放射性核素治療培訓(xùn)課件

放射性核素治療的原理

PrincipleofRadionuclideTherapy內(nèi)照射可引起水分子的電離和激發(fā)，形成多種活潑的自由基，自由基的細(xì)胞毒性導(dǎo)致被照射部位的神經(jīng)體液失調(diào)、生物膜和血管壁通透性改變等，是內(nèi)照射發(fā)揮治療作用的機(jī)制之一。輻射引起的生物學(xué)效應(yīng)是物理、化學(xué)和生物學(xué)綜合反應(yīng)的復(fù)雜過(guò)程，其作用機(jī)制還未完全闡明。1/19/20251放射性核素治療的特點(diǎn)靶向性持續(xù)內(nèi)照射低劑量率高吸收劑量1/19/20252

合成代謝：131I治療甲亢受體與配體結(jié)合抗原與抗體結(jié)合寡核苷酸鏈互補(bǔ)結(jié)合介入內(nèi)照射：放射性膠體治療癌性胸腹水，放射性微球治療原發(fā)性肝癌放射性藥物濃聚的機(jī)制1/19/20253★血流灌注★毛細(xì)血管通透性★毛細(xì)血管與病變細(xì)胞的距離★組織間液靜水壓等因素的改變影響放射性藥物濃聚的組織因素1/19/20254到達(dá)病灶的放射性藥物減少乏氧細(xì)胞對(duì)射線的敏感下降病變細(xì)胞對(duì)代謝底物需求下降血流降低影響內(nèi)照射療效1/19/20255發(fā)射β射線核素131I、32P、89Sr、90Y發(fā)射α射線的核素211At（砹）、212Bi（鉍）、223Ra（鐳）和225Ac（錒）通過(guò)電子俘獲或內(nèi)轉(zhuǎn)換發(fā)射俄歇電子或內(nèi)轉(zhuǎn)換電子，如125I衰變位置在DNA附近的療效比在細(xì)胞膜上高300倍治療用放射性核素1/19/20256我科常用的放射性治療方法131I治療Graves甲亢131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的核素治療β射線敷貼治療血液疾病的32P治療放射性核素介入治療其他治療1/19/20257131I治療Graves甲亢1/19/20258不同治療方法的比較：內(nèi)科：療效一定、很少引起永久性甲低療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制手術(shù)：療效確切，起效快，復(fù)發(fā)率低永久性甲低，并發(fā)癥，手術(shù)瘢痕131I：療效確切、簡(jiǎn)便安全、復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少、費(fèi)用低。永久性甲低1/19/20259

★

131I口服后幾乎全部吸收入血,迅速被甲狀腺濾泡細(xì)胞濃聚、氧化和有機(jī)化

★131I衰變產(chǎn)生的β粒子通過(guò)電離作用破壞甲狀腺細(xì)胞。β粒子平均射程1～2mm,一般不會(huì)對(duì)其周?chē)M織造成輻射損傷★2～3個(gè)月可使甲狀腺濾泡細(xì)胞發(fā)生壞死和血管閉塞，增生的甲狀腺組織如同做了一次“不流血的手術(shù)”，90%左右的病人在3～6個(gè)月內(nèi)甲亢治愈131I治療甲亢的原理1/19/202510由于“交叉火力”效應(yīng)，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體邊緣部位給予適當(dāng)劑量的131I，放射性“切除”部分甲狀腺組織而又保留一定量的甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的合成分泌，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，從而達(dá)到治療目的1/19/202511適應(yīng)證:Graves甲亢患者禁忌證:妊娠或哺乳患者

1/19/202512治療前準(zhǔn)備★禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物★測(cè)定甲狀腺131I攝取率測(cè)定甲狀腺激素和TSH水平★甲狀腺顯像結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量治療方法1/19/202513131I治療劑量的確定固定劑量法：簡(jiǎn)單易行、療效高，早發(fā)甲低率高推薦劑量：GD:185～555MBq(5～15mCi)

1/19/202514計(jì)算劑量法：131I治療量（MBq或μCi）=計(jì)劃量（MBq或μCi/g）×甲狀腺重量（g）甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%）計(jì)劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:70～120μCi(2.59～4.44MBq)之間X100%1/19/202515

