《急性心梗病歷討論》課件

急性心梗病歷討論歡迎參加本次關(guān)于急性心肌梗死病歷討論的課程。我們將深入探討診斷、治療和管理的關(guān)鍵方面。課程大綱1定義與機制探討急性心肌梗死的定義和發(fā)病機制。2臨床表現(xiàn)與診斷分析臨床癥狀、診斷標準和檢查方法。3治療與管理討論急性期處理、藥物治療和介入治療。4預防與康復探討預防措施、康復管理和最新進展。急性心肌梗死的定義心肌壞死由于持續(xù)的急性缺血導致心肌細胞死亡。臨床證據(jù)需要有癥狀、心電圖改變、生物標志物升高等證據(jù)。動態(tài)過程強調(diào)心肌梗死是一個動態(tài)演變的病理過程。急性心肌梗死的發(fā)病機制斑塊破裂冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕。血栓形成血小板聚集和凝血級聯(lián)反應激活。血管閉塞冠狀動脈完全或部分閉塞。心肌缺血持續(xù)性缺血導致心肌細胞壞死。急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)胸痛典型表現(xiàn)為持續(xù)性、壓榨性胸痛，可放射至左臂或下頜。冷汗常伴有大量冷汗，皮膚濕冷。惡心嘔吐可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀。呼吸困難常見氣短、呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫。急性心肌梗死的診斷標準1臨床癥狀典型的缺血性胸痛持續(xù)20分鐘以上。2心電圖改變新發(fā)的ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯。3生物標志物心肌肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶顯著升高。4影像學證據(jù)新發(fā)的心肌運動異?；蛐募〈婊钚詥适?。心電圖診斷特點ST段抬高型兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV鏡像ST段壓低病理性Q波形成非ST段抬高型ST段壓低≥0.05mVT波倒置無病理性Q波心肌酶譜變化規(guī)律1肌鈣蛋白2-4小時開始升高，7-14天恢復正常。最敏感和特異。2肌酸激酶4-8小時開始升高，峰值在24小時，3-4天恢復正常。3乳酸脫氫酶24-48小時開始升高，峰值在3-6天，7-14天恢復正常。急性心肌梗死的分型11型：自發(fā)性冠狀動脈事件22型：供需失衡導致的缺血33型：心源性猝死44型：與PCI相關(guān)55型：與CABG相關(guān)STEMI和NSTEMI的區(qū)別ST段抬高型心肌梗死(STEMI)完全閉塞性血栓心電圖ST段抬高需要緊急再灌注治療非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)部分閉塞性血栓心電圖ST段壓低或T波改變需要早期保守或侵入性策略心肌梗死的并發(fā)癥心律失常室性心動過速、心室顫動、房顫等。心力衰竭急性左心衰竭、心源性休克。機械并發(fā)癥心室破裂、乳頭肌斷裂、心室間隔穿孔。血栓栓塞心室血栓形成、體循環(huán)栓塞。急性期處理原則1快速評估迅速確診，評估病情嚴重程度。2緩解癥狀給予嗎啡、硝酸酯類藥物緩解疼痛。3抗血小板治療立即給予阿司匹林、氯吡格雷等。4再灌注治療根據(jù)情況選擇溶栓或直接PCI。急性期藥物治療抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛?？鼓幬锲胀ǜ嗡?、低分子肝素。他汀類藥物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾。溶栓治療適應證發(fā)病12小時內(nèi)癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)的STEMI患者。無禁忌證無活動性出血、嚴重高血壓等禁忌證。無法及時PCI首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間預計超過120分鐘。高?；颊咔氨诖竺娣e心肌梗死或合并心源性休克。急診PCI的適應證1發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI首選治療方式，尤其是大面積心肌梗死。2溶栓治療失敗溶栓后90分鐘ST段回落不足50%。3心源性休克發(fā)病18小時內(nèi)的心源性休克患者。4持續(xù)性心肌缺血發(fā)病12-24小時仍有持續(xù)性缺血證據(jù)?？顾ㄖ委熢瓌t抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑持續(xù)12個月以上抗凝治療普通肝素或低分子肝素根據(jù)患者情況和治療策略選擇監(jiān)測凝血功能抗心律失常治療室性心動過速胺碘酮、利多卡因，必要時電復律。心室顫動立即電除顫，胸外按壓，腎上腺素。房顫β受體阻滯劑，必要時電復律。心動過緩阿托品，必要時臨時起搏。急性期護理要點持續(xù)監(jiān)護心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。氧療保持血氧飽和度>95%。疼痛管理評估疼痛，及時給予止痛藥物。飲食指導低鹽低脂飲食，控制進食量。冠狀動脈造影的適應證急性冠脈綜合征STEMI和高危NSTEMI患者。穩(wěn)定型心絞痛藥物治療效果不佳或高?；颊?。心肌缺血評估非侵入性檢查結(jié)果陽性或不確定。心臟術(shù)前評估如瓣膜手術(shù)前冠脈狀態(tài)評估。介入治療的時機選擇1緊急PCISTEMI發(fā)病12小時內(nèi)，首次醫(yī)療接觸至球囊擴張<90分鐘。2早期侵入性策略高危NSTEMI患者，24小時內(nèi)進行冠脈造影。3選擇性侵入性策略低危NSTEMI患者，24-72小時內(nèi)進行冠脈造影。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療血管通路選擇優(yōu)先選擇橈動脈通路。病變評估確定靶血管和病變特征。預擴張必要時進行球囊預擴張。支架植入選擇合適尺寸的藥物洗脫支架。后擴張確保支架充分貼壁。外科冠狀動脈旁路手術(shù)適應證左主干病變、三支血管病變、PCI失敗或并發(fā)癥。手術(shù)方式體外循環(huán)下或不停跳搭橋。橋血管選擇內(nèi)乳動脈、橈動脈、大隱靜脈。術(shù)后管理抗凝、抗血小板、疼痛控制、傷口護理?？祻推诠芾磉\動康復循序漸進的有氧運動訓練。飲食管理地中海飲食，控制總熱量和脂肪攝入。心理干預緩解焦慮抑郁，提高生活質(zhì)量。藥物治療長期服用抗血小板、他汀類等藥物。心肌梗死的預防1控制危險因素戒煙、控制血壓、血脂和血糖。2健康生活方式合理飲食、適度運動、減輕體重。3藥物預防高危人群使用阿司匹林、他汀類藥物。4定期體檢早期發(fā)現(xiàn)和干預冠心病。診斷標準的變遷發(fā)展11971年WHO標準強調(diào)臨床癥狀、心電圖和酶學變化。22000年ESC/ACC標準引入心肌肌鈣蛋白作為生物標志物。32007年通用定義提出心肌梗死的5種類型。42018年第四次通用定義進一步細化分類，強調(diào)影像學證據(jù)。急性心梗診治的新進展診斷技術(shù)高敏心肌肌鈣蛋白檢測心臟磁共振成像冠狀動脈CT血管造影治療策略完全血運重建策略抗血小板治療個體化干細胞治療存在的挑戰(zhàn)與思考早期識別與預警如何提高院前急性心梗的識別率？再灌注時間窗如何縮短首次醫(yī)療接觸至再灌注時間？遠程心電圖傳輸如何推廣遠程心電圖會診系統(tǒng)？個體化治療如何實現(xiàn)精準醫(yī)療，提高治療效果？疑難病例討論復雜病變PCI討論左主干分叉病變的介入治療策略。心源性休克分析EC