2024肝硬化的診斷、評(píng)估與防治對(duì)策

2024肝硬化的診斷、評(píng)估與防治對(duì)策

多種慢性肝病均可導(dǎo)致肝纖維化和假小葉形成，導(dǎo)致肝硬化，成為沉重的

疾病負(fù)擔(dān)。全球約有1.23億肝硬化患者,我國(guó)有700萬(wàn)肝硬化以及數(shù)億

肝硬化高危人群，包括約2.7億非酒精性脂肪性肝病、6500萬(wàn)慢性乙肝

病毒感染、6200萬(wàn)酒精性肝病和1000萬(wàn)慢性丙肝病毒感染患者。近年來(lái)，

肝硬化的自然史和臨床分期理念逐步在更新，其診斷及其評(píng)估手段、病因

治療、并發(fā)癥管理措施和疾病預(yù)防方面也在不斷取得進(jìn)展。

一、肝硬化診斷和評(píng)估

肝硬化的診斷和評(píng)估進(jìn)展主要表現(xiàn)在病因、肝纖維化精準(zhǔn)檢測(cè)和并發(fā)癥無(wú)

創(chuàng)評(píng)估等方面。此外，需鑒別惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移等情況下的假性肝硬化。肝

硬化的病因分布存在地區(qū)差異。隨著抗乙肝病毒治療的推進(jìn)和乙肝病毒母

嬰傳播阻斷措施的開(kāi)展，肝硬化患者中乙肝病毒的病因構(gòu)成比在逐漸下降,

而非酒精性脂肪性肝炎等其他原因?qū)е碌母斡不饾u增加。更重要的是，

非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)肝硬化比乙型肝炎肝硬化的預(yù)后可能更差。與乙

肝肝硬化并發(fā)腹水患者比，非酒精性^肪性肝炎相關(guān)肝硬化出現(xiàn)腹水的患

者稀釋性低鈉血癥、難治性腹水、肝臟相關(guān)死亡和肝移植累積發(fā)生率也更

高，提示肝硬化防治領(lǐng)域?qū)⒚媾R更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，早期診斷和干預(yù)非酒精

性脂肪性肝炎相關(guān)肝硬化非常必要。肝組織病理學(xué)檢查是評(píng)估肝纖維化的

金標(biāo)準(zhǔn)，治療前后重復(fù)檢查可準(zhǔn)確判斷肝硬化的發(fā)展趨勢(shì)，但其有創(chuàng)性和

花費(fèi)等限制了臨床應(yīng)用。我國(guó)學(xué)者根據(jù)肝組織纖維間隔特征變化提出了〃北

京標(biāo)準(zhǔn)〃：將治療后肝纖維化和肝硬化的動(dòng)態(tài)變化分為進(jìn)展為主型、不確定

型和逆轉(zhuǎn)為主型，僅依據(jù)治療后肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果即可判斷肝硬化發(fā)

展趨勢(shì)，避免兩次肝穿刺帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于肝組織病理學(xué)評(píng)分

相同的患者可具有不同的臨床特征，亟需對(duì)肝纖維化進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。我國(guó)

學(xué)者應(yīng)用單細(xì)胞RNA測(cè)序等技術(shù)建立了基于肝纖維化特異性基質(zhì)基因

的纖維化分類新方法，揭示了傳統(tǒng)組織學(xué)評(píng)估無(wú)法檢測(cè)到的隱藏信息，將

有助于深入了解肝纖維化的發(fā)病機(jī)制。通過(guò)非侵入性方法評(píng)估門脈高壓并

發(fā)癥，如脾硬度測(cè)量、血小板計(jì)數(shù)和影像學(xué)檢查等具有創(chuàng)傷小和可重復(fù)等

優(yōu)點(diǎn)的方法，其應(yīng)用越來(lái)越廣。脾硬度測(cè)量在篩查高危食管靜脈曲張、減

少胃鏡檢查方面具有重要的價(jià)值。我國(guó)多中心研究驗(yàn)證了BavenoVII共

識(shí)中提出的采用脾硬度測(cè)量值（＜40kPa）排除高危食管靜脈曲張的良好

價(jià)值。

二、肝硬化的治療和并發(fā)癥預(yù)防

既重視肝硬化的病因治療，也應(yīng)關(guān)注其他治療，如抗纖維化、應(yīng)用非選擇

性□受體阻滯劑（NSBBsX阿司匹林、他汀類藥物、監(jiān)測(cè)出凝血功能和補(bǔ)