決定劑量時(shí)應(yīng)注意的因素

甲狀腺大小、質(zhì)地

131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期

年齡病程是否使用抗甲狀腺藥物治療個(gè)體敏感性1/19/202516

131I應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時(shí)方可進(jìn)食，以免影響吸收

給藥方法1/19/202517

131I治療后的注意事項(xiàng)注意休息，避免劇烈活動(dòng)和精神刺激，預(yù)防感染病情嚴(yán)重者，服131I2～3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療勿揉壓甲狀腺服治療量131I后，6月內(nèi)避孕1/19/202518

輔助用藥和綜合治療

★抗甲狀腺藥物的應(yīng)用

★β腎上腺素能受體阻斷劑應(yīng)用

★甲亢伴突眼病人：

●糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

●一旦甲狀腺激素水平降至

正常即給予甲狀腺激素1/19/202519療效評(píng)價(jià)和隨訪顯效時(shí)間開(kāi)始顯效時(shí)間：2～3周明顯顯效時(shí)間：2～3月部分病人治療作用持續(xù)半年1/19/202520好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失，甲狀腺激素水平降低但未降至正常無(wú)效：癥狀體征均無(wú)改善或反而加重，甲狀腺激素水平無(wú)明顯降低痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征，甲狀腺激素水平降低，TSH升高療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)1/19/202521

總體療效評(píng)價(jià)

一次治愈率：52.6%～77%

有效率：95%以上

無(wú)效率：2%～4%

復(fù)發(fā)率：1%～4%1/19/202522

患者胡某，女性，25歲，病史6年癥狀：典型高代謝綜合征體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計(jì)約280克），輕度眼突，心率118次/分，手震顫（+），Wt46kg實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4增高，TSH降低既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥病例分析131I治療前1/19/202523131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震顫（-），Wt53kg實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常131I-TreatmentofGraves’disease1/19/202524患者胡某，女，51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進(jìn)性長(zhǎng)大，約320g。T3

T4

TSH

131I治療131I-TreatmentofGraves’disease1/19/202525隨訪時(shí)間：治療后2～3月開(kāi)始隨訪如有突眼者則1月復(fù)查指標(biāo)：癥狀體征改善情況檢測(cè)血清甲狀腺激素水平TSH水平等1/19/202526

再次治療指征：★第一次131I治療后，如無(wú)明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，或痊愈又復(fù)發(fā)者★一般間隔3～6個(gè)月★再次治療劑量：

無(wú)明顯療效或加重者可增加劑量有療效未愈者減少劑量重復(fù)治療1/19/202527

★甲狀腺激素釋放入血★機(jī)體對(duì)兒茶酚胺敏感性增高★對(duì)甲狀腺激素的耐受力低下★應(yīng)急狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力增強(qiáng)，如精神刺激、感染、過(guò)度勞累、可誘發(fā)甲亢危象甲亢危象（thyroidstorm)發(fā)生原因1/19/202528★抑制甲狀腺激素的合成和分泌★迅速降低循環(huán)和周?chē)M織中甲狀腺激素水平★減少周?chē)M織中兒茶酚胺的數(shù)量和阻斷其作用★抑制組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)和補(bǔ)償腎上腺皮質(zhì)功能的不足★保護(hù)各器官系統(tǒng)，防止其衰竭積極消除誘因甲亢危象的治療原則1/19/202529原因：對(duì)甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與劑量成正相關(guān)，個(gè)體敏感性處理：及時(shí)給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低1/19/202530

晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低★與甲狀腺接受131I劑量的大小無(wú)關(guān)始終以每年2%～3%的比例遞增★非131I治療所特有★與自身免疫功能有關(guān)★處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)替代治療1/19/202531★早發(fā)甲減與131I的治療劑量有關(guān)★晚發(fā)甲減與自身免疫功能紊亂及病程轉(zhuǎn)歸有關(guān)★國(guó)外部分學(xué)者認(rèn)為甲減是131I治療甲亢的目的不是治療的并發(fā)癥

