內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害培訓(xùn)課件

Wegener’s肉芽腫華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科崔梅概述Wegener肉芽腫的診斷首次在1936年被一個(gè)德國(guó)病理學(xué)家提出，本病是一種少見(jiàn)的可危及生命的主要累及中小血管的壞死性，肉芽腫性，系統(tǒng)性血管炎。本病的病因目前還不清楚，其發(fā)病機(jī)制主要是由于血管壁炎癥性改變引起的全身各器官的血流灌注不足，從而導(dǎo)致的組織器官損傷。本病主要累及上，下呼吸道及腎臟。少數(shù)情況下亦可累及眼，耳，皮膚，關(guān)節(jié)，心臟，及神經(jīng)系統(tǒng)。本病可在任何年齡發(fā)病，但以40—60歲為多見(jiàn)。男女發(fā)病比例基本相等。臨床表現(xiàn)

Wegener肉芽腫最見(jiàn)的首發(fā)癥狀為上呼吸道癥狀，可伴有發(fā)熱，乏力，疲勞感，體重下降，盜汗，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。隨著疾病的進(jìn)展，上呼吸道癥狀可逐漸加重并出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累的癥狀。（一）上呼吸道幾乎所有的Wegener肉芽腫病人都會(huì)出現(xiàn)上呼吸道癥狀，包括鼻竇炎，流血性或無(wú)色鼻涕及其他感冒癥狀，常規(guī)治療無(wú)效并進(jìn)行性加重流涕多由鼻炎或鼻竇炎所致。另外可出現(xiàn)鼻中隔塌陷，咽鼓管堵塞后的慢性耳聾，鼻旁竇疼痛，牙齦腫脹，扁桃腺炎等（二）肺盡管少數(shù)病人可以不出現(xiàn)肺部癥狀，但絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)肺部表現(xiàn)：包括，咳嗽，咳血，呼吸急促，胸部不適。胸片多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)的結(jié)節(jié)影或結(jié)節(jié)伴有空洞。（三）腎臟大約有3/4的病人伴有腎臟損傷，但絕大多數(shù)不出現(xiàn)臨床癥狀。而僅有實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。（六）皮膚患者可出現(xiàn)較小的紅色或紫色的斑丘疹或皰疹，可以伴或不伴有疼痛。（七）神經(jīng)系統(tǒng)約有1/3的患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多表現(xiàn)為周圍神經(jīng)或顱神經(jīng)癥狀。可分為三類：多數(shù)單神經(jīng)炎，遠(yuǎn)端對(duì)稱的單神經(jīng)炎，不能分類的周圍神經(jīng)損傷。少數(shù)患者可出現(xiàn)多顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。（八）其他可出現(xiàn)氣道狹窄（風(fēng)管征）表現(xiàn)為聲音嘶啞，呼吸困難，咳嗽等。

分類Generalizedtype:各系統(tǒng)廣泛受累Limitedtype:主要累計(jì)呼吸道，腎臟不受損傷。Verylimitedtype:只有眼部受損的表現(xiàn)診斷病史及臨床表現(xiàn)體格檢查對(duì)一般的治療方法及抗生素?zé)o效實(shí)驗(yàn)室檢查（1）貧血（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降），白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)上升，血沉增快。（2）腎臟損傷的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)（3）中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）增高ANCA（1）通過(guò)ELISA方法所測(cè)得的ANCA濃度，對(duì)Wegener肉芽腫診斷的特異性可達(dá)到99%.其敏感性因疾病的活動(dòng)度不同而異。在廣泛型的患者其敏感性可達(dá)96%，局限性的患者可達(dá)67%，而恢復(fù)期的患者只有32%（2）ANCA有兩種亞型：胞漿抗體（c-ANCA）和核周抗體（P-ANCA）。c-ANCA對(duì)Wegener肉芽腫的特異性更高。（3）少數(shù)Wegener肉芽腫病人的ANCA為陰性影像學(xué)檢查胸片或肺部CT可見(jiàn)雙側(cè)的多發(fā)的結(jié)節(jié)影活檢是目前唯一可以確診的手段，可在鼻腔，肺部，腎臟取組織病理檢查，顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)血管炎和肉芽腫性改變。

治療

（1）經(jīng)過(guò)正確的治療多數(shù)患者的預(yù)后較好。NIH進(jìn)行的臨床試驗(yàn)包括158例Wegener肉芽腫的患者，經(jīng)過(guò)激素和環(huán)磷酰胺治療后，90%得到緩解，80%得以存活。（2）目前推薦糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用。（3）大約有50%的患者在停藥后的二年內(nèi)復(fù)發(fā)，亦有少數(shù)病人在治療期內(nèi)復(fù)發(fā)。（4）注意用藥產(chǎn)生的副作用（一）強(qiáng)的松(1)劑量：1mg/kg/day（2）用藥3—4個(gè)月后，若癥狀有所改善改為隔日口服（3）逐漸減量，療程為6—12個(gè)月（4）副作用主要包括：肥胖，應(yīng)激性潰瘍，電解質(zhì)紊亂，類固醇肌病，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能不全等。（二）環(huán)磷酰胺(1）初始劑量取決于患者的體重和腎功能。用藥期間注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)

