2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估244（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、（100/分鐘392（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI，檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1（空腹血糖值<7.0mmol/L（或藥物（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢21轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中確診為2型轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中確診為2型糖尿病的患者1.測量血糖、血壓2.評估是否存在危急情況3.評估上次就診到此次就診期間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項輔助檢查結(jié)果測量體重，計算BMI，檢查足背動脈搏動生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等服藥情況告訴所有患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診進(jìn)行針對性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。若存在危急情況處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有藥物不良反應(yīng)按期隨訪調(diào)整藥物，2周時隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況四、服務(wù)要求（一（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三（站2（四2（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、工作指標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的