腎病患者高鉀血癥的急性治療與長期管理

腎病患者高鉀血癥的急性治療與長期管理科室：主講人：前言高鉀血癥CKD患者常見的代謝并發(fā)癥之一CKD晚期主要死亡原因之一發(fā)生隱匿缺乏特異性治療手段臨床上對(duì)CKD患者引起的高鉀血癥普遍認(rèn)識(shí)不足因此早期識(shí)別診斷、及時(shí)處理高鉀血癥對(duì)于CKD病人的臨床管理至關(guān)重要。目錄CONTENTS腎臟病高鉀血癥相關(guān)知識(shí)急性高鉀血癥的處理原則01020304慢性高鉀血癥的長期管理護(hù)理01腎臟病高鉀血癥相關(guān)知識(shí)高鉀血癥定義定義在正常情況下，成年人血清鉀濃度為

3.5~5.5mmo/L。《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實(shí)踐專家共識(shí)》將高鉀血癥定義為血鉀>5.0mmol/L即可診斷為高鉀血癥，并排除假性高鉀血癥。高鉀血癥可分為急性高鉀血癥和慢性高鉀血癥，急性高鉀血癥是指血清鉀在短時(shí)間內(nèi)升高，超過5.0mmol/L；慢性高鉀血癥是指在1年內(nèi)高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）反復(fù)發(fā)作。慢性腎臟病并發(fā)癥-高鉀血癥高鉀血癥是慢性腎臟病（CKD）和心力衰竭患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著疾病進(jìn)展逐漸升高，且反復(fù)發(fā)作、發(fā)生間隔逐漸縮短。高鉀血癥反復(fù)發(fā)作，會(huì)增加CKD患者嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率及病死率CKD患者高鉀血癥流行病學(xué)流行病學(xué)一項(xiàng)中國高鉀血癥流行病學(xué)研究顯示，中國門診患者高鉀血癥患病率為3.86%，其中CKD患者高鉀血癥的患病率高達(dá)22.89%[1]。隨著CKD疾病進(jìn)展，高鉀血癥的患病率逐漸升高，且與使用RAAS抑制劑等藥物相關(guān)（如“普利類”或“沙坦類”降壓藥）。已有研究表明，CKD4和5期患者使用RAAS抑制劑后高鉀血癥的發(fā)生率分別高達(dá)51.00%和62.79%[2]。參考文獻(xiàn)[1].BianJM，ZuoL,etal.Epidemiologyandtreatmentpatternofhyperkalaemiaamong outpatientsinChina:adescriptivestudyusinganadministrativedatabaseinChina[J].NephrolDialTransplant,2020,35Suppl3:iii1127.[2].KashiharaN,KohsakaS,KandaE,etal.Hyperkalemiainreal-worldpatientsundercontinuousmedicalcareinJapan[J].KidneyIntRep,2019,4(9):1248-1260.高鉀血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)其嚴(yán)重性取決于血鉀升高的程度和速度、是否存在其他電解質(zhì)和代謝紊亂以及患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等[3]。[3].中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)專家組.中國慢性腎臟病患者血鉀管理實(shí)踐專家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志,2020,36(10):781-792.CKD患者發(fā)生高鉀血癥通常無明顯癥狀，或者伴隨一些非特異性的心血管和神經(jīng)肌肉癥狀主要表現(xiàn)為心律失常和心肌收縮受抑制早期常有四肢及口周感覺麻木、極度疲乏、肌肉酸痛等高鉀血癥的危害主要危害促使血清肌酐升高或增加終末期腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)；增加心血管相關(guān)死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)致RAAS抑制劑相關(guān)治療藥物減量甚至停用；嚴(yán)重時(shí)需要心電監(jiān)護(hù)并采取急救，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高鉀血癥的分級(jí)分級(jí)3級(jí)輕度5.0-5.5mmol/L中度5.5-6.0重度＞6.0mmol/L導(dǎo)致CKD患者高鉀血癥的因素CKD飲食指導(dǎo)中強(qiáng)調(diào)限制鈉鹽攝入，患者常食用富含鉀離子的低鈉鹽；攝入富含鉀離子的蔬菜、水果、食物添加劑和中成藥等；CKD患者輸注含鉀藥物、庫存血等也可能引發(fā)高鉀血癥。

攝入過多CKD患者由于腎功能損傷，已經(jīng)部分或全部喪失腎臟對(duì)鉀離子的生理調(diào)節(jié)功能，不能充分排出攝入的鉀。

排泄減少CKD常并發(fā)代謝性酸中毒、糖尿病患者存在胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏、高血糖引起的高滲狀態(tài)等，均可導(dǎo)致高鉀血癥。