（2）常用劑量為2mg/kg/day,清晨頓服。治療療程為一年（3）一年后逐漸減量或改為其他免疫抑制劑如：氨甲蝶呤或硫唑嘌呤（4）副作用主要包括：骨髓移植作用，脫發(fā)，帶狀皰疹，出血性膀胱炎（三）氨甲蝶呤（1）與強(qiáng)的松聯(lián)合應(yīng)用于活動(dòng)的但無(wú)生命危險(xiǎn)的Wegener肉芽腫患者（2）劑量為20--30mg每周一次口服或肌肉或靜脈注射（3）用藥1—2年后逐漸減量至停藥（4）嚴(yán)重肝腎功能損傷者禁用（四）硫唑嘌呤（1）用于已經(jīng)使用CTX并得到緩解的病人（2）劑量：50mgtidpo(3)療程1—2年后逐漸減量。（4）副作用主要包括：骨髓抑制，胃腸道癥狀，肝功能損害和高熱。病例：患者，女，歲。主因：“全身性麻木無(wú)力伴咳嗽20個(gè)月”入院患者2001年11月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)顏面部麻木，手觸摸時(shí)有戴面罩感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按面神經(jīng)炎治療無(wú)效。半個(gè)月后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，但無(wú)咳痰，咳血，發(fā)熱等癥狀。胸片提示有間質(zhì)性肺炎。經(jīng)青霉素治療（劑量不祥）咳嗽癥狀暫時(shí)好轉(zhuǎn)。但面部麻木感逐漸加重，并伴有面部針刺樣疼痛。2002年4月中旬起，逐漸出現(xiàn)右側(cè)面部麻木，吞咽嗆咳，并伴有雙下肢麻木無(wú)力伴自發(fā)性疼痛，左上肢麻木，無(wú)力。與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頸椎片，頭顱MRI未見(jiàn)異常，診斷為“多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，肺部感染”。給于地塞米松20mg治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，出院后強(qiáng)的松維持治療7個(gè)月。癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2003年5月起出現(xiàn)右手麻木，無(wú)力?？人约巴萄蕟芸劝Y狀加重。伴低熱，盜汗，體溫波動(dòng)于37.5度左右。患者曾應(yīng)用多種抗生素，但癥狀仍進(jìn)行性加重。自發(fā)病以來(lái)，體重減輕約20多公斤。大小便正常。既往體健，患者否認(rèn)基礎(chǔ)疾病史查體：生命體征平穩(wěn)，有腋下可觸及腫大的淋巴結(jié)。雙肺呼吸音粗。心臟律齊，無(wú)雜音及額外心音。腹平軟，肝脾肋下未及。?？撇轶w：雙側(cè)眼瞼無(wú)下垂，瞳孔右側(cè)4.5mm，左側(cè)3.0mm，對(duì)光反射稍遲鈍。右眼視力稍差，眼球各方向活動(dòng)正常。頭面部各種感覺(jué)均消失，雙側(cè)角膜反射消失，左側(cè)鼻唇溝變淺。伸舌偏右，張口下頜偏右，頸軟，抬頭肌力2度，四肢肌力3度，肌張力降低，腱反射消失，雙側(cè)病理征陰性。四肢各種感覺(jué)均消失，以遠(yuǎn)端為重，軀干部感覺(jué)減退，感覺(jué)消失及感覺(jué)過(guò)敏并存。肢體末梢可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。共濟(jì)動(dòng)作因肢力差無(wú)法查。EEG:基本電活動(dòng)為9—10Hz的α節(jié)律，未見(jiàn)癇樣放電骨穿：未提示血液系統(tǒng)腫瘤EMG+NCV:周圍神經(jīng)損害，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)都受累，感覺(jué)神經(jīng)損害更明顯。頭顱MRI：未見(jiàn)明顯異常PET:雙肺野，右側(cè)肺門淋巴結(jié)，縱隔淋巴結(jié)FDG代謝異常增高，考慮惡性病變可能。輔助檢查：IFE（固定電泳）IgG,IgAIgM未見(jiàn)異常。未見(jiàn)M蛋白腦脊液：蛋白102，氯化物108，糖3.1細(xì)胞數(shù)10（外院結(jié)果)CEA<0.2CA153:30.3CA199:30.6CA125:16.4ESR:31BUN:2.4(2.