充人血白蛋白等?？挂腋尾《局委熃o乙型肝炎肝硬化患者帶來(lái)的獲益包括

抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)肝小葉結(jié)構(gòu)恢復(fù),改善肝功能儲(chǔ)備,減少失代償，降

低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，逆轉(zhuǎn)肝硬化，促進(jìn)肝硬化再代償，降低病死率，減少肝

移植需求等。目前，尚缺乏上市相對(duì)較晚的艾米替諾福韋（TMF）在本領(lǐng)

域的大樣本長(zhǎng)療程治療數(shù)據(jù)。在抗乙肝病毒藥物可及性顯著提高和抗病毒

治療適應(yīng)證擴(kuò)大的背景下，將有更多的臨床研究結(jié)果涌現(xiàn)，以對(duì)臨床結(jié)局

進(jìn)行更好的分析。針對(duì)丙型肝炎肝硬化伴臨床顯著門脈高壓者，有效抗病

毒治療后長(zhǎng)期隨訪，少有失代償發(fā)生。非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)肝纖維化

和肝硬化患者者經(jīng)過(guò)治療可帶來(lái)肝臟和肝外獲益。肝纖維化的消退緩慢，

且抗病毒聯(lián)合抗纖維化治療1年后仍有一定比例患者存在肝纖維化，目前

認(rèn)為抗纖維化療程不能短于1年?？估w維化治療中成藥具有較好的應(yīng)用證

據(jù)，研究證實(shí)安絡(luò)化纖丸、鱉甲軟肝片和扶正化瘀膠囊等不僅可改善纖維

化本身，還可改善硬終點(diǎn)。慢性乙型肝炎（CHB）伴ISHAK纖維化＞3

分患者在抗病毒治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用鱉甲軟肝片可進(jìn)一步降低肝癌發(fā)生風(fēng)

險(xiǎn)和肝病相關(guān)死亡聯(lián)用組7年累積肝癌發(fā)生和肝病相關(guān)死亡率分別為4.7%

和0.2%，均顯著低于抗病毒單藥治療組（分別為9.3%和2.2%X此外，

多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的n期臨床試驗(yàn)研究顯示，恩替卡韋聯(lián)

合口服羥尼酮可以促進(jìn)慢性乙型肝炎患者肝纖維化改善。

BavenoVII肯定了卡維地洛相對(duì)于其他非選擇性□受體阻滯劑在改善門脈

高壓方面的優(yōu)勢(shì)：代償期乙型肝炎肝硬化合并中度食管靜脈曲張患者在核

昔（酸）類（NUCs）抗病毒治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用卡維地洛可進(jìn)一步改善門

脈高壓，延緩食管靜脈曲張的進(jìn)展。血壓、脈搏正常的肝硬化腹水患者，

特別是頑固性腹水伴急性腎損傷（AKI）患者，在一級(jí)或二級(jí)預(yù)防食管胃

靜脈曲張出血時(shí)需要謹(jǐn)慎使用非選擇性□受體阻滯劑。

臨床研究提示非傳統(tǒng)肝病藥物可使肝病患者獲益：慢性乙型肝炎患者應(yīng)用

阿司匹林與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)；他汀可降低非酒精性脂肪性肝病患者

發(fā)生肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)，降低轉(zhuǎn)氨酶異常率、肝臟硬度和失代償風(fēng)險(xiǎn)。重視出

凝血功能的動(dòng)態(tài)平衡被用于對(duì)門靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)。白蛋白具有重

要的生理功能，是肝硬化并發(fā)癥管理方面的重要藥物，不僅要關(guān)注其數(shù)量,

也要關(guān)注其質(zhì)量。入院時(shí)有效白蛋白水平比總白蛋白水平更能預(yù)測(cè)肝硬化

急性失代償患者的預(yù)后，有望成為預(yù)測(cè)肝硬化結(jié)局的新指標(biāo)。期待有效白

蛋白檢測(cè)方法的商業(yè)化和便利化，以實(shí)現(xiàn)其指導(dǎo)肝硬化患者治療和管理的