1/19/202532131I治療分化型甲狀腺癌

131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma131I1/19/202533病理分類(lèi)起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞甲狀腺乳頭狀腺癌甲狀腺濾泡癌甲狀腺未分化癌起源于濾泡旁細(xì)胞甲狀腺髓樣癌

1/19/202534DTC治療:131I去除術(shù)后殘留甲狀腺組織意義:降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性TSH升高,有利于DTC的診治利于Tg診斷復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移和評(píng)價(jià)療效治療劑量131I顯像,可發(fā)現(xiàn)更多病灶1/19/202535適應(yīng)證

DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織顯影

1/19/202536禁忌證妊娠和哺乳期婦女術(shù)后傷口未愈合WBC<3.0X109/L肝、腎功嚴(yán)重障礙1/19/202537SJGoldsmith131I去除組35年復(fù)發(fā)率8%，未去除組復(fù)發(fā)率40%1/19/202538SJGoldsmith131I去除組35年死亡率為0，未去除組高達(dá)8%1/19/202539ATA推薦使用放射碘去除治療推薦B級(jí)TNM分期Ⅲ和Ⅳ期分化甲狀腺癌患者所有年齡小于45歲Ⅱ期患者大多數(shù)年齡大于45歲Ⅱ期患者選擇性Ⅰ期患者，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤(rùn)激進(jìn)型病理類(lèi)型患者1/19/202540患者的準(zhǔn)備停服甲狀腺素4～6周忌碘4周常規(guī)體檢和相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查1/19/202541131I劑量的確定常規(guī)給予3.7GBq已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，5.55～7.40GBq殘留甲狀腺組織較多可減少劑量1/19/202542輔助措施減輕局部反應(yīng)強(qiáng)的松10mgTid多飲水，常排空小便,每天至少排大便一次含化VitC,或咀嚼口香糖1/19/202543全身顯像可能發(fā)現(xiàn)未被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶服去除劑量131I后5～7天行全身顯像對(duì)制定隨訪和治療方案有重要價(jià)值1/19/202544甲狀腺激素的應(yīng)用替代作用,抑制作用每4～6W隨訪調(diào)整劑量,達(dá)到目標(biāo)后3～4次/年，終身隨訪TSH水平控制在正常低限或0.1～0.4mIU/L，補(bǔ)鈣1/19/202545療效評(píng)價(jià)完全去除的標(biāo)準(zhǔn)診斷劑量131I顯像無(wú)殘留甲狀腺組織顯影

1/19/202546隨訪3～6月后復(fù)查第一次復(fù)查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，一年后復(fù)查以后可根據(jù)情況延長(zhǎng)復(fù)查的時(shí)間1/19/202547重復(fù)治療甲狀腺去除不完全殘留甲狀腺顯影發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶1/19/202548131I劑量的確定原則復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.7～5.55GBq肺轉(zhuǎn)移5.55～6.48GBq彌漫性肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)減少劑量，給藥48小時(shí)后體內(nèi)滯留<2.96GBq骨轉(zhuǎn)移7.4GBq1/19/202549療效評(píng)價(jià)和預(yù)后131I治療后3～6月復(fù)查病灶數(shù)目減少或攝131I降低、消失為有效病灶攝131I增強(qiáng)，病灶長(zhǎng)大或增多，為無(wú)效或惡化Tg和TgAb降低或消失，有效Tg和TgAb增高，惡化1/19/202550治療方案對(duì)預(yù)后的影響單純手術(shù)，復(fù)發(fā)率32%手術(shù)+甲狀腺激素復(fù)發(fā)率11%手術(shù)+131I+甲狀腺激素復(fù)發(fā)率2.7%單純手術(shù)死亡率是手術(shù)+131I的3.8～5.2倍1/19/202551重復(fù)治療指征前一次治療3～6月后131I顯像發(fā)現(xiàn)異常濃聚確定劑量的原則與首次治療相同重復(fù)治療次數(shù)和累積劑量無(wú)限制1/19/202552131I治療肺轉(zhuǎn)移差X線胸片未發(fā)現(xiàn)，131I顯像有肺部彌散攝取的患者易獲CRX線胸片能發(fā)現(xiàn)，131I顯像有肺部彌散攝取的患者很難獲CR肺部轉(zhuǎn)移灶大于1cm，療效差1/19/202553不主張?jiān)俅沃委煹睦碛桑翰≡畈粷饩?31I或濃聚很低難以達(dá)到治療效果使患者接受不必要的輻射劑量應(yīng)采用其他治療措施診斷劑量131I顯像陰性Tg升高或其他檢查轉(zhuǎn)移1/19/202554主張?jiān)俅?31I治療的理由：部分DTC病灶診斷劑量131I無(wú)濃聚治療劑量有明顯濃聚可能微小病灶廣泛存在

