)盡量按ICD-10的編碼要求書(shū)寫(xiě)；手術(shù)名稱按ICD-9書(shū)寫(xiě),這樣有利于疾病分類及手術(shù)名稱分類。然后建議醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、信息科及外科各科室主任們,參照全院常見(jiàn)的幾百種規(guī)范的手術(shù)名稱對(duì)切口分類及愈合等級(jí)界定作出具體、明確的規(guī)定,并下發(fā)各科室參照?qǐng)?zhí)行,使全院醫(yī)師和病案人員對(duì)手術(shù)切口分類一目了然,根據(jù)疾病分類及手術(shù)名稱分類正確劃分手術(shù)切口分類并于按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫(xiě)病歷首頁(yè)。第三,病案管理人員要具有認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神,醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)要發(fā)揮切實(shí)的監(jiān)管作用。病案管理人員每個(gè)月如發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)中手術(shù)切口分類填寫(xiě)與實(shí)