門診病歷填寫規(guī)范制度

門診病歷填寫規(guī)范制度1.門診病歷的定義和作用1.1定義門診病歷是指醫(yī)院門診部門為每位就診患者建立的包含患者相關信息、疾病情形、治療情況等內(nèi)容的記錄文檔。1.2作用門診病歷是醫(yī)生及醫(yī)療團隊了解患者病情、供應診療服務的緊要依據(jù)，也是患者就診治療過程中的緊要證明料子，具有法律效力。2.門診病歷填寫的基本要求2.1書寫規(guī)范門診病歷必需以工整、清楚的書寫方式填寫，確保信息的準確性和可讀性。具體要求如下：使用黑色或藍黑色墨水書寫，不得使用鉛筆、彩色筆等特別規(guī)書寫工具；字跡工整，橫平豎直，不得有涂改、插入、空行等現(xiàn)象；手寫病歷必需使用合適的字體大小和行距，確保字跡清楚易讀；嚴禁使用簡化字、繁體字、生僻字等特殊文字；日期必需依照“年月日”的格式書寫，如2022年1月1日應寫作20220101；患者姓名必需依照真實姓名填寫，不得簡寫、縮寫或使用別名。2.2完整記錄門診病歷必需完整記錄患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容。具體要求如下：基本信息：包含患者姓名、年齡、性別、身份證號碼、聯(lián)系電話等；就診日期：記錄患者每次就診的具體日期和時間；主訴：患者主觀描述的癥狀、疼痛部位、起病時間等；病史：包含既往病史、家族史、個人史等相關信息；體格檢查：記錄醫(yī)生對患者身體各系統(tǒng)的檢查結果，包含生命體征、皮膚、頭頸、胸部、心臟、腹部、四肢等；診斷：依據(jù)患者病情的評估和檢查結果，確立準確的診斷；治療計劃：依據(jù)診斷結果訂立適當?shù)闹委煼桨?，包含藥物治療、手術治療、病愈方案等。2.3注明負責人和醫(yī)生簽名每份門診病歷必需注明負責該患者病情的醫(yī)生姓名，并由醫(yī)生親自簽名確認。具體要求如下：醫(yī)生姓名應在最終一頁病歷結尾處注明，包含姓名和職稱；醫(yī)生簽名必需真實、清楚，不能使用模糊不清的簽名；醫(yī)生簽名必需與其在醫(yī)院留存的簽名樣本全都。3.病歷填寫管理流程和要求3.1病歷填寫流程接診前，接待人員向患者供應病歷填寫表格；患者按要求填寫個人信息、主訴等內(nèi)容；醫(yī)生開展診療工作，漸漸完善病歷；醫(yī)生在確定診斷和治療計劃后，認真核對病歷內(nèi)容；醫(yī)生確認無誤后，在病歷結尾處簽名確認；醫(yī)務人員將病歷整理歸檔。3.2管理要求病歷填寫人員應接受相關規(guī)范和培訓，掌握病歷填寫要求；醫(yī)生在診療過程中應自動與患者溝通，全面取得患者信息；各部門應加強協(xié)作，及時共享患者病歷信息，確保信息準確、完整；定期開展病歷審核，發(fā)現(xiàn)問題及時進行矯正，并進行必需的培訓教育；嚴禁虛假填寫病歷，確保每份病歷內(nèi)容真實、可信。4.病歷保密及數(shù)據(jù)安全4.1病歷保密任何醫(yī)務人員都應自發(fā)遵守醫(yī)療保密法及相關法規(guī)，確?；颊唠[私；禁止未經(jīng)授權的人員查閱、謄錄或泄露患者病歷信息；醫(yī)院應建立完善的病歷保密管理制度，明確責任部門和人員。4.2數(shù)據(jù)安全嚴格限制病歷數(shù)據(jù)的訪問權限，僅授權的人員可進行操作；建立數(shù)據(jù)備份和恢復機制，確保數(shù)據(jù)不會因病歷遺失或損壞而丟失；對病歷數(shù)據(jù)進行加密和防竄改措施，防止非法取得或竄改數(shù)據(jù)。5.病歷追溯和質(zhì)控5.1病歷追溯對疑問或有爭議的病歷，應能追溯到相關醫(yī)生和操作人；針對爭議病歷，可以進行特地的疑難病歷評審會議，以解決疑問。5.2病歷質(zhì)控醫(yī)院應定期進行病歷質(zhì)控，評估病歷的規(guī)范性、準確性和完整性；發(fā)現(xiàn)問題病歷，要及時整改并進行相應的教育和培訓；同時，引導醫(yī)務人員病歷書寫的科學化、規(guī)范化，提高病歷質(zhì)量。6.懲罰與嘉獎6.1違規(guī)行為懲罰對病歷填寫人員違反規(guī)定，涂改、虛假填寫病歷的，予以相應紀律處分；對嚴重違規(guī)行為，構成違法行為的，依法追責。6.2規(guī)范行為嘉獎對病歷填寫規(guī)范、內(nèi)容準確及時完善的醫(yī)務人員予以稱贊和嘉獎；鼓舞醫(yī)務人員參加病歷質(zhì)量提升活動，共同