Tg升高提示DTC細(xì)胞分化較好治療后Tg降低是治療有效指標(biāo)診斷劑量131I顯像陰性Tg升高或其他檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移1/19/202555老年患者因DTC細(xì)胞生物學(xué)性能改變可能性大年輕患者由于病灶小的可能性大所以這種情況的年輕患者治療獲得較好療效的可能性大131I顯像陰性

Tg升高或其他檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移1/19/202556副反應(yīng)和并發(fā)癥頸前區(qū)局部反應(yīng)，主要發(fā)生于去除患者口服強(qiáng)的松，嚴(yán)重者靜滴地塞米松全身反應(yīng)，對(duì)癥處理放射性肺炎或肺纖維化，控制131I劑量WBC和血小板一過(guò)性降低部分患者發(fā)生唾液腺功能障礙白血病和腫瘤發(fā)病率無(wú)升高1/19/202557thyroidstaticimaging1/19/202558131Iwholebodyimaging

1/19/202559Bonemetastasis

1/19/202560第二次第五次女，19歲，雙側(cè)甲狀腺癌伴雙肺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移131I治療：2005.8—2008.1Tg:152ng/ml----2.9ng/ml1/19/202561男20歲Tg〉1000ng/ml---4.6ng/ml1/19/202562轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的核素治療

用于治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射性藥物與骨組織具有較高的親和性，骨組織代謝活躍的部位可攝取更多的放射性藥物。骨轉(zhuǎn)移腫瘤病灶部位因骨組織受破壞，成骨修復(fù)過(guò)程非?；钴S，故能濃聚大量放射性藥物。1/19/20256364骨親和性高骨破壞成骨活躍β射線內(nèi)照射放射性藥物濃聚于骨轉(zhuǎn)移病灶抑制、破壞、縮小或清除腫瘤病灶1/19/20256465病灶縮小，減輕骨膜的張力和骨髓腔的壓力，減輕對(duì)周?chē)窠?jīng)的機(jī)械性壓迫。病灶縮小后，受腫瘤侵蝕的骨骼重新鈣化。2電離輻射作用影響神經(jīng)末梢去極化過(guò)程，干擾疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。3電離輻射作用抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質(zhì)的分泌。4放射性藥物緩解骨痛的機(jī)制11/19/20256566第三節(jié)放射性藥物治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤的常用放射性核素核素半衰期（d）β射線最大能量(MeV)組織中最大射程(mm)γ射線能量(KeV)γ發(fā)射豐度(%)89Sr50.51.496.70032p14.31.718.000153Sm1.930.813.410328.3188Re0.72.123.015515186Re3.81.074.71379.12117mSn13.90.13*0.15*0.220.291598790Y2.72.2711.0----*內(nèi)轉(zhuǎn)換電子1/19/202566一、給藥方法671/19/20256768治療前應(yīng)有完整的病歷，詳細(xì)記錄各種檢查資料（包括身高、體重）。進(jìn)行全身骨顯像，影像學(xué)檢查，血常規(guī)，電解質(zhì)，酶學(xué)病理學(xué)診斷，肝、腎功能及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的檢查等。詳細(xì)交代相關(guān)問(wèn)題，注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書(shū)。如進(jìn)行過(guò)放療、化療者，應(yīng)間隔2~4周后再行放射性藥物治療。有條件時(shí)測(cè)定患者對(duì)放射性藥物的骨攝取率。二、治療前準(zhǔn)備1/19/20256869