分布失衡導(dǎo)致CKD患者高鉀血癥的因素藥物影響腎功能損害患者容易出現(xiàn)藥物誘發(fā)的高鉀血癥。藥物類別具體藥物鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、非奈利酮RAAS抑制劑卡托普利、依那普利、厄貝沙坦、纈沙坦等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑環(huán)孢素A、他克莫司非甾體類抗炎藥雙氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬、塞來昔布等補(bǔ)鉀劑氯化鉀緩釋片、枸櫞酸鉀顆粒、門冬氨酸鉀鎂片等含鉀抗生素青霉素鉀、頭孢噻吩、甲氧芐啶含鉀中草藥大青葉、金錢草、紅花等中藥常見可引起血鉀升高的藥物02急性高鉀血癥的處理原則高鉀血癥的處理原則急性高鉀血癥的處理處理原則在于迅速將血鉀降至安全水平，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。首先要穩(wěn)定心肌，緩解鉀離子對(duì)心肌的毒性，同時(shí)促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，降低血鉀水平；促進(jìn)鉀離子排出體外，降低體內(nèi)總鉀含量。高鉀血癥的處理原則急性高鉀血癥的處理03慢性高鉀血癥的長期管理慢性高鉀血癥的長期管理①去除誘因需要明確患者有無正在使用可引起高鉀血癥的藥物，比如螺內(nèi)酯、ACEI/ARB類降壓藥、非甾體性消炎藥（NSAIDs）等

?！堵阅I臟病高鉀血癥的長期管理》建議對(duì)于使用RAAS抑制劑而出現(xiàn)高鉀血癥的患者，應(yīng)使用其他方法積極控制高鉀血癥，盡量避免RAAS抑制劑的停用或減量使用。處理原則在于長期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。RAAS抑制劑：卡托普利、依那普利、厄貝沙坦、纈沙坦等慢性高鉀血癥的長期管理②

飲食管理減少含鉀食物的攝入，可通過水果去皮，蔬菜、肉類浸泡、焯水、水煮的烹飪方式減少鉀的攝入。

不要使用低鈉鹽，低鈉鹽中鈉含量雖然顯著下降，但為了保持口感，會(huì)添加鉀含量，患者使用后易出現(xiàn)高鉀血癥。處理原則在于長期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。慢性高鉀血癥的長期管理②

飲食管理?少吃：高鉀食物，如香蕉、橙子、土豆和西紅柿等，這些食物富含鉀，過量攝入會(huì)增加血液中的鉀含量。同時(shí)，減少加工食品和快餐的攝入，因?yàn)檫@些食品中可能含有隱藏的鉀鹽添加劑。?多吃：低鉀食物，如蘋果、梨、瓜類和綠葉蔬菜等，這些食物鉀含量較低，有助于維持血鉀水平的穩(wěn)定。此外，增加膳食纖維的攝入，有助于促進(jìn)腸道健康，間接幫助調(diào)節(jié)鉀的排泄。處理原則在于長期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。慢性高鉀血癥的長期管理③藥物干預(yù)處理原則在于長期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）建議透析治療利尿劑降鉀樹脂新型鉀離子結(jié)合劑

藥物干預(yù)聚苯乙烯磺酸鈉聚苯乙烯磺酸鈣環(huán)硅酸鋯鈉帕替羅默托拉塞米氫氯噻嗪呋塞米慢性高鉀血癥的長期管理④定期監(jiān)測(cè)CKD患者在初診及每次復(fù)查時(shí)均應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀；高危人群在出現(xiàn)首次血鉀異常之后應(yīng)至少每月1次監(jiān)測(cè)血鉀，直到誘發(fā)因素評(píng)估明確并已糾正。CKD患者在開始RAASi給藥或增加劑量之前及之后1~2周內(nèi)，應(yīng)復(fù)查血鉀，預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生，透析（PD&HD）患者常規(guī)每1~3個(gè)月復(fù)查血鉀，尤其是開始透析時(shí)間不長的患者，如有低鉀或高鉀風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生過一次低鉀血癥或高鉀血癥，建議至少每月1次監(jiān)測(cè)血鉀，直到誘發(fā)因素評(píng)估明確并已糾正。處理原則在于長期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)123密切監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。觀察患者的呼吸狀況，注意有無呼吸困難等表現(xiàn)。定期檢查患者的神志狀況，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)關(guān)注123定期監(jiān)測(cè)患者的血鉀水平，了解病情變化。關(guān)注患者的腎功能指標(biāo)，如尿素氮、肌酐等，評(píng)估腎臟排泄鉀的能力。

檢查患者的電解質(zhì)平衡情況，特別是鈉、鈣等離