89SrCl2臨床觀察：?jiǎn)渭冊(cè)黾觿┝?，療效提高并不明顯，同時(shí)毒副作用有所增加。三、給藥劑量（一）氯化89鍶應(yīng)制定個(gè)體化治療方案，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，病情輕重，各種輔助檢查情況，尤其是骨顯像病灶多少、放射性濃聚程度等計(jì)算用藥劑量。148MBq（4mCi）是最常用的劑量，病灶少而小的患者可給予111MBq（3mCi），通常4~6個(gè)月一次，為一個(gè)療程，根據(jù)情況可連續(xù)用藥幾個(gè)療程。1/19/20256970骨痛減輕但未消失，或骨痛緩解后又復(fù)發(fā)。ⅠⅢⅣⅡ骨痛緩解，進(jìn)一步重復(fù)治療以控制或消除病灶。第一次治療效果顯著而未達(dá)到紅骨髓最大吸收劑量。達(dá)到紅骨髓最大吸收劑量，但外周血象變化不明顯，仍有骨痛。﹡白細(xì)胞≥3.5╳109/L，血小板≥80╳109/L﹡（一）重復(fù)治療指征1/19/202570重復(fù)給藥的時(shí)間也可根據(jù)不同放射性藥物的有效半衰期和病人各方面的狀況而定89Sr71（二）重復(fù)治療的間隔153Sm188Re4周4~6個(gè)月1~4周1/19/202571（一）適應(yīng)證721/19/202572（二）禁忌證731/19/20257374放射性核素和親骨化合物結(jié)合在一起，親骨的化合物可抑制破骨細(xì)胞的活性和腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)因子的分泌，放射性核素“靶向性”定位于腫瘤組織。β射線對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行持續(xù)性照射，直接殺傷癌細(xì)胞，有效的控制病灶，緩解骨痛，β射線在組織內(nèi)射程短，有效避免了對(duì)周?chē)＝M織的損傷。放射性藥物治療的優(yōu)勢(shì)ⅡⅠ1/19/20257475放射性藥物治療的不足

骨轉(zhuǎn)移瘤病人的治療是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，除原發(fā)灶外，還有其他臟器和淋巴等轉(zhuǎn)移灶需要治療，而放射性藥物只局限于骨轉(zhuǎn)移的治療，其他病灶還需另采取措施，所以應(yīng)提倡多學(xué)科綜合治療，集各家之所長(zhǎng)，以達(dá)到最佳治療效果。1/19/20257576治療病例患者張××，2007年5月14日行前列腺癌手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月周身疼痛，以腰部、骨盆為著，活動(dòng)受限，PSA檢測(cè)明顯升高，全身骨顯像示：多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤。2007年9月6日1/19/20257677同一患者，89SrCl2治療半年后，全身骨顯像示：骨轉(zhuǎn)移病灶明顯減少?；颊咛弁礈p輕，行動(dòng)受限完全緩解。治療病例2008年5月5日1/19/20257778同一患者，中斷89SrCl2治療5個(gè)月，全身骨顯像示：骨轉(zhuǎn)移灶增加?；颊咛弁醇又?，近2個(gè)月不能行走。治療病例2008年10月6日1/19/20257879患者陳×，2003年行左肺癌手術(shù)。2005年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸、腰部疼痛，逐漸加重，需服止痛藥，全身骨顯像示：多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤。治療病例2006年1月16日1/19/20257980同一患者于外院放化療后癥狀緩解，半年后疼痛復(fù)發(fā)，全身骨顯像示：多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤。接受153Sm治療。治療病例2006年7月26日1/19/20258081同一病人153Sm治療半年后復(fù)查，疼痛癥狀緩解，停服止痛藥，全身骨顯像示：骨轉(zhuǎn)移瘤病灶減少。治療病例2007年1月23日（153Sm顯像）1/19/20258182患者米×，2005年7月行左乳癌手術(shù)。2006年3月因右胸壁腫物行全身骨顯像：右側(cè)第7前肋點(diǎn)狀骨代謝異常活躍，行89Sr治療。治療病例2006年3月3日1/19/20258283同一患者行89SrCl2治療1年后，腫塊消失，全身骨顯像示：右側(cè)第7前肋病灶明顯縮小。治療病例2007年6月13日1/19